Barn och ungdomsmedicinsk mottagning

Inledning

Förutsättningar för en god hälsa varierar under livet och påverkas också av sociala och kulturella faktorer i samhället. En mängd olika faktorer har betydelse för och samverkar med hälsan. En grundläggande förståelse för dessa samband är viktig för att människor ska kunna påverka sin hälsa och livskvalitet i positiv riktning.

Fysisk aktivitet har positiva effekter på hälsan, medan många sjukdomar orsakas eller förvärras av tobaksrökning, hög alkoholkonsumtion och övervikt eller fetma. Vuxna har ett ansvar för sin egen och sina barn hälsa samtidigt som kommun och stat har ett ansvar för människors levnadsmiljö. Västra Götalandsregionen har ett ansvar att motverka livsstilsjukdomar genom att aktivt stödja invånarna genom programarbeten, samverkan med kommuner, information och medicinska insatser.
Fysisk aktivitet har både hälsofrämjande och förebyggande egenskaper. En ökning av den fysiska aktiviteten tillhör de åtgärder som skulle ha den största positiva effekten på hälsan. Skulle alla följa rådet om minst en halvtimmes motion varje dag för vuxna respektive 60 minuter för barn, skulle hälsan förbättras avsevärt och sjukvårdskostnaderna minska. Vardagsaktiviteten utgör en stor del av den totala energiförbrukningen och har därför stor betydelse.

Under uppväxttiden är rörelse och fysisk aktivitet en förutsättning för att bygga upp kroppen så att den klarar de påfrestningar som livet medför. Sömn och fysisk inaktivitet har betydelse för hälsan. Även kostvanorna är centrala för att främja hälsa under livscykeln. Råd om kostvanor bör baseras på Livsmedelsverkets rekommendationer.

Åtgärder

Barn och ungdomsmedicinska mottagningarna bör sträva efter att ingå i lokala nätverk där barnhälsovård, skolhälsovård och kommunala verksamheter för barn är representerade. Samverkan inom dessa nätverk är en möjlighet till att bygga upp hälsofrämjande strukturer lokalt. BUM besitter kunskaper om medicinska förhållanden och har ansvar för vård vid fetma hos barn och detta perspektiv är en viktig del i denna typ av samarbete. Uppgifter om förekomst av fetma i området och antal nybesök för fetma/ år ger en bild av utvecklingen. 

Förebyggande

Inledning

I Sverige är hälsovård för mödrar och barn väl utbyggd och det är i allmänhet där, vid MVC, BVC eller skolhälsovård, som identifikation sker av individer med ökad risk utveckla fetma, till exempel de som har övervikt. Läkare som kommer i kontakt med dessa barn då de arbetar inom hälsovården har en viktig roll i vårdkedjan. Att ta sig an problemet och påtala vikten av hälsosam livsstil betyder säkert mycket i det enstaka fallet.

Samverkan med kommun och hälsovård kan vara en möjlighet att driva insatser vidare. Naturligtvis är det även viktigt att identifikation av riskindivider kan ske på vårdcentral och vid allmänmedicinsk mottagning, lämpligen på tidsbeställda och planerade mottagningar. På grund av tidsbrist och stress på akuta mottagningar passar det inte att ta upp denna typ av problem där.

Ansvarig

Verksamhetschefen. För att driva förebyggande arbete vid BUM är tydligt ledarskap kring detta avgörande.

Målgrupp

Universell prevention: Alla barn och ungdomar som besöker vårdcentralen Riktad prevention: Barn och ungdomar som har övervikt, det vill säga BMI > gränsvärde för åldern för övervikt (se tabell i beslutsstödets vänstermarginal).

Socioekonomiska och psykologiska faktorer bakom ökad benägenhet för fetma

Socioekonomiska och psykologiska faktorer bakom ökad benägenhet för fetma

Medicinska riskgrupper för utveckling av övervikt och fetma och för fetmarelaterade sjukdomar bland barn och ungdomar

Ökad risk för fetma

  • Barn med hög födelsevikt, eller barn med föräldrar där en eller båda har fetma.
  • Spädbarn eller barn som i tidiga år ändrar sin tillväxthastighet och börjar växa mycket snabbare än tillväxtkurvan
  • Barn som inte ammas alls
  • Barn där mödrar rökte under graviditeten eller där modern hade fetma eller utvecklade graviditetsdiabetes under graviditeten
  • Barn som föds små i förhållande till graviditetslängden
  • Alla barn med övervikt
  • Barn med psykiska och mentala handikapp eller ADHD
  • Barn som utsätts för stress och ostrukturerad livsstil såsom brist på sömn, brist på fysisk aktivitet, mycket stillasittande vid TV och dator, avsaknad av ordnade rutiner såsom måltidsordning . Detta kan vara barn som blir negligerade eller är överbeskyddade eller där föräldrarna inte sätter gränser.

Målsättning

  • Att nå samtliga barn, ungdomar och deras föräldrar, som söker mottagningen/enheten, med universella, och vid behov, riktade förebyggande insatser mot övervikt och fetma.
  • Identifiering av barn och ungdomar med övervikt och fetma bland dem som söker på planerade mottagningar (icke vid akuta besök).

Åtgärd

  • Att vid planerade besök på mottagningen/enheten mäta längd och vikt samt beräkna BMI och jämföra med BMI-gränser för övervikt och fetma för åldern. Identifiering är i sig en förebyggande åtgärd.
  • Ta relevanta basala anamnesuppgifter om riskfaktorer, samsjuklighet och ärftlighet.
  • Hänvisa till friskvårdsverksamheter. Arbeta med FAR, samverka med skola, skolhälsovård.

Det förebyggande arbetet och uppföljningen kan bedrivas i gruppform.

Effekt-/ kvalitetsindikator och mått

Antal patienter <18 år där längd och vikt (BMI) mätts vid nybesök på planerad mottagning (ej akuta besök) per år.

När remittera till behandling?

  • Barn över 4 år och ungdomar hos vilka BMI överstiger gränsvärde för åldern för fetma (BMI > iso-BMI 30).
  • Barn och ungdomar med misstänkta syndrom där fetma ingår, oavsett BMI.

Remissinstans

Allmänmedicinska mottagningar/barn- och ungdomsmedicinska mottagningar.

Samarbets- eller samverkanspartner

Barnhälsovården, skolhälsovården, ungdomsmottagningar, allmänmedicinska mottagningar, barn- och ungdomsmedicinska mottagningar och tandhälsovården. 

Behandlande

Inledning

Barn och ungdomsmottagningar (BUM) är i allmänhet den första instansen för utredning och behandling av barn och ungdomar med fetma. BUM är remissinstans för BVC, skolhälsovård och kan vara det även för allmänmedicinska mottagningar. Eftersom behandlingsinsatser har mycket bättre effekt före puberteten än efter är det viktigt att inte "sopa bort" problemen på barn i dessa åldrar.

Ansvarig

Verksamhetschef.

Målgrupp

Barn över fyra år som har fetma (iso-BMI > 30 kg/m2). Se tabell i beslutstödets vänstermeny där gränsvärden på BMI för fetma hos barn anges.

Socioekonomiska och psykologiska faktorer bakom ökad benägenhet för fetma

Socioekonomiska och psykologiska faktorer bakom ökad benägenhet för fetma

Medicinska riskgrupper för utveckling av övervikt och fetma och för fetmarelaterade sjukdomar bland barn och ungdomar

Ökad risk för svårbehandlad fetma eller för att utveckla fetmarelaterade sjukdomar

  • Barn med hög födelsevikt, eller barn där en eller båda föräldrarna har fetma.
  • Barn där mödrar rökte, hade fetma eller utvecklade graviditetsdiabetes under graviditeten
  • Barn som föds små i förhållande till graviditetslängden
  • Barn med psykiska och mentala handikapp eller ADHD är även en riskgrupp där sannolikt både genetiska och sociala faktorer inverkar.
  • Faktorer som innebär stress och ostrukturerad livsstil kan även innebära en ökad risk. Hit kan räknas brist på sömn, brist på fysisk aktivitet, mycket stillasittande vid TV och dator, avsaknad av ordnade rutiner såsom måltidsordning eller barn som blir negligerade.

Fetmarelaterade sjukdomar Barn och ungdomar med fetma är inte en enhetlig grupp. De har en varierande riskprofil för komplicerande sjukdomar som diabetes, högt blodtryck, blodfettstörningar och framtida hjärtkärlsjukdom. De med ärftlighet för fetma, diabetes typ2 och hjärt-kärlsjukdomar har en ökad risk, liksom de där laboratorieundersökningar visar avvikande blodfetter, leverförfettning eller störningar i sockerbalansen. Förhöjt blodtryck eller mörkpigmentering av huden (acanthosis nigricans) pekar på ökad risk. Vid mycket uttalad fetma liksom för vissa av riskgrupperna ovan är komplikationer vanligare.
Barn eller ungdomar som har fetma bör ges förtur till behandlingsinsatser vid följande tillstånd:

  • diabetes typ2
  • högt blodtryck
  • sömnapné
  • Pickwick syndrom (koldioxidretention)
  • polycystiskt ovariesyndrom
  • svår huvudvärk med ögonbottenförändringar (pseudotumor cerebri)
  • gallstensbesvär

Dessa tillstånd finns men är sällsynta. Oftast upptäcks de genom aktivt sökande. Det är viktigt att även ta allvarligt på besvär som faeces- eller urininkontinens, dermatit, ortopediska problem samt stora bröst hos pojkar. Ungdomar tar inte upp detta själva och lider i det tysta. Psykosociala problem är vanliga och kan kräva multidiciplinära insatser.

Målsättning

Att bedöma svårighetsgraden av fetman utifrån anamnes (till exempel ärftlighet), status (till exempel kroppsmått) och subjektiva besvär samt värdera hälsorisker kopplade till fetma

  • Rikta behandlande insatser till föräldrar till små barn (4-8 år) och till både förälder och barnet självt för barn i skolåldern. När det är ungdomar är det ofta viktigt att tänka på att arbeta med föräldrar och ungdomar separat.
  • Behandlingsinsatserna skall anpassas individuellt och ske stegvis i den takt som motivation och förståelse medger. Belys sambandet mellan barnets och familjens livsstil och hälsa respektive risk för sjuklighet.
  • Individer i målgruppen ska stärkas i självkänsla och självförtroende.
  • Alla i målgruppen skall förstå och stimuleras att aktivt förbättra livsstil, i första hand på områdena kost och fysisk aktivitet.
  • Adekvat handläggning av vidareremisser.

Utredning

Utredningen av patienter med fetma syftar till att identifiera eventuella bakomliggande orsaker och hälsorisker. Sällsynt förekommer genetiska eller endokrina rubbningar som orsak men över 95% av individer med fetma saknar specifik genes. Följsamhet och motivation hos barn och familj är viktig att beskriva och förstå. De olika nätverk som finns och påverkar barnet /ungdomen bör kartläggas och värderas beträffande eventuella stöd de ger för insatser.
Anamnes, status och laboratorieundersökningar bör genomföras med traditionella metoder för att kartlägga:

  1. problemets omfattning (vikt, längd, BMI, nu och tidigare, midjeomfång, blodtryck).
  2. hemförhållanden, stödet från skolan, eventuell mobbning och den sociala situationen.
  3. riskfaktorer (ärftlighet, acanthosis nigricans, blodtryck i vila, thyroideastatus, fasteglukos och insulin, leverenzymer, totalkolesterol, HDL, LDL, triglycerider, evt OGTT).

Anamnes bör så långt det går belysa:

  • Hereditet för fetma, typ 2 diabetes, hjärtkärlsjukdomar
  • Hemförhållanden, förhållandet till och i skola
  • Livsstil beträffande kost, fysisk aktivitet och sömn
  • Psykosocial stress (till exempel mobbning)
  • ADHD
  • Rökning
  • PCO, menstruationsrubbningar och hyperandrogenism
  • Obstruktiv sömnapné
  • Läkemedelsutlöst fetma

Behandling

Behandling sker lämpligen med motiverande samtal, livsstilsmodifierande insatser, eventuellt stött av psykologisk terapi. Insatser kring kost och fysisk aktivitet har samma inriktning som de som gäller förebyggande eller hälsofrämjande insatser. Det som bör skilja är här sättet och intensiteten på vilket förändringsarbetet drivs. För barn före puberteten är det föräldrarna och de vuxna runt barnet samt skolan som är främsta målet för insatser. I tonåren är ungdomen själv viktig att nå och ofta går detta bättre utan ständig närvaro av föräldrar och nära släktingar.

Behandlingen kan gärna läggas upp som ett samarbete med livsstilsinriktade insatser som kan finnas i lokalsamhället nära patienten (Exempelvis idrottsklubb, grupper med bassängbad, livsstilsmottagningar rehabiliteringssjukgymnast och så vidare).

Kostråd/kostbehandling (se nedan och i vänstermenyn) samt råd om fysisk aktivitet, inklusive FaR (se nedan), är stommen i åtgärdspaketet. Farmakologisk behandling eller Very Low Calorie Diet (VLCD) ska inte initieras på denna vårdnivå.

De behandlande insatserna på vårdcentralen bör ske under minst ett års tid från nybesöket. Under denna tid är läkare vid vårdcentralen ansvarig för patienten och skall svara för att uppföljande besök sker. Kontakterna kan skötas via läkaren eller via annan personal på mottagningen som med fördel kan engageras. Om problemen förvärrats efter ett år finns anledning remittera till nästa vårdnivå till exempel specialiserad barnmottagning med multidiciplinärt team.

Kvalitetsindikator och mått

Antal och andel av patienter < 18år med fetma som huvud- respektive bidiagnos per år.

När remittera vidare och remissinstans?

Där multidiciplinära team i specialistvård är möjliga att rikta remiss till (till exempel Kärnsjukhuset i Skövde, Borås) Terapiresistenta fall (fortsatt viktuppgång efter mer än 12 månaders behandling) med fetma (BMI > iso-BMI 30 kg/m2) ska remitteras vidare.

Saknas denna möjlighet får egna insatser fortsätta såvida inte kriterier för remiss till regionalt team föreligger.

Till regionalt team kan följande remitteras:

  • Vid ovanliga fetmaassocierade sjukdomar som diabetes typ2, högt blodtryck, sömnapné, Pickwick syndrom (koldioxidretention), polycystiskt ovariesyndrom, svår huvudvärk med ögonbottenförändringar (pseudotumor cerebri) eller gallstensbesvär bör vidareremiss ske omedelbart vid nybesöket.
  • De med misstänkt syndromfetma bör remitteras vidare omedelbart.
  • Barn och ungdomar mellan 4-18 år med uttalad/svår fetma det vill säga fetma där BMI ligger 5 enheter över fetmagräns (BMI > iso-BMI 30 + 5 BMI-enheter, se vänstermenyn) kombinerat med tydliga avvikelser i labprover (faste-glucos/ –insulin, ALAT, Hb, EVF, T4,TSH, Ldl-/ Hdl-kolestrol eller triglycerider) eller undersökningsfynd (till exempel högt blodtryck), Remissen kan ställas efter ett års behandlande insatser. Den kan avse enbart en bedömning av läkare(second opinion) eller för övertagande.
  • Barn och ungdomar mellan 4-18 år med uttalad/svår fetma där BMI ligger 10 enheter över fetmagräns (BMI > iso-BMI 30 kg/m2 +10, se vänstermarginalen). Remissen kan ställas efter ett års behandlande insatser. Den kan avse enbart en bedömning av läkare(second opinion) eller för övertagande.
  • Övriga barn och ungdomar med mindre uttalad fetma och som hör till de medicinska riskgrupperna (se ovan) där insatser under två års tid saknar effekt (BMI-SDS stiger, det vill säga BMI ökar i avstånd från medelvärdet på tillväxtkurvan) kan remitteras för en second opinion bedömning av läkare.

Samarbets- eller samverkanspartner

BUP, BVC och skolhälsovården, barnklinik, barnhabiliteringen, regionala teamet vid DSBUS, annan specialistvård, Kommunen: Skola, Folkhälsa och frivilligföreningar idrottsföreningar. 

Fysisk aktivitet

Fetma och övervikt blir allt vanligare hos svenska barn och ungdomar. Vid viktminskningprogram hos redan feta barn ger kostförändringar kombinerade med ökad fysik aktivitet bättre resultat på viktminskning än enbart kostförändringar. Minst 60 - 90 minuters fysisk aktivitet rekommenderas, både måttlig och hård aktivitet bör inkluderas. Aktivteter kan delas upp i flera kortare pass under dagen. Aktiviteterna bör vara så allsidiga som möjligt och vara individanpassad samt ta hänsyn till genusaspekten.

Familjens vanor har betydelse för barnets fysiska aktivitetsvanor. Betona den fysiska aktivitetens betydelse för utveckling av övervikt och fetma och att regelbunden fysisk aktivitet dessutom har positiva effekter på självkänslan och kan ge vissa effekter på både depression och oro.

Kost

Vid kostbehandling av barn med övervikt och fetma är ofta familjen den största och mest naturliga tillgången. I denna behandling inkluderas råd om ökad fysisk aktivitet samt beteendemodifierande behandling. I behandlingen ingår även uppföljning och utvärdering av den behandling som patienten genomgår. Kostbehandlingen kan genomföras som individuell sådan eller i form av gruppträffar.
Utgångspunkten för kostbehandling av övervikt och fetma i Västra Götalandsregionen är Livsmedelsverkets riktlinjer samt att den skall bedrivas av legitimerad dietist eller specialutbildad sjuksköterska. Flera personalgrupper inom både öppen- och slutenvård kan ge allmänna kostråd till patienter med övervikt eller fetma. Sådana kostråd är exempelvis:

  • äta regelbundet
  • äta grönsaker och frukt varje dag
  • begränsa sig till en portion
  • begränsa mängden sötsaker, läsk och snacks
  • använda vatten som törstsläckare

Det är av yttersta vikt att samtliga personalkategorier som kommer i kontakt med patienter med övervikt eller fetma förmedlar samma innehåll i kostråden och att dessa är i enlighet med vetenskap eller beprövad erfarenhet. När patienten får samma kostbudskap från olika personalkategorier som hon/han möter i vården förstärks budskapet i sig.


Senast uppdaterad: 2017-05-15 14:46