Avvikelser och patientsäkerhetsarbetet

Avvikelser som hänför sig till patientsäkerhet är sådana händelser som hade kunnat medföra eller som lett till en vårdskada. Avvikelser som identifieras av hälso-och sjukvårdspersonalen rapporteras in i ett IT-stöd för avvikelsehantering, MedControl Pro. Avvikelser kan också komma till vårdgivarens kännedom genom klagomål, från främst patienter och närstående, och kan framföras direkt till vårdgivaren. Klagomål kan också framföras via anmälan till tillsynsmyndigheten (Inspektionen för vård och omsorg) eller kontakt med Patientnämnden.  Sådana avvikelser som framkommer i klagomål skall även de rapporteras i avvikelsehanteringssystemet.

Avvikelserapporter utgör en viktig och central källa till kunskap om patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården. Internutredningar med händelseanalyser som initieras på basen av allvarliga eller återkommande avvikelser kan identifiera viktiga bakomliggande bidragande orsaker och fastställa åtgärder som syftar till att liknande händelser inte skall upprepas. Upprepade avvikelser eller brister föranleder att riskanalyser av berörda sjukvårdsprocesser görs för att identifiera riskområden där åtgärder kan behöva vidtas och som därmed stärker patientsäkerheten.

Allvarliga avvikelser ska anmälas till tillsynsmyndigheten, enligt lex Maria. Syftet med en sådan anmälan är att sprida kunskapen om riskerna inom hälso- och sjukvården, så att vårdgivare kan bedriva ett förebyggande patientsäkerhetsarbete.

Avdelning patientsäkerhet på Koncernkontoret gör regionövergripande sammanställningar och analyser av lex Maria-anmälningar och av innehållet i tillsynsmyndighetens beslut (efter anmälan enligt lex Maria och vid klagomål från enskilda). Syftet är att identifiera sådana riskområden och brister som kan finnas vid flera av Västra Götalandsregionens vårdenheter, och där ett regionövergripande och fokuserat patientsäkerhetsarbete bör göras.

Avdelning patientsäkerhet arbetar också med att använda det regiongemensamma avvikelsehanteringssystemet för att identifiera övergripande risk- och orsaksområden. Avdelning patientsäkerhet samarbetar med de förvaltningar som bedriver hälso- och sjukvård i det regionövergripande och gemensamma patientsäkerhetsarbetet.

Avvikelsehantering

Avdelning patientsäkerhet arbetar tillsammans med utförarförvaltningarna med att förbättra användbarheten och öka användningen av MedControl Pro i patientsäkerhetsarbetet.

Anmälningar enligt lex Maria

Avdelning patientsäkerhet gör månatliga regionövergripande sammanställningar av lex Maria-anmälningarna som görs av de förvaltningar som bedriver vård i Västra Götalandsregionens regi.

Tillsynsbeslut från Inspektionen för vård och omsorg

Avdelning patientsäkerhet registrerar innehållet i Inspektionen för vård och omsorgs beslut (lex Maria och klagomål från enskilda) som rör vårdenheter som drivs av Västra Götalandsregionen i en databas (Beslutsdatabas). Med databasen som grund görs sammanställningar och analyser av allvarliga typer av avvikelser och vårdskador, riskområden och bidragande orsaker. Beroende på omfattningen av data görs analyser på regionövergripande nivå och som kan brytas ner på verksamhetstyper. Fokusområden kan identifieras för regionövergripande patientsäkerhetssatsningar. Databasen medger också djupare analyser av orsaksområden där speciella aspekter kan framkomma och som medför ökade risker för patientsäkerheten. Databasen kan också ligga till grund för studier inom patientsäkerhetsområdet. Läs mer om databasen nedan. 

Databas för anmälda händelser

Sedan januari 2012 införs systematiskt alla anmälningar, utredningar och beslut som rör Vårdgivaren Västra Götaland i en databas.

Syftet med databasen är att få underlag för generering av fakta och kunskap om patientsäkerhetsläget i Västra Götalandsregionen. Ur databasen är det möjligt att få underlag för sammanställningar inom många olika områden som rör allvarliga oönskade händelser i vården och om klagomål. Samanställningarna kan användas vid till exempel beredning inför strategiska beslut i patientsäkerhetsfrågor på regionövergripande och förvaltningsnivå.

Baserat på innehållet i databasen har ett flertal rapporter framställts och som är publicerade på denna webbsida. Databasen är också användbar för att ta reda om händelser upprepas vilket är av betydelse för bland annat ställningstagande till initiering av riskanalyser.

Förfrågningar om innehållet i databasen kan göras internt inom vårdgivaren Västra Götalandsregionen. De frågor som kan ställas framgår av dokumentet ”Kategorisering av anmälningar till IVO” som finns under rubriken dokument.

Databasen är inte tillgänglig för sökning utanför avdelning patientsäkerhet. Databasen är ett arbetsdokument och inte en upprättad handling. Databasen innehåller bara uppgifter som rör händelser och klagomål som uppkommit vid någon av Västra Götalandsregionens enheter som bedriver hälso- och sjukvård. Databasen är anmäld till regionens personuppgiftsombud. (Observera att databasen inte är sökbar på basen av namn eller personnummer på enskilda patienter.)

Kategorisering av anmälningar

Thomas Brezicka

Regionläkare
Telefonnummer
E-post
Senast uppdaterad: 2017-03-29 13:16