Mobil närvård

Personer med omfattande vård- och omsorgsbehov är en särskilt utsatt grupp. När samordningen brister mellan vårdgivarna finns det risk att individen ”faller mellan stolarna” och att ingen tar ett helhetsansvar.

I Skaraborg har ett långsiktigt samarbete mellan kommunerna, primärvården och Skaraborgs sjukhus, SkaS, resulterat i samverkansarenan Mobil Närvård, vilket innebär en helt ny vårdmodell och ledningsstruktur. Samarbetet startade i Västra Skaraborg 2001 och har utvecklats sedan dess. 2013 tog Vårdsamverkan beslut om att modellen ska implementeras hela Skaraborg.

Mobil närvård bygger på att kommunen står för basverksamheten och dygnet runt funktionen och arbetar tätt tillsammans med specialistteam och hemsjukvårdsläkare. Vården ges i hemmet och utgår från individens behov. Syftet är att skapa en ökad upplevelse av trygghet och nöjdhet, bättre utnyttjande av gemensamma resurser och att minska undvikbar slutenvård.

Tobias notis: Istället för expanderingsblock, använda puffblock för nedan rutor?

Mobil hemsjukvårdsläkare har sin organisatoriska hemvist i primärvården och vårdar individer som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård med ett långvarigt och komplext behov av vård som kräver att vården förmedlas i hemmet.

Mobil hemsjukvårdsläkare utgör fast vårdkontakt och koordinerar vården runt individer med stora vård och omsorgsbehov i samverkan med kommunal hälso- och sjukvård och andra enheter så att individen kan befinna sig på olika vårdnivåer i sitt hem eller där vården bäst förmedlas.

Detta arbetssätt ställer krav på flexibilitet och mobilitet samt god samverkan och tät kommunikation med sjuksköterskan som arbetar i kommunal hälso- och sjukvård.

Tillsammans med individ och närstående utför mobil hemsjukvårdsläkare bland annat årskontroller, medicinska vårdplaner och brytpunktssamtal med fokus på symtomlindring i en strävan att öka tryggheten för patienten och för personalen som vårdar individen i sitt hem.

Närsjukvårdsteamet vänder sig till individer med omfattande behov av vård- och omsorg på slutenvårds nivå. Målgruppen är individer med multisjuklighet i instabilt läge, där vården kräver en samverkan mellan kommunens hemsjukvård, primärvård och slutenvård.

Arbetssättet är symtom- och situationsorienterat i stället för diagnosorienterat, vilket syftar till ett personcentrerat arbetssättSyftet med närsjukvårdsteamet är att ge individanpassad, trygg och samordnad vård, där helhetssynen är viktig.

Teamet består av en specialistläkare och två sjuksköterskor med tillgång till kurator och platser på Skaraborgs sjukhus med möjlighet till direktinläggning.

Arbetssätt

  • Arbetar i den kommunala hälso- och sjukvården i patientens hem
  • Ca 25-30 patienter inskrivna samtidigt i teamet
  • Gemensamma hembesök tillsammans med kommunens personal 
  • Individens fasta vårdkontakt  
  • Trygg individ – trygg hemsjukvård

Inskrivningskriterier

Patienten bör ha hemsjukvård.

Minst tre av följande kriterier bör vara uppfyllda:

  • tre eller fler kroniska diagnoser
  • inlagd på sjukhus tre gånger eller mer de senaste tolv månaderna
  • sex stående mediciner eller fler (exkl. ögondroppar, salvor etc.)
  • klarar ej sin personliga vård
  • 75 år eller äldre.
 

Kontakt:  Remiss. All legitimerad personal inom sjukhus, primärvård och kommun  kan skicka varselblankett.

Specialiserad palliativ vård i hemmet i samverkan med kommunens hemsjukvård.

Palliativa teamets arbetssätt

Hembesök för teamet tillsammans med patient, närstående och kommunens sjuksköterska och vid behov kurator, sjukgymnast eller arbetsterapeut

Vid behov av slutenvård finns möjligheter till vård på palliativ specialenhet eller Hospice Gabriel

Inskrivningskriterier

  • Patientens önskemål
  • Progressiv obotlig sjukdom främst cancer
  • Besvärande komplexa symtom eller andra särskilda behov
  • Informerande samtal mellan ansvarig läkare och patienten om att vårdens mål ändras till symtomlindring och bästa möjliga livskvalité (brytpunktsamtal)
  • Förväntad kort överlevnad
  • Över 18 år

Kontakt: Remiss från behandlande läkare

Senast uppdaterad: 2018-04-16 11:32