Vid olika analyser (händelse- och riskanalyser) inom patientsäkerhetsområdet bör ett så kallat MTO-synsätt tillämpas. MTO-begreppet står för Människa-Teknik-Organisation.
MTO och systemsyn
Vården måste få tydligare fokus på hela organisationens betydelse för ett optimalt säkerhetsarbete.
När en patient kommit till skada, eller då risker för patienten uppkommer, finns ofta ett flertal bakomliggande faktorer som påverkat eller kan påverka händelseförloppet. Direkt eller indirekt kan dessa faktorer påverka den enskilde yrkesutövaren som beroende på omständigheterna kan handla på ett sätt som kan äventyra patientens säkerhet. I många fall återfinns brister i systemet som skulle kunna åtgärdas om de identifierats och analyserats på ett systematiskt sätt. Med ett MTO-synsätt ges bättre förutsättningar till att ändra fokus från att finna orsaker hos den enskilde individen till att analysera orsaker som har sitt ursprung i exempelvis organisatoriska förhållanden, såsom rutiner, bemanning, arbetsmiljö, ledarskap etc. MTO-synsättet har till stor del bidragit till det som vi idag kallar systemsyn.
Hur arbetar vi i landstinget med händelseanalyser?
Då en allvarlig händelse inträffar inom vården där en patient blivit skadad eller avlidit, eller att konsekvensen kunde ha blivit en skadad patient ska en händelseanalys utföras.
Text från landstinget i Östergötlands läns patientsäkerhetsavdelning