Textinnehållet Juridisk information

Vaccinationsformulär

Personnummer
Namn
Adress
Telefon dagtid
Resmål - Land
Resmål - Ort
Datum för avresa
Datum för hemkomst
RESEFÖRHÅLLANDE





HÄLSODEKLARATION
Känner Du Dig fullt frisk?
Är du gravid?
Om ja, Vilken vecka
Din vikt?
Har du någon kronisk sjukdom?
Om ja, Vilken?
Pågår någon medicinsk behandling? (te.x. blodförtunnande,cortison, strålbeh)
Om ja, Vilken?
Är du allergisk?
Om ja, Mot vad?
TIDIGARE VACCINATIONER
TypÅrAntal
Polio
Difteri/Stelkramp
Hepatit A
Övriga