Allmänmedicin

Inledning

Den hälsofrämjande hälso- och sjukvården har en nyckelroll i arbetet för goda levnadsvanor. Genom sin specifika kompetens och sina kontaktytor har vården möjlighet att identifiera patienter som är i behov av att förändra sina levnadsvanor.

Hälsofrämjande hälso- och sjukvård arbetar integrerat med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder. Det betyder att man bjuder in patienten att vara delaktig och ta ansvar i sin vård, ge ett respektfullt och lyhört bemötande och att bekräfta patienten som individ. Levnadsvanor och motiv för förändring av dessa har samma plats i samtalet som läkemedel och andra behandlingsformer.

Hälsofrämjande åtgärder fokuserar på människors självskattande bedömning av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Avsikten är att stärka människors möjlighet till delaktighet och tilltro till sin egen förmåga.

Nätverket för hälsofrämjande hälso- och sjukvård

Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder

Om Hälsolyftet i Närhälsan

Bakgrund

För handläggningsprinciper gällande barn på allmänmedicinsk mottagning hänvisas till ”fetmabehandlande länssjukvård-barn”

Ansvarig

Verksamhetschefen.

Målgrupp

Normalviktiga patienter med bukfetma - midja 80-88 cm (kvinnor) och 94-102 cm (män) eller patienter med BMI 25-29,9 kg/m2 och/eller midja 80-88 cm (kvinnor) 94-102 cm (män) som samtidigt har en ökad risk för eller redan har manifest kardiovaskulär sjukdom eller diabetes.

Riskgrupp

  • Ärftlighet för fetma och/eller diabetes mellitus typ 2.
  • Patienter som medicinerar med fetmainducerande farmaka, gravida, patienter med artros, gallstenssjukdom och snarkproblematik.
  • Vissa ekonomiska, sociala, kulturella och psykologiska faktorer kan öka risken för fetma.

Socioekonomiska och psykologiska faktorerer bakom ökad benägenhet för fetma

Socioekonomiska och psykologiska faktorer bakom ökad benägenhet för fetma

Målsättning

  • Att ge patienter som kommer till mottagningen möjlighet att medvetandegöra övervikt och relaterade problem.
  • Möjlighet att ge råd om livsstilsförändring till dem som efterfrågar stöd till att vända eller stabilisera viktutvecklingen.

Åtgärd

För patienter som tillhör någon riskgrupp för fetma och för patienter som är motiverade till livsstilsförändring kan en hälsoprofil vara ett bra underlag att utgå från inför rådgivning. Personalen (läkare, sköterska, beteendevetare, friskvårdscoach) bör vara förtrogna med och kunna genomföra motiverande samtal som inriktas på att överföra kunskap och ge möjlighet för patienten att utifrån sitt eget intresse välja den ena eller andra åtgärden. Det är viktigt att det är patientens inriktning som är bestämmande, att man tar ett steg i taget och att patienten har en målsättning som ska uppfyllas.

Då målgruppen utgör en stor del av befolkningen blir primärvårdens uppdrag mycket stort. Det förebyggande arbetet och uppföljningen kan med fördel bedrivas i gruppform med utgångspunkt på till exempel livsstilsmottagningar.

Effekt-/ kvalitetsindikatorer

Saknas för närvarande

Behandlande 

För handläggningsprinciper gällande barn på allmänmedicinsk mottagning hänvisas till ”fetmabehandlande länssjukvård-barn”.

Inledning

Patienter med övervikt och fetma är primärt primärvårdens ansvar.

Ansvarig

Vårdcentralens/enhetens verksamhetschef.

Målgrupp

  • Patienter som har fetma (BMI > 30 kg/m2)
  • Patienter med avancerad bukfetma med midjemått > 88 cm (kvinnor) respektive > 102 cm (män) och som samtidigt har en ökad risk för eller redan har manifest kardiovaskulär sjukdom eller diabetes.

Riskgrupp

Faktorer som medverkar till fetma och försvårar behandling är till exempel ärftlighet för fetma och patienter som medicinerar med läkemedel som kan inducera fetma. Fetmarelaterade tillstånd som medför ökad risk för hjärtkärlsjukdom är diabetes mellitus typ 2, samtidig hypertoni, blodfettrubbningar och fettlever.

Socioekonomiska och psykologiska faktorer bakom ökad benägenhet för fetma

Socioekonomiska och psykologiska faktorer bakom ökad benägenhet för fetma

Målsättning

  • Att bedöma förekomst och grad av besvär och hälsorisker kopplade till fetma.
  • Att alla patienter inom målgrupperna skall medvetandegöras om sambandet mellan vikt, riskfaktorer och sjuklighet och få möjligheter att aktivt vända viktutveckling och förbättra riskprofil.
  • Att komma överens med patienten om mål för behandlingen som syftar till viktminskning och reduktion av midjeomfång, reduktion av fetmarelaterade komplikationer och besvär och att minska den framtida risken för sjuklighet och dödlighet relaterat till fetma.
  • Att initiera, genomföra och följa upp sådan behandling som baseras på livsstilsförändringar och vid behov läkemedelsbehandling.
  • Att remittera de patienter som uppfyller de gällande kriterierna till fetmaoperation.

Åtgärder

Utredningen av patienter med övervikt och fetma syftar till att identifiera bakomliggande orsaker, utesluta differentialdiagnoser, bedöma risker för eller förekomst av fetmarelaterade riskfaktorer och komplikationer som underlag för vidare diskussion/beslut om terapival samt att bedöma motivationsgrad och hur denna skulle kunna förstärkas.

Anamnes, status och laboratorieundersökningar skall inriktas på att identifiera närvaro av/frånvaro av etablerade riskfaktorer för utveckling av diabetes och kardiovaskulär sjukdom och i förekommande fall identifiera och värdera graden av manifest samsjuklighet såsom psykisk ohälsa, artros och obstruktiv sömnapné.

Utredningen individualiseras, men information bör i princip finnas om:

  • BMI
  • Bukomfång
  • Fasteblodsocker/nedsatt glukostolerans/diabetes
  • Blodfetter (triglycerider, HDL, och LDL-kolesterol)
  • Leverfunktion (S-ASAT, S-ALAT)
  • Blodtryck

Anamnes angående:

  • Hereditet
  • Psykosocial stress
  • Psykisk sjukdom inklusive ätstörning
  • Rökning
  • Alkoholkonsumtion
  • Hjärtkärlsjukdom som hjärtinfarkt, angina pectoris, stroke, claudicatio intermittens
  • Känd hypertoni, diabetes mellitus, hyperlipidemi
  • PCO, menstruationsrubbningar och hyperandrogenism
  • Obstruktiv sömnapné
  • KOL, asthma
  • Arthros, eller muskuloskelettala belastningsbesvär
  • Tidigare lungemboli, venösa bensår
  • Läkemedelsutlöst fetma

Eventuellt kan frågeformulär användas för att undersöka förekomsten av ätstörningar. Screeninginstrument kan användas för diagnostik av sömnapné som ökar i förekomst med ökande fetmagrad. Vid uttalad fetma (BMI ≥35) bör sömnapné uteslutas. Om utredningen ger underlag för misstanke om sekundär fetma bör patienten remitteras för vidare utredning och behandling.

Behandling

Behandling sker lämpligen med motiverande samtal (läs mer om motiverande samtal i Bakgrundsinformation), livsstilsmodifierande insatser, eventuellt stött av psykologisk terapi (se Bakgrundsinformation). Behandlingen bör ske i multidisciplinära team. Kostråd/kostbehandling (se nedan) samt råd om fysisk aktivitet, inklusive FaR (se nedan), är stommen i åtgärdspaketet men vid behov kan farmakologisk behandling eller Very Low Calorie Diet (VLCD) läggas till. Det sistnämnda kräver dock vanligen samråd med dietist med erfarenhet av denna behandling.

BMI och midjemått följs upp vid återbesök liksom förloppet av eventuella riskfaktorer relaterade till fetma. Vid förekomst av samtidig relaterad sjukdom såsom högt blodtryck, diabetes, lipidrubbningar, eller sömnapné ingår livsstilsförändring som en del av den totala behandlingen. Riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom behandlas i övrigt i enlighet med gällande riktlinjer (högt blodtryck, lipidrubbning, diabetes, rökning).

Fetmakirurgisk behandling bör övervägas om patienten uppfyller de kriterier som anges nedan under rubriken "När remittera vidare".

Uppföljning efter fetmakirurgi

I vårdkedjan för fetmakirurgi ingår att patienter som genomgått sådan behandling följs i Skandinaviska Obesitqasregistret (SOReg). Efter 1-årskontrollen hänvisas patienterna till fortsatt uppföljning via primärvården. Uppföljning i SOReg görs efter 2 och 5 år. Vid uppföljningen genomförs följande åtgärder:

  • Anamnes beträffande viktförändring, specifika symptom relaterad till gastic by-pass operation (se nedan), kost, alkhol, rökning, läkemedelsintag, samt komplikationer till fetma. Post-operativa symptom kan vara dumping (illamående, kallsvettning etc efter måltid), vilket kan bero på ett för högt intag av snabba kolhydrater, eller illamående 1-3 timmar efter måltid. Det kan bero på alltför mycket fett i kosten.
  • Den kroppsliga undersökningen bör inkludera vikt, längd, eventuellt midjeomfång, auskulation av hjärta och mätning av blodtryck samt i övrigt individualiserat.
  • Rekommenderad livslång tillskottsbehandling Komplett multivitamin- och mineraltablett 1x1 (Ej receptbelagd). Vitamin B12 1 mg, (Behepan, Betolvex, Betolvidon) 1x1 alt. injektion var tredje månad. Kalcium 500 mg inkl vitamin D3, 10 μg (Kalcipos D / Calcichew D3) 1x2 (alternativt 1x3 om provtagning indikerar det) Till kvinnor i fertil ålder samt vid behov utifrån provtagning Järn 100 mg (Duroferon / Niferex) 1x1 (Kan ökas till 1x2 vid behov). Ytterligare tillskott ges vid behov utifrån provtagning, kostanamnes eller inför / vid graviditet och amning, Till exempel med Folsyra 5 mg 1-2x1
  • Årlig provtagning Syftar till att utesluta elektrolytrubbning, anmei, järn- B12- och folsyrebrist. Hög beredskap bör finnas för bedömning av störning i kalciummetabolismen (s-joniserat kalcium, s-parathormon, s-D-vitamin).
  • Graviditet är mycket olämplig under det första året efter fetmakirurgi. Därefter kan kvinnan genomgå graviditet på vanligt sätt dock med noggrann kontroll av kost, B12 och folsyra (länk). Extra substitutionsbehandling med B12, folsyra och tiamin är rekommenderad liksom kontinuerlig läkarkontroll.

Effekt-/Kvalitetsindikatorer

Ur uppgifter om antal patienter med diabetes-diagnos samt längd och vikt uppmätta på dessa och uppgifter om obesitasdiagnos kan följande indikatorer tas fram:

  1. Hur stor andel diabetiker har uppgifter om längd och vikt?
  2. BMI räknas ut och den faktiska andelen av patienter med BMI ≥30 jämförs med andelen patienter som fått fetmadiagnos.
  3. Andel och antal diabetespatienter med BMI≥35 och BMI≥40 räknas ut

 

Remissindikationer

Fetmakirurgisk behandling: Operationskriterier är ålder 18 år eller äldre, BMI ≥40 kg/m2 eller BMI ≥35 och komplicerande sjukdom (så som typ 2 diabetes med dålig kontroll av sockerläge eller riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, fetmarelaterad kardiomyopati, svår sömnapné, lungemboli, venösa bensår, pseudotumor cerebri). Patienten bör också ha gjort seriöst tidigare bantningsförsök. Patienter med BMI > 30 kg/m2 bör remitteras till länssjukvården om BMI fortsätter att öka 18 månader efter insatt behandling.

Remiss medicinmottagning: Patienter som förutom fetma har komplicerande sjukdomar som kräver utvidgad utredning och en fördjupad bedömning av fortsatt handläggning. Patienter med BMI > 30 kg/m2 bör remitteras till läns-sjukvården om BMI fortsätter att öka 18 månader efter insatt behandling.

Remissinstans

Remissinstans för fetma-kirurgi är Kontaktpunkten, Sahlgrenska Unviersitetssjukhuset, Högsbo Sjukhus B16, 413 45 Göteborg. OBS! Ifylld remissmall enligt nedanstående beskrivning är obligatorisk

Remissmall för fetmabehandling

Läs mer om fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet på recept på Västra Götalandsregionens webbplats

Fysisk aktivitet på recept på Statens folkhälsoinstituts webbplats

 

Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård

Kost

I kostbehandling av övervikt och fetma inkluderas kostbehandling, råd om ökad fysisk aktivitet och beteendemodifierande behandling. Kostbehandlingen kan kombineras med period av pulverkost eller läkemedel. I behandlingen ingår även uppföljning och utvärdering av den behandling som patienten genomgår. Kostbehandlingen kan genomföras som individuell sådan eller i kombination med gruppträffar.

Utgångspunkten för kostbehandling av övervikt och fetma i Västra Götalandsregionen är Livsmedelsverkets riktlinjer samt att den skall bedrivas av legitimerad dietist eller specialutbildad sjuksköterska. Flera personalgrupper inom både öppen- och slutenvård kan ge allmänna kostråd till patienter med övervikt eller fetma. Sådana kostråd är exempelvis:

  • äta regelbundet
  • äta grönsaker och frukt varje dag
  • begränsa sig till en portion
  • begränsa mängden sötsaker, läsk och snacks
  • använda vatten som törstsläckare

Det är av yttersta vikt att samtliga personalkategorier som kommer i kontakt med patienter med övervikt eller fetma förmedlar samma innehåll i kostråden och att dessa är enligt vetenskap eller beprövad erfarenhet. När patienten får samma kostbudskap från olika personalkategorier som hon/han möter i vården förstärks budskapet i sig.

För mer detaljerad information om kostbehandling av övervikt och fetma hos vuxna hänvisas till sidan

Läs mer om kostbehandling av övervikt och fetma hos vuxna


Behandling vid övervikt och fetma – en praktisk handbok,
DRFs (Dietisternas Riksförbund) referensgrupp obesitas, beställes via E-postadress


Senast uppdaterad: 2017-05-16 15:42