| Alla fält med en röd stjärna är obligatoriska |
|
| och vill att ni skickar mig en förifylld listningsblankett för påskrift. (Blanketten ska sedan returneras i ett färdigfrankerat svarskuvert. Därefter registreras ditt val på vårdcentralen). |
|
|
| Gatuadress: |
|
| Postnummer och ort: |
|
| Jag godkänner att mina personuppgifter skickas via detta formulär till Primärvården Södra Bohusläns kansli |
|
|