Analys av inträffade vårdskador och tillbud

För att kunna bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete krävs bl. a. att avvikelser (oönskade händelser) rapporteras in i och handläggs i ett avvikelsehanteringssystem. Systemet ska bland annat säkerställa att händelserna utreds och att åtgärder vidtas som leder till att patientsäkerheten stärks. MedControl är det system för avvikelsehantering som används av utförarna av hälso- och sjukvård inom vårdgivaren Västra Götalandsregionen.

Här kan du läsa mer om skada på patient

Avvikelser kan upptäckas genom personalens iakttagelser, synpunkter från patienter och närstående eller vid journalgranskning. Hittills har personalrapporter varit dominerande i MedControl. Genom att systematiskt använda MedControl ges möjligheter till återkommande sammanställningar och analyser som kan återföras i verksamheten och utgöra bas för förbättringsarbete.

Sammanställningarna kan också användas för erfarenhetsutbyte mellan verksamheter med strävan mot ett gemensamt lärande. MedControl är också ett centralt redskap i egenkontrollen, jämte de andra system som finns för att följa kvalitet, te x kvalitetsregister. MedControl och kvalitetsregister utgör stommen i sådan verksamhetsutveckling som bygger på safety 2 (”hur vi kan lyckas oftare och misslyckas mer sällan”).

Inrapporteringen i MedControl är god, men kan ökas. För 2014 ses en minskning av antalet avvikelserapporter jämfört med 2013, vilket är förvånande mot bakgrund av att medvetenheten torde ha ökat hos personalen om förekomsten av avvikelser, det ökade antalet klagomål som inkommit och att systematisk journalgranskning identifierat många vårdskador. Åtgärder behöver därför vidtas för att öka benägenheten att registrera avvikelser i MedControl.

Vid avdelning patientsäkerhet har sedan början av 2012 resultatet av samtliga utredningar som gjorts med anledning av anmälningar till IVO/Socialstyrelsen (Lex Maria och klagomål) som rör vårdgivaren Västra Götalandsregionen systematiskt införts i en databas (”Beslutsdatabasen”). Databasen ger möjligheter till systematisk sammanställning och analys av allvarliga avvikelser vilket ger kunskaper om hur och varför avvikelser uppstår inom olika verksamhetstyper och vårdprocesser.

Genom att sprida denna kunskap kan medvetenheten om riskerna i vården stärkas. Kunskapen kan också utgöra underlag för strategiska beslut om förändringar på alla nivåer. Databasen kan användas som underlag för riskanalyser och för att identifiera händelser som upprepas och som därför behöver särskilt fokus.


Ansvarsfördelning

Koncernstaben ska 

  • på regionövergripande nivå stödja och följa upp användningen av MedControl för att hantera avvikelser och uppföljning av åtgärder
  • på regionövergripande nivå sammanställa och analysera allvarliga avvikelser som registrerats i MedControl och/eller beslutsdatabasen
  • göra kunskapssammanställningar på basen av analyserade avvikelser och sprida dessa via olika kanaler till hälso- och sjukvårdspersonalen och till beslutsfattare
  • medverka till att regionala riktlinjer utarbetas på basen av allvarliga avvikelser så att patientsäkerheten stärks
  • samverka med IVO, Patientnämnden och andra aktörer på regional och nationell nivå i frågor som rör hantering av avvikelser i Västra Götalandsregionen
  • delta i och bevaka arbete på nationell nivå som påverkar handläggningen av avvikelser och deras kunskapsinnehåll
  • delta i utvecklingen av användbarheten och användningen av MedControl
  • ha fortlöpande kännedom om alla allvarliga händelser som inträffar inom vårdgivarområdet och som leder till Lex Maria-anmälan
  • ha fortlöpande kännedom om de klagomål på vården som framförs till IVO och Patientnämnden.

Förvaltningarna ska 

  • säkra att MedControl används för rapportering och hantering av oönskade händelser som medförde eller kunde medföra vårdskada
  • säkra att alla avvikelser oavsett hur de upptäcks (personalrapporter, klagomål, journalgranskning) rapporteras in i MedControl
  • säkra att beslutade åtgärder efter händelseutredningen införs och följs upp i MedControl
  • säkra att verksamheterna gör systematiska sammanställningar och analyser av rapporterade avvikelser, samt att dessa ligger till grund för motsvarande sammanställningar på förvaltningsnivå
  • säkra att handläggningen av rapporterade avvikelser och sammanställningar återförs på alla nivåer i förvaltningen och utgör underlag för verksamhetsförbättring
  • använda innehållet i avvikelsehanteringssystemet och beslutsdatabasen som en del i underlaget i utredningen av allvarliga avvikelser
  • säkra att koncernstaben får fortlöpande kännedom om händelser som leder till Lex Maria-anmälan, samt resultatet av internutredningen.

Mål

  • Årlig ökning av antalet inrapporterade avvikelser i MedControl på förvaltningsnivå
  • Öka antalet Lex Maria-anmälningar som görs på basen av klagomål respektive händelser som upptäcks vid strukturerad journalgranskning
  • Öka antalet sammanställningar och analyser ur MedControl som görs på verksamhetsnivå och som leder till verksamhetsförändringar
  • På basen av sammanställningar och analyser av avvikelser årligen starta minst ett regionövergripande förändringsprojekt

Thomas Brezicka

Regionläkare
Telefonnummer
E-post
Senast uppdaterad: 2017-10-18 12:26