Allmänmedicin

Hälsofrämjande

Inledning

Förutsättningarna för en god hälsa varierar under livet och påverkas av sociala och kulturella faktorer i samhället. En grundläggande förståelse för dessa förutsättningar är viktig för att människor ska kunna påverka sin hälsa och livskvalitet. Livsstilen påverkar hälsan, tillexempel minskar fysisk aktivitet risken för ohälsa medan tobaksrökning, hög alkoholkonsumtion och övervikt ökar risken.

Vuxna har ett ansvar för sina barns hälsa. Samhället på riks- regional- och lokal nivå har ett ansvar att aktivt stödja invånarna med riktlinjer, policyarbete, information och breda insatser och resurser för att motverka livsstilsjukdomar samt att i vid bemärkelse utforma en hälsofrämjande uppväxt.
Inom primärvården finns ofta kunskap om de omgivande miljöerna i samhället. Detta är viktigt att lyfta fram då det ger en möjlighet till hälsofrämjande insatser på en övergripande nivå. Allmänläkare kan spela en viktig roll genom att delta i kommunens arbete med regler och policies som främjar hälsa till exempel i skolor, för badinrättningar, inom idrott eller stadsplanering.

Ansvarig

Vårdcentralens chef.

Målgrupp

Barn och ungdom som söker på vårdcentral samt vårdnadshavare.

Målsättning

Att medverka till hälsofrämjande insatser för att sänka förekomst av övervikt och fetma bland barn och ungdomar.

Åtgärder

Ett första steg är att etablera några konkreta kontakter i närsamhället (idrottsföreningar, ”Friskis och Svettis”, badinrättningar och så vidare) dit hänvisning kan ske för att stimulera fysisk aktivitet för enstaka individer. Samverkan med olika kommunala förvaltningar kan ge möjlighet att bidra till ett mer övergripande arbete för att utveckla ett hälsofrämjande program i VC närområdet som ett andra steg. Arbete med FAR är viktigt att utveckla även för unga individer.

Förebyggande

Inledning

I Sverige är hälsovård för mödrar och barn väl utbyggd och det är i allmänhet där, vid MVC, BVC eller skolhälsovård, som identifikation sker av individer med ökad risk att utveckla fetma, till exempel de som har övervikt. Läkare som kommer i kontakt med dessa barn då de arbetar inom hälsovården har en viktig roll i vårdkedjan. Att ta sig an problemet och påtala vikten av hälsosam livsstil betyder säkert mycket i det enstaka fallet. Samverkan med kommun hälsovård kan vara en möjlighet att driva insatser vidare.

Naturligtvis är det även viktigt att identifikation av riskindivider kan ske på vårdcentral och vid allmänmedicinsk mottagning, lämpligen på tidsbeställda och planerade mottagningar. På akuta mottagningar gör tidsbrist och stress att det passar illa att ta upp denna typ av problem där.

Ansvarig

Verksamhetschefen.

Målgrupp

Universell prevention: Alla barn och ungdomar som besöker vårdcentralen.
Riktad prevention: Barn och ungdomar som har övervikt, det vill säga BMI > gränsvärde för åldern för övervikt, (se tabell i beslutsstödets vänstermarginal).

Socioekonomiska och psykologiska faktorer bakom ökad benägenhet för fetma

Socioekonomiska och psykologiska faktorer bakom ökad benägenhet för fetma

Riskgrupper för utveckling av övervikt och fetma och för fetmarelaterade sjukdomar hos barn och ungdomar

Ökad risk för fetma:

  • Barn med hög födelsevikt, eller barn med föräldrar där en eller båda har fetma.
  • Spädbarn eller barn som i tidiga år ändrar sin tillväxthastighet och börjar växa mycket snabbare än tillväxtkurvan
  • Barn som inte ammats alls
  • Barn där mamman rökte under graviditeten
  • Barn där mamman hade fetma eller utvecklade graviditetsdiabetes under graviditeten
  • Barn som föds små i förhållande till graviditetslängden
  • Alla barn med övervikt
  • Barn med psykiska och mentala handikapp eller ADHD
  • Barn som utsätts för stress och ostrukturerad livsstil såsom brist på sömn, brist på fysisk aktivitet, mycket stillasittande vid TV och dator, avsaknad av ordnade rutiner såsom måltidsordning . Detta kan vara barn som blir negligerade eller är överbeskyddade eller där föräldrara inte sätter gränser.

Målsättning

Att nå samtliga barn, ungdomar och deras föräldrar, som söker mottagningen/enheten, med universella och vid behov riktade förebyggande insatser mot övervikt och fetma.
Identifiering av barn och ungdomar med övervikt och fetma bland de som söker på planerade mottagningar (icke vid akuta besök).

Åtgärd

  • Att vid planerade besök på mottagningen/enheten mäta längd och vikt samt beräkna BMI och jämföra med BMI-gränser för övervikt och fetma för åldern. Identifiering är i sig en förebyggande åtgärd.
  • Ta relevanta basala anamnesuppgifter om riskfaktorer, samsjuklighet och ärftlighet.
  • Hänvisa till friskvårdsverksamheter. Arbeta med FAR, samverka med skola, skolhälsovård. Det förebyggande arbetet och uppföljningen kan bedrivas i gruppform

När finns indikation för behandlande insatser av fetma?

  • Barn över 4 år och ungdomar vars BMI överstiger gränsvärde för åldern för fetma (BMI > iso-BMI 30)
  • Barn och ungdomar, oavsett ålder, med misstänkta syndrom där fetma ingår.

Samarbets- eller samverkanspartner

  • Barnhälsovård eller skolhälsovård för samarbete kring förebyggande insatser för enskilda elever och för samverkan kring universella förebyggande åtgärder.
  • Barn och ungdomsmottagningar som remissinstanser vid fetma när utredning är gjord eller när behandling inte givit resultat.
  • Lokala aktörer som erbjuder möjligheter till fysisk aktivitet, till exempel offentliga bad, fotbollsklubbar, "Friskis o Svettis" och så vidare.

Effekt-/ kvalitetsindikatorer

Antal patienter <18 år där längd och vikt (BMI) mätts vid nybesök på planerad mottagning (ej akuta besök).

Behandlande

Inledning

Inom vissa delar av regionen är vårdcentralen den första instansen för utredning och behandling av barn och ungdomar med fetma. I dessa fall kommer remisser från BVC, skolhälsovård, ungdomsmottagningar eller så söker familjen eller ungdomen själv direkt. Eftersom behandlingsinsatser har mycket bättre effekt före puberteten än efter är det viktigt att inte sopa bort problemen hos barn i dessa åldrar.

Ansvarig

Vårdcentralens/enhetens verksamhetschef. Ledarskap är avgörande för denna typ av insatser. Inte minst är det viktigt att stimulera personal med olika kompetens att samarbeta i behandlingsarbete, till exempel sjuksköterska - läkare.

Målgrupp

Barn över fyra års ålder som har fetma (BMI överstiger fetmagräns ,eller BMI>iso-BMI 30). Se tabell i beslutstödets vänstermeny där gränsvärden på BMI för fetma hos barn anges.

Riskgrupp

Det finns socioekonomiska- psykologiska- och medicinska riskgrupper (läs mer om medicinska riskgrupper längre ner).

Socioekonomiska och psykologiska faktorer bakom ökad benägenhet för fetma

Socioekonomiska och psykologiska faktorer bakom ökad benägenhet för fetma 

Medicinska riskgrupper

Ökad risk för svårbehandlad fetma eller för att utveckla fetmarelaterade sjukdomar:

  • Barn med hög födelsevikt, eller barn med föräldrar där en eller båda har fetma.
  • Barn där mamman rökte under graviditeten eller där mamman hade fetma eller utvecklade graviditetsdiabetes under graviditeten
  • Barn som föds små i förhållande till graviditetslängden
  • Barn med psykiska och mentala handikapp eller ADHD är även en riskgrupp där sannolikt både genetiska och sociala faktorer inverkar.
  • Faktorer som innebär stress och ostrukturerad livsstil kan även innebära en ökad risk. Hit kan räknas brist på sömn, brist på fysisk aktivitet, mycket stillasittande vid TV och dator, avsaknad av ordnade rutiner såsom måltidsordning eller barn som blir negligerade.

Fetmarelaterade sjukdomar Barn och ungdomar med fetma är inte en enhetlig grupp och har en varierande riskprofil för komplicerande sjukdomar som diabetes, högt blodtryck, blodfettstörningar och framtida hjärtkärlsjukdom. De med ärftlighet för fetma, diabetes typ2 och hjärt-kärlsjukdomar har en ökad risk, liksom de där laboratorieundersökningar visar avvikande blodfetter, leverförfettning eller störningar i sockerbalansen. Förhöjt blodtryck eller mörkpigmentering av huden (acanthosis nigricans) pekar på ökad risk. Vid mycket uttalad fetma liksom för vissa av riskgrupperna ovan är komplikationer vanligare.
Barn eller ungdomar som har fetma bör ges förtur till behandlingsinsatser vid följande tillstånd:

  • diabetes typ2
  • högt blodtryck
  • sömnapné
  • Pickwick syndrom (koldioxidretention)
  • polycystiskt ovariesyndrom
  • svår huvudvärk med ögonbottenförändringar (pseudotumor cerebri)
  • gallstensbesvär

Dessa tillstånd finns men är sällsynta. Oftast upptäcks de genom aktivt sökande. Det är viktigt att även ta allvarligt på besvär som faeces- eller urininkontinens, dermatit, ortopediska problem samt stora bröst hos pojkar. Ungdomar tar inte upp detta själva och lider i det tysta. Psykosociala problem är vanliga och kan kräva multidiciplinära insatser.

Målsättning

  • Att bedöma svårighetsgraden av fetman utifrån anamnes (till exempel ärftlighet), status (till exempel kroppsmått) och subjektiva besvär samt värdera hälsorisker kopplade till fetma.
  • Rikta behandlande insatser till föräldrar till små barn (4-8 år), till både förälder och barnet självt för barn i skolåldern. När det är ungdomar är det ofta viktigt att tänka på att arbeta med föräldrar och ungdomar separat.
  • Behandlingsinsatserna skall anpassas individuellt och ske stegvis i den takt som motivation och förståelse medger. Belysa sambandet mellan barnets och familjens livsstil och hälsa respektive risk för sjuklighet.
  • Individer i målgruppen skall stärkas i självkänsla och självförtroende.
  • Alla i målgruppen skall förstå och stimuleras att aktivt förbättra livsstil, i första hand på områdena kost och fysisk aktivitet.
  • Adekvat handläggning av vidareremisser. 

Åtgärder

Utredningen av patienter med fetma syftar till att identifiera eventuella bakomliggande orsaker och hälsorisker. Sällsynt förekommer genetiska eller endokrina rubbningar som orsak men över 95% av individer med fetma saknar specifik genes.

Anamnes, status och laboratorieundersökningar bör genomföras med traditionella metoder för att kartlägga:

  • Problemets omfattning (vikt, längd, BMI, nu och tidigare, midjeomfång, blodtryck).
  • Hemförhållanden, stödet från skolan, eventuell mobbning och social situation.
  • Riskfaktorer (ärftlighet, acanthosis nigricans, blodtryck i vila, thyroideastatus, fasteglukos och insulin, leverenzymer, totalkolesterol, HDL, LDL, triglycerider, evt OGTT).

Anamnes bör så långt det går belysa:

  • Hereditet för fetma, typ 2 diabetes, hjärtkärlsjukdomar
  • Hemförhållanden och förhållandet i och till skola
  • Livsstil beträffande kost, fysisk aktivitet och sömn
  • Psykosocial stress (mobbning till exempel)
  • ADHD
  • Rökning
  • PCO, menstruationsrubbningar och hyperandrogenism
  • Obstruktiv sömnapné
  • Läkemedelsutlöst fetma

Behandling

Behandling sker lämpligen med motiverande samtal, livsstilsmodifierande insatser, eventuellt stött av psykologisk terapi.

Insatser kring kost och fysisk aktivitet har samma inriktning som de som gäller förebyggande eller hälsofrämjande insatser. Det som bör skilja här är sättet och intensiteten på vilket förändringsarbetet drivs.

För barn före puberteten är det föräldrarna och de vuxna runt barnet samt skolan som är främsta målet för insatser. I tonåren är ungdomen själv viktig att nå och ofta går detta bättre utan ständig närvaro av föräldrar och nära släktingar.

Behandlingen kan gärna läggas upp som ett i samarbete med livsstilsinriktade insatser som kan finnas i lokalsamhället nära patienten (till exempel idrottsklubb, grupper med bassängbad, livsstilsmottagningar rehabiliteringssjukgymnast och så vidare).

Kostråd/kostbehandling (läs mer längre ner på sidan och i vänstermenyn) samt råd om fysisk aktivitet, inklusive FaR (läs mer längre ner på sidan), är stommen i åtgärdspaketet. Farmakologisk behandling eller Very Low Calorie Diet (VLCD) ska inte initieras på denna vårdnivå.
De behandlande Insatserna på vårdcentralen bör ske under minst ett års tid från nybesöket. Under denna tid är läkare vid vårdcentralen ansvarig för patienten och skall svara för att uppföljande besök sker. Kontakterna kan skötas via läkaren eller via annan personal på mottagningen som med fördel kan engageras.

Om problemen förvärrats efter ett år finns anledning remittera till nästa vårdnivå, till exempel specialiserad barnmottagning med multidiciplinärt team.

Effekt-/Kvalitetsindikator

Antal och andel av patienter < 18år med fetma som huvud- respektive bidiagnos per år.

När remittera vidare?

Vid ovanliga fetmaassocierade sjukdomar som diabetes typ2, högt blodtryck, sömnapné, Pickwick syndrom (koldioxidretention), polycystiskt ovariesyndrom, svår huvudvärk med ögonbottenförändringar (pseudotumor cerebri) eller gallstensbesvär bör vidareremiss ske omedelbart vid nybesöket.

De med misstänkt syndromfetma bör remitteras vidare omedelbart. Om patienter med fetma har tydlig acanthosis nigricans eller avvikelser i blodtryck i vila, thyroideastatus, fasteglukos och insulin, leverenzymer, totalkolesterol, HDL, LDL, triglycerider bör närmaste remissinstans kontaktas för diskussion av evt remittering.

Remissinstans

BUM eller multidiciplinärt team i specialistvården.

Samarbets- eller samverkanspartner

BVC och skolhälsovården, BUP, BUM, barnklinik, regionala teamet vid DSBUS. Kommunen: Skola, Folkhälsa och frivilligföreningar idrottsföreningar. 

Fysisk aktivitet

Vid viktminskningprogram hos barn och ungdomar med fetma ger kostförändringar kombinerade med ökad fysik aktivitet bättre resultat på viktminskning än enbart kostförändringar. Minst 60 - 90 minuters fysisk aktivitet rekommenderas, både måttlig och hård aktivitet bör inkluderas. Aktivteter kan delas upp i flera kortare pass under dagen. Aktiviteterna bör vara så allsidiga som möjligt och vara individanpassade samt ta hänsyn till genusaspekten.

Familjens vanor har betydelse för barnets fysiska aktivitetsvanor. Betona den fysiska aktivitetens betydelse för utveckling av övervikt och fetma och att regelbunden fysisk aktivitet dessutom har positiva effekter på självkänslan och kan ge vissa effekter på både depression och oro.

Kost

Vid kostbehandling av barn med övervikt och fetma är ofta familjen den största och mest naturliga tillgången. I denna behandling inkluderas råd om ökad fysisk aktivitet samt beteendemodifierande behandling. I behandlingen ingår även uppföljning och utvärdering av den behandling som patienten genomgår. Kostbehandlingen kan genomföras som individuell sådan eller i form av gruppträffar.
Utgångspunkten för kostbehandling av övervikt och fetma i Västra Götalandsregionen är Livsmedelsverkets riktlinjer samt att den skall bedrivas av legitimerad dietist eller specialutbildad sjuksköterska.Flera personalgrupper inom både öppen- och slutenvård kan ge allmänna kostråd till patienter med övervikt eller fetma. Sådana kostråd är exempelvis:

  • äta regelbundet
  • äta grönsaker och frukt varje dag
  • begränsa sig till en portion
  • begränsa mängden sötsaker, läsk och snacks
  • använda vatten som törstsläckare

Det är av yttersta vikt att samtliga personalkategorier som kommer i kontakt med patienter med övervikt eller fetma förmedlar samma innehåll i kostråden och att dessa är i enlighet med vetenskap eller beprövad erfarenhet. När patienten får samma kostbudskap från olika personalkategorier som hon/han möter i vården förstärks budskapet i sig.

Beslutstöd

Fysisk aktivitet för barn och unga

Kost för barn och unga

Material och länkar för barn och unga


Senast uppdaterad: 2017-10-18 12:21