Formulär för Äldrestudien i Skaraborg

Formulär att fylla i vid försämring av patient.

Instruktion för hur formuläret ska fyllas i

  • Klicka på länken till formuläret.
  • Fyll i det unika identitetsnummer som patienten har fått från kod-/inklusionslistan som förvaras på boendet.
  • Fyll i datum för händelsen.
  • Fyll i alla de övriga uppgifter som efterfrågas i formuläret genom att markera det alternativ som gäller samt förtydliga i fritextrutan.
  • Klicka därefter på "Skicka" för att skicka in formuläret.

Äldrestudien i Skaraborg

Identitet:
Datum för händelsen (yy-mm-dd):
1) Har försämringen lett till:
Om patienten blivit inlagd ange på vilken sjukvårdsinrättning:

2) Vad beror försämringen på?
Om du valt alternativet fraktur ange vilken typ av fraktur:
Om du valt alternativet cancer ange viken typ av cancer:
Om du valt annan orsak ange om möjligt vilken orsak annars skriv oklar orsak:

3) Har patientens kognitiva förmåga förändrats (t.ex. förvirring/minne)?
Om ja, specificera:
Om du valt annan orsak ange om möjligt vilken orsak annars skriv oklar orsak:
 
 
Senast uppdaterad: 2017-07-07 11:05