Kofferten

Ett innovationsprojekt för att utveckla digitala välfärdstjänster för patienter med kroniska sjukdomar.

Det här vill vi utveckla och förbättra:

På hjärtavdelningen/Södra Älvsborgs sjukhus har två kartläggningar visat att bland utskrivna och färdigbehandlade hjärtsviktspatienter finns många återbesökare till avdelningen.  Ofta blir dessa patienter inneliggande i en vecka, trots att personalen bedömer att de inte kan göra så mycket mer för dem rent medicinskt. Det främsta skälet till att de söker vård är att de samlar på sig vatten på grund av sjukdomen och av olika skäl inte klarar att följa anvisningarna om hur mycket vätska de får dricka under ett dygn. Patienterna har ofta flera kroniska besvär som påverkar hälsan och det kräver en helhetssyn på patienten som till viss del saknas inom hälso- och sjukvården.

För att förstå hjärtsviktpatienternas behov bättre och hur de upplever sin livssituation genomfördes intervjuer med några av dem.

Ensamheten är ett återkommande problem som blir mer påtaglig då symptom uppkommer, till exempel vid andningssvårigheter. Svårigheterna att andas kommer ofta på kvällstid eller nattetid och väcker oro och ångest, vilket gör att de vill åka in till sjukhuset eftersom det känns otryggt och osäkert att vara kvar ensam hemma. Viktuppgång på grund av att de samlar på sig för mycket vätska är vanligt bland patienterna. Patienterna försöker hålla koll, men det är svårt att tänka på allt som man dricker och det är svårt att komma ihåg att väga sig vid en viss tidpunkt varje morgon. Det är heller inte alltid lätt att se siffrorna på vågen som beskriver nuläget på vikten.

I patientberättelserna framkommer hur oerhört viktiga grannar, barn och barnbarn, syskon är och hur viktigt det är att behålla ett socialt fungerande liv så länge som möjligt. Sjukdomen begränsar efterhand möjligheten att röra sig vilket också gör det svårt att göra saker och umgås med nära och kära så ofta som man vill. Patienterna är ofta nöjda när de legat inne på sjukhus, personalen bedöms som trevlig, men de vill helst inte ligga inne överhuvudtaget, de vill vara kvar hemma.

Reflektioner från personal: Oro/ångest och brist på kunskap om sjukdomen gör att patienter söker vård gång på gång. För hjärtsviktspatienterna är det svårt att kontrollera vätskeintaget av olika skäl. Personalen är mycket beroende av att patienterna väger sig när de stiger upp på morgonen och den informationen når dem så snabbt som möjligt på morgonen. Därefter kan mängden vattendrivna medel justeras och i förlängningen leder till att akuta situationer kan undvikas.

Hemtjänsten har inte heller alltid tillräcklig kunskap om varför det är så viktigt att den här patientgruppen väger sig och vid rätt tid. Många professioner som finns runt patienten ”jagar ofta” viktvärden för att det inte finns tillräckligt bra rutiner som följer upp dessa värden kontinuerligt. När vården flyttas ut till hemmet krävs samma kontroll som på sjukhuset, men det fungerar inte. Hemmet ska samtidigt vara en frizon så det är etiskt svårt att utöva kontroll på ett likvärdigt sätt som på sjukhuset. Professioner som möter patienten i hemmet är inte trygga nog att låta dem stanna i hemmet när olika situationer uppstår. Brist på personal i hemsjukvården och ansträngda arbetssituationer kan ofta vara orsaken till en inläggning.

Konceptet som är under utveckling på SÄS

Grundtanken är att vissa typer av patienter inte skrivs ut utan istället skrivs hem men har fortlöpande kontakter med ett mobilt team som följer patienterna och besöker dem i hemmet. Målgrupperna som vi vill nå i Koffert-projektet är äldre patienter med kroniska sjukdomar, till exempel hjärtsvikts- och KOL-patienter, som löper stor risk för återinläggningar inom sju till tio dagar efter behandling och ofta kommer de nattetid.

Med hjälp av Koffert-konceptet kan återinläggningar förhindras, reduceras eller planeras till ett polikliniskt besök. Vinsten för patienten inkluderar ökad livskvalitet genom att kunna vara i hemmet samt ökad trygghet genom vetskapen att värdena följs av sjukvården. Monitorering av viktiga värden kan och bör fortsätta att följas av vårdgivaren även när patienten lämnat sjukhuset. Ambitionen är att hjärtsviktspatienter efter hemskrivning befinner sig på en visuell vårdinrättning och där ett trygghetspaket ”Kofferten”, finns som stöd och hjälp.

Kofferten/Hälsoboxen är både en tjänst och ett koncept som innehåller flera dimensioner och som kan utvecklas för att innehålla många olika välfärdstjänster och anpassas/skräddarsys efter patienternas behov och önskemål:

  1. Trygghet, kontroll och kvalificerade svar. Dels är det möjligt att ge patienterna en ökad trygghet med hjälp av kontroll av viktiga mätvärden. När de skrivs hem får de med sig en ”Koffert” som t ex kan innehålla en våg, information om läkemedel, armband som kan monitorera viktiga värden som kan följas upp dygnet runt.
  2. Skulle patienterna försämras kan sjukvårdspersonal se och följa dessa dygnet runt via en sambandscentral (eller en ny slags plattform) som är utflyttad från sjukhuset. Här arbetar även ett mobilt team med professioner från både hälso- och sjukvård och kommun. Teamet kan bestå av läkare, sjuksköterska, fysioterapeut men också hemtjänst.
  3. Träning och annat stöd kan ske via Skype och/eller telefon. Nya hälsotjänster kan utvecklas inom ramen för konceptet och stärka människors möjligheter att styra och påverka sitt liv.
  4. Socialt stöd ska anpassas efter patienternas behov och samarbete utvecklas med olika intresseorganisationer som kan tillföra nya tjänster som är anpassade till människors begränsade möjligheter att aktivt söka upp föreningsliv och kulturaktiviteter. Inom konceptet kan möjligheter prövas att del av dessa via digital teknik, som ett viktigt komplement för att stärka känslan av gemenskap och sammanhang.

Arbetsplan

Nedanstående bild baseras på innovationsprocessen med fokus på hjärtsvikt men arbetsgången kan appliceras på alla projektuppdrag som behöver vara iterativa och som är av liknande karaktär.

Kritisk blick och återkoppling

Återkoppling efter varje teststeg är viktig både till patienter och personal som ges möjlighet att reflektera över effekter, bieffekter, behov tillgodosedda ellerinte. Uppstod glapp mellan målbild/vision och verklighet och varför. Den mänskliga dimensionen är oerhört viktig för att få syn på problem som dyker upp på vägen och för att förstå den pågående arbetsprocessen som behöver följas på olika nivåer:

  • Patientens upplevelser; vilka resultat uppnåddes för patienten?
  • Verksamheten: hur upplevde berörda professioner arbetet?
  • Teknikperspektivet; hur fungerade tekniken.
  • Organisationen: möjligheter och hinder för utveckling av fortsatt arbetsprocess.

Testfas 1: Just nu planeras en workshop med personalen för att ringa in vad det första testet ska innehålla. Därefter kommer det att genomföras under våren 2017. Utvärdering av det arbetet kommer vara klar i maj.

Målsättningar:

  • Öka patienters livskvalitet, trygghets- och nöjdhetsupplevelser.
  • Fånga upp och stödja patienter så att akuta besök och återinläggningar på sjukhus kan förhindras eller antal vårddygn reduceras.

Delmål/processmål:

  • Styra patienter till rätt vårdnivå och på planlagd tid.
  • Förmedla kunskap om sjukdomen och stärka patienten att själv kunna hantera den bättre i hemmet.
  • Pröva nya arbetssätt inom specialistsjukvården, (vård i hemmet).
  • Utveckla ett digitalt utbud av sjukvårdstjänster (andra välfärdstjänster) som kan användas i hemmet.
  • Avlasta det polikliniska arbetet och förbättra uppföljningen av patienten.

Jeanette Bäfverfeldt

Projektledare
Telefonnummer
E-post
Senast uppdaterad: 2017-10-18 12:22