Fetmabehandlande regionssjukvård

Hälsofrämjande insatser handlar om att skapa förutsättningar för en god hälsa för enstaka individer och för befolkningen.

Inledning

Varje individ har specifika biologiska förutsättningar för sin hälsa. Dessa styrs av till stor del av arvsanlag. Som grupp har de människor med anlag som sparar energi och gynnar utveckling av övervikt och fetma genom årtusendena haft bättre överlevnad. Brist på föda har gjort att jordens nuvarande befolkning har förvärvat en anhopning av dessa anlag. Det är multipla anlag som verkar på olika sätt och ökar tendensen att utveckla övervikt. ”Känsligheten”, genetiskt, varierar mellan olika individer. Från epidemiologiska studier vet man att de så kallade ursprungsfolken, där vissa hade svåra anlag för att utveckla fetma, inte hade problem med övervikt då de levde i sin ursprungliga miljö.

Först när vi gick över till den moderna västerländska miljön och livsstilen utvecklades övervikt och fetma. Successivt har denna livsstil brett ut sig över jorden och parallellt har vikt och BMI ökat. Det är alltså vår nuvarande livsstil, med överskott av energirik kost och stor fysisk inaktivitet, som är orsaken till att en stor andel av befolkningen har utvecklat övervikt eller fetma.

Våra anlag har alltså inte ändrats över tid utan det är den miljö vi lever i som bytt skepnad och är ”fetmaframkallande”. Den miljö som hälsofrämjande insatser riktas till skall ses i vid bemärkelse, till exempel hur fysisk miljö, ekonomisk miljö och social/kulturell miljö inverkar.

Hur och var vi bor, vad vi sysslar med, familj, skola, arbete, media och en mängd sociala och kulturella faktorer i samhället, både lokalt och nationellt, skapar olika förutsättningar för individers hälsa. Miljön i denna bemärkelse styr människors levnadsförhållanden och påverkar deras livsstil. Meningen med hälsofrämjande insatser är att försöka påverka de olika miljöerna så att förutsättningar finns för en hälsosam livsstil, bland annat gällande kost, fysisk aktivitet och beteende.

Västra Götalandsregionen och dess verksamheter har ett ansvar i att aktivt stödja invånarna genom att verka för miljöer som främjar hälsosamma val, erbjuda utbildning och information samt uppmärksamma specifika problem som kan kräva insatser för att motverka livsstilsjukdomar.

Det är också viktigt att den specialiserade vården tar sitt ansvar på det hälsofrämjande området. Vid specialistmottagningar finns alldeles speciella förutsättningar att belysa specifika hälsoproblem utifrån arbetet med de allra svåraste problemen inom området. Det betyder en möjlighet att samla viktig information och sätta in den i ett större sammanhang. Finns till exempel geografiska olikheter i svår fetma bland ungdomar? Vad kan detta bero på? Startar problemen vid viss ålder? Och så vidare. 

Den regionala enheten för behandling av fetma hos barn och ungdomar har ett ansvar i att driva övergripande arbete kring de generella hälsofrämjande insatser som ingår i enhetens kompetensområde. Främst gäller det områdena kost, fysisk aktivitet och beteende (till exempel gränssättning). Dessa områden är viktiga att studera och bevaka, utveckla redskap till samt driva förändringsarbete kring, både till patienter och deras familjer men även mer allmänt, till exempel till personal inom vården och allmänheten.

Den regionala enheten bör sammanställa hälsodata på sina patienter, informera om problemen med fetma hos barn och ungdomar i regionen och beskriva trender och förändringar. Att identifiera de miljöproblem som nämns ovan är en viktig möjlighet, till exempel beskriva fenomen som skolcafeér, TV-reklam med mera. Enheten bör med sitt kunnande delta i regionalt utvecklingsarbete för hälsofrämjande insatser på detta område.

Ansvarig

Verksamhetschef. För hälsofrämjande arbete är det avgörande att det finns ett tydligt ledarskap och att ett antal klara mål sätts upp för de hälsofrämjande insatserna vid enheten.

Målgrupp

Barn med fetma som remitteras till mottagningen för fortsatta behandlande insatser. De råd och åtgärder som ingår i behandlingen av dessa är ofta desamma som de ingår i hälsofrämjande insatser. Eftersom familj, syskon och andra närstående har stor betydelse för barnet med fetma, är det viktigt att rikta hälsofrämjande insatser till dessa.

Hälsofrämjande insatser till personer i barnets omgivning (ofta utan fetma) kan på samma vis stödja och samverka med de behandlingsinsatser som sker. Personal i behandlingsteamen och även generellt inom vården kan i viss mån ses som en målgrupp. För ett mer generellt hälsofrämjande arbete som bygger på erfarenheter, observationer och kunnande inom enheten är målgruppen till exempel kommunala eller regionala verksamheter.

Perspektiv

Det hälsofrämjande perspektivet för en specialiserad enhet är att utifrån de individriktade insatserna arbeta i ett bredare sammanhang med personer och miljöer runt individen. Om möjligt bör erfarenheter och iakttagelser lyftas upp på ett mer generellt plan.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet har positiva effekter på hälsan, medan många sjukdomar orsakas eller förvärras av inaktivitet. För vuxna rekommenderas minst 30 minuters fysisk aktivitet per dag. Barn och ungdomar rekommenderas minst en timmes fysisk aktivitet av måttlig till kraftig intensitet (rask promenad) per dag. Aktivteter kan delas upp i flera kortare pass under dagen, den skall vara individanpassad och ta hänsyn till könsskillnader.

Tillräckligt med sömn samt begränsad tid med fysisk inaktivitet är viktigt för att bevara en hälsosam vikt. Råd och insatser för att begränsa ”skärmtid” samt för tillräckligt med sömntid bör ges till familj och viktiga personer i det aktuella barnets omgivning. Familjens aktivitetsnivå och vanor har en direkt inverkan på beteende och vanor hos barnet/ungdomen.

Även skolmiljön spelar en viktig roll. Vilka möjligheter till aktivitet finns där både före och efter som under skoltid? Enhetens personal kan uppmuntra aktiviteter som till exempel ”hälsofrämjande skola” som ett led i arbetet med enstaka patienter.

Det är även en fördel om personal som arbetar med dessa frågor från enheten är insatta i de praktiska aspekter som finns kring motion och fysisk aktivitet (dock absolut inte framhålla sig själva som goda exempel).

Kost

Till familj, skola eller förskola i den aktuella patientens omgivning rekommenderas de allmänna kostråden från Livsmedelsverket som gäller för barn/ vuxna i allmänhet.

God måltidsordning, lagom portionsstorlek och goda rutiner kring ätande är viktiga för alla och ingår som grund i det hälsofrämjande arbetet.

Åtgärder

Enheten bör ha ett program för en hälsofrämjande miljö och för hälsofrämjande insatser, i linje med beslutsstödets riktlinjer. Mål för de hälsofrämjande insatserna bör sättas upp. Den regionala enheten bör vara en resurs som kan medverka och stötta arbete i olika verksamheter, till exempel i lokala nätverk där barnhälsovård, skolhälsovård och kommunala verksamheter för barn är representerade. Bred samverkan inom Västra Götalandsregionen och nationellt är viktigt. 

Behandlande

Inledning

Fetmabehandling på regionnivå sker för närvarande inom Drottning Silvias Barn och Ungdomssjukhus (DSBUS). Här finns samlad kompetens inom obesitascentrum, OC, som består av barnsjuksköterskor, barnläkare, psykolog, sjukgymnast, dietist och kurator.

Ansvarig

Verksamhetschef

Målgrupp

Teamet skall främst arbeta med de mer speciella formerna av utredning och behandling som bör ske centralt i Västra Götalandsregionen för att utnyttja och även skapa kompetens kring dessa tillstånd. Målgruppen är därför:

  1. Barn mellan 0 och 18 år med misstänkt syndrom samt fetma.
  2. Barn och ungdomar mellan 4-18 år med fetma och någon form av misstänkt eller konstaterad allvarlig samsjuklighet såsom typ2diabetes, gallvägssjukdom, polycystikt ovariesyndrom, hypertoni, pseudotumor cerebri eller annan svår sjukdom kopplad till fetma.
  3. Barn och ungdomar mellan 4-18 år med uttalad/svår fetma det vill säga fetma där BMI ligger 5 enheter över fetmagräns (BMI > iso-BMI 30 + 5 BMI enheter, se vänstermarginalen) kombinerat med tydliga avvikelser i labprover (faste-glucos/ –insulin, ALAT, Hb, EVF, T4,TSH, Ldl-/ Hdl-kolestrol eller triglycerider) eller undersökningsfynd (tex högt blodtryck)
  4. Barn och ungdomar mellan 4-18 år med uttalad/svår fetma med fetma där BMI ligger 10 enheter över fetmagräns BMI > iso-BMI 30 kg/m2 +10, se BMI-gränerna i vänstermarginalen.

Remisser till den regionala enheten:

  • Barn/ungdomar i målgrupp 1 och 2 kan remitteras direkt till teamet
  • Barn/ungdomar i målgrupp 3 och 4 kan remitteras först efter ett års behandlande insatser på barnmottagning eller vårdcentral. Remissen kan gälla enbart en bedömning av läkare(second opinion) eller för övertagande.
  • Övriga barn och ungdomar med mindre uttalad fetma och som hör till de medicinska riskgrupperna (se nedan) där insatser under två års tid saknar effekt (BMI-SDS stiger, dvs.BMI ökar i avstånd från medelvärdet på tillväxt kurvan) kan remitteras för en second opinion bedömning av läkare.

Målsättning

Att kunna erbjuda stegvis allt intensivare behandlande insatser till samtliga barn, ungdomar och engagera deras föräldrar och familj att medverka. Detta innebär följande specifika mål:

  • För barn i förskoleåldern och i lågstadiet är det främst till föräldrar och vårdnadshavare som insatserna skall riktas, barnet självt kan till exempel medverka separat genom åtgärder som stimulerar till fysisk aktivitet eller ger minskad inaktivitet.
  • För barn i skolåldern samt ungdomar är det de själva som är den viktigaste målgruppen för insatser men viktiga personer i omgivningen skall involveras. Betydelsen av god livsstil för långsiktig och hållbar hälsa skall lyftas fram utan stigmatiserande skuldsättande ”välmenande” råd om sambandet mellan livsstil, vikt, riskfaktorer och sjuklighet.
  • Enheten skall vara experter på att arbeta med motiverande samtal och andra tekniker för att successivt få acceptans för arbete med livsstilsförändringar och främjande insatser i individens fysiska och sociala miljö
  • Behandlingsinsatser skall individualiseras i dialog efter individens förutsättningar. Familj och hela miljön runt barn / ungdomar skall beaktas och vara möjliga mål för insatser
  • Individer i målgruppen skall alltid stärkas i självkänsla och självförtroende
  • Teamet skall arbeta med ungdomar utifrån de speciella förhållanden som gäller i ungdomsmedicinen
  • Alla i målgruppen skall förstå och stimuleras att efterhand aktivt förbättra livsstil, i första hand på områdena kost och fysisk aktivitet. De skall bibringas kompetens att motstå den ”fetmaframkallande miljön”
  • Långsiktig behandlingsplan (12 månader) skall upprättas tillsammans med barn/ungdomar och deras familjer. Ansvarig behandlare skall utses i teamet och denna/denne skall vara lättillgänglig för frågor med mera.
  • FNs barnkonvention om barns rätt till hälsa har en specifik roll på denna mottagning för behandling av individer med svår fetma och som är under 18 års ålder. En målsättning är att barns rätt alltid beaktas.

Utredning

En grundläggande utredning skall redan finnas från tidigare insatser i vårdkedjan och denna är en viktig utgångspunkt. Denna kompletteras nu. Samtliga kompetenser i teamet skall medverka i utredningen så det blir en bred bas för fortsatta insatser.

Medicinska utredningar kan gälla så kallad samsjuklighet, till exempel sömnapne, leversjukdom, hypertoni, nedsatt glukostolerans, PCOS med mera.

Utredningen tar även sikte på att identifiera bakomliggande orsaker, utesluta differentialdiagnoser (se nedan), bedöma den totala riskprofilen. Personlighetsstörning, ADHD-problematik eller autism, vilka ofta leder till rigid kosthållning eller avsaknad av spärrar/kontrollförmåga, är viktiga delar och kan behöva separata behandlingsinsatser.

Teamets bedömning och den fördjupade medicinska utredningen skall vara ett underlag för vidare beslut om behandling. I detta måste även hänsyn tas till motivationsgrad och behandlingsföljsamhet . Följsamhetsaspekten behöver fördjupas hos barn och innefatta familjesituation, familjens motivationsgrad, befintliga nätverk kring barnet inkluderande fungerande skolhälsovård.

Efter utredningen sker ett möte där hela teamet lämnar sin skriftliga bedömning och där man gör upp en handlingsplan för det kommande året.

Riskfaktorer för komplicerande tillstånd, till exempel hjärtkärlsjukdom eller diabetes:

  • Uttalad bukfetma
  • Förhöjt fasteblodsocker/nedsatt glukostolerans
  • Blodfettsrubbning (Höga triglycerider och låga HDL-kolesterol)
  • Högt blodtryck
  • Hereditet för typ 2 diabetes och hjärtkärlsjukdom
  • Akantosis nigricans
  • Psykosocial stress inklusive vänt dygn och skolproblem
  • Obstruktiv sömnapné

Nedsatt funktion:

  • Kondition
  • Belastningsbesvär
  • Självkänsla och självförtroende
  • Utseende, social gemenskap

Samsjuklighet vid fetma:

  • Diabetes typ 2
  • Gallsten, leversteatos
  • Hypertoni
  • Psykisk sjukdom inklusive ätstörning
  • Polycystiskt ovariesyndrom, PCOS, och hyperandrogenism hos tonårsflickor
  • Svår huvudvärk (pseudotumor cerebri)

Utredningsgång:

  1. Kartlägg problemets omfattning (vikt, längd, BMI, midjeomfång).
  2. Kartlägg hemförhållanden, stödet från skolan, eventuell mobbning och den sociala situationen.
  3. Kartlägg samsjuklighet och riskfaktorer (anamnes, status, lever- och thyroideastatus, blodtryck, fasteglukos och insulin, OGTT, totalkolesterol, HDL, LDL, triglycerider).
  4. Vid behov utökad bedömning (sömnregistrering, basalmetabolism, psykiatrisk bedömning, genetisk diagnostik syndromdiagnostik samt endokrin utredning), vilket kan kräva samarbete med ytterligare enheter.

Differentialdiagnoser:

  • Läkemedelsutlöst fetma hos ungdomar
  • Endokrin orsak hos < 1%, tex hypothyreos, Cushings sjukdom och hypothalamisk affektion
  • Syndromal fetma hos knappt 5% (såsom melanocortin-4-receptor gendefekt eller Prader Willis syndromyndrom

Behandling

Livsstilsförändringar är basen för behandlingen. Kostråd/kostbehandling samt råd om fysisk aktivitet, är stommen i åtgärdspaketet.

För barn före puberteten är den viktigaste målgruppen föräldrar och i viss mån skola och personer i omgivande miljö. Efterhand som barnets medvetande ökar skall arbetet inriktas på barnet/ungdomen själv.

Motiverande samtal är en viktig del av medvetandegörandet. Information ges till barn, om barnet är i skolåldern, och föräldrar om vikt, riskfaktorer, sjuklighet och behandling, inklusive skriftligt informationsmaterial. Råd om kost och fysisk aktivitet är i princip desamma som för de hälsofrämjande råd som familjen får (se ovan). Personalen får gå in i en mer detaljerad kartläggning av hur möjligheterna och viljan är att påbörja förändringar och sedan motivera små stegvisa förändringar.

Lätta tips En möjlighet till att arbeta med förändringar av kost och fysiskt aktivitet är att använda broschyren ”Lätta tips” och med barn /ungdom och familj arbeta med något enstaka moment i broschyren, till exempel att använda vatten som törstsläckare. Skall detta beteende förändras finns många steg att gå igenom (eg enligt metoden ”intervention mapping”): kartlägga hur drickandet ser ut idag en vanlig dag, ta reda på om det finns delar i detta som är möjliga att påverka, kunnande och förmåga att hantera en ny vana, fundera på hur i så fall och till slut locka fram förslag från patient/ familj.


Några nyckelområden som är viktiga att arbeta motiverande med är:

  • Frukostätande
  • Intag av sött, speciellt läskedryck till exempel Coca Cola
  • Vanor kring sömn
  • Nivå på fysisk aktivitet.
    Teamet arbetar enligt samma modell som andra enheter i kedjan men använder även andra metoder så som motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi. De farmaka som denna enhet kan använda är Methformin® och Xenical®. Det finns även en speciell modell för pulverkostbehandling. Denna kommer till användning då ungdomar visar en tydlig begynnande viktnedgång, har god följsamhet och förstår principen att pulverkosten bara är en del i en långsiktig behandlingskedja. Kirurgisk behandling sker inte på individer under 18 år.

Kvalitetsindikator och mått

  • Antal patienter av alla nybesök/år som är följsamma till insatser efter 24 månader.
  • Antal patienter som vänt i vikt (>10% med BMI-standaravvikelser som mått) inom 24 månader.
  • Andel patienter som registreras i kvalitetsregister (BORIS).

När remittera vidare?

Överföring till vuxenenhet vid 18 års ålder.

För speciella behandlande insatser kan vara tänkbara: för ätstörningar eller psykiatriska problem eller till exempel för internatsbehandling i samarbete med socialtjänst (detta alternativ ligger dock utanför den normala verksamheten).

Åter-remiss till inremitterande kan ske för fortsatt behandling om denna fungerar väl eller för att närheten till skola eller socialtjänst är viktig (till exempel för att enklare kunna medverka i multidiciplinära vård- eller insatskonferenser på skola).

Remissinstans

Vuxenenhet, socialtjänst, psykiatrisk enhet eller motsvarande, eller för återremiss till inremitterande.

Samarbets- eller samverkanspartner

Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar, barnkliniker i Västra Götalandsregionen, BVC och skolhälsovården, BUP, habilitering, neurologer, endokrinologer, subspecialiteter inom pediatrik, vuxenobesitas (både medicinsk och kirurgisk specialitet). Regional ledning och nationella organisationer och verksamheter inom obesitasområdet eller folkhälsa. Kommunal verksamhet.

Fysisk aktivitet

Rekommendationer: Minst 60 - 90 minuters fysisk aktivitet rekommenderas både måttlig och hård aktivitet bör inkluderas. Aktivteter kan delas upp i flera kortare pass under dagen. Aktiviteterna bör vara så allsidiga som möjligt och vara individanpassad samt ta hänsyn till genusaspekten. Familjens vanor har betydelse för barnets fysiska aktivitetsvanor. Regelbunden fysisk aktivitet är viktigt för att bevara viktnedgång och har positiva effekter på självkänslan och ge vissa effekter på både depression och oro.
Gruppaktiviteter tillsammans med andra som lider av sin övervikt och fetma har visat sig speciellt framgångsrikt (Källa FYSS 2008 kapitel obesitas).
FYSS är tänkt både som en allmän kunskapsbank med den senaste forskningen inom ämnesområdet men också som ett stöd till vårdpersonalen för att på ett bättre sätt än tidigare kunna ordinera fysisk aktivitet (FaR®). Ambitionen med FYSS 2008 är att den skall bidra till en ökad fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling och därmed också bidra till en ökad folkhälsa generell.

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har i en litteraturöversikt från 2007 konstaterat att rådgivning kompletterad med till exempel recept på fysisk aktivitet leder till en påtaglig ökning av den fysiska aktivitetsnivån. En fysiskt aktiv livsstil är förenad med minskad risk att utveckla sjukdomstillstånd som exempelvis hjärt-kärlsjukdomar och typ 2-diabetes.

Fysisk inaktivitet bidrar både direkt och indirekt till den totala sjukdomsbördan och orsakar förutom mänskligt lidande betydande samhällsekonomiska kostnader till följd av sjukdom och för tidig död.

Genomgången av SBU visar att det konkreta arbetet med att främja patienters fysiska aktivitet uppvisar stora variationer inom olika delar av hälso- och sjukvården och att det finns utrymme för och behov av utveckling. En nyligen sammanställd nulägesrapport för Västra Götaland visar på liknande förhållanden och att det i stort endast är inom primärvården som FaR® ändvänds.

Kost

Vid kostbehandling av barn med övervikt och fetma är ofta familjen den största och mest naturliga tillgången. I denna behandling inkluderas råd om ökad fysisk aktivitet samt beteendemodifierande behandling. I behandlingen ingår även uppföljning och utvärdering av den behandling som patienten genomgår. Kostbehandlingen kan genomföras som individuell sådan eller i form av gruppträffar
Utgångspunkten för kostbehandling av övervikt och fetma i Västra Götalandsregionen är Livsmedelsverkets riktlinjer samt att den skall bedrivas av legitimerad dietist eller specialutbildad sjuksköterska. Flera personalgrupper inom både öppen- och slutenvård kan ge allmänna kostråd till patienter med övervikt eller fetma. Sådana kostråd är exempelvis:

  • äta regelbundet
  • äta grönsaker och frukt varje dag
  • begränsa sig till en portion
  • begränsa mängden sötsaker, läsk och snacks
  • använda vatten som törstsläckare

Det är av yttersta vikt att samtliga personalkategorier som kommer i kontakt med patienter med övervikt eller fetma förmedlar samma innehåll i kostråden och att dessa är enligt vetenskap eller beprövad erfarenhet. När patienten får samma kostbudskap från olika personalkategorier som hon/han möter i vården förstärks budskapet i sig.

Beslutstöd

Fysisk aktivitet för barn och unga

Kost för barn och unga

Material och länkar för barn och unga

 

 


Senast uppdaterad: 2017-10-18 12:21