Fetmabehandlande länssjukvård - barn

Hälsofrämjande

 

Fysisk aktivitet
Kost


Denna del av beslutsstödet avser de specialiserade barnmottagningar dit barn remitteras från primärvården eller annan mindre specialiserad barnmottagning. De remitterande enheterna skall vanligen ha inlett en behandling men ytterligare insatser krävs . De enheter som avses här har tvärvetenskapliga team för behandling av barnfetma. 

Hälsofrämjande

Inledning

Sveriges riksdag beslutade 2003 att hälso- och sjukvården skall arbeta mer hälsofrämjande. I Sverige finns ett nätverk för hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer, HFS. Det svenska nätverket är en del av det internationella nätverket Health Promoting Hospitals and health services, HPH. HFS arbetar för att utveckla kunskap, kompetens och rutiner för en hälsoorientering av hälso- och sjukvården.

Hälsofrämjande arbete är komplext och fordrar många samarbetspartners för att lyckas i sin strävan för förbättrad och bibehållen hälsa hos patienter, medarbetare och befolkning. Hälso- och sjukvården har här en unik möjlighet att bidra tack vare hög kompetens, stora kontaktytor och gott förtroendekapital.

Nätverket Hälsofrämjande sjukhus och vårdorganisationer (HFS).  

Ansvarig

Verksamhetschef eller motsvarande.

Åtgärder

Arbete med hälsofrämjande sjukhus omfattar fyra perspektiv enligt nätverket för hälsofrämjande sjukhus i Sverige:

Patientperspektivet
Utveckla hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, till exempel patientundervisning vid långvarig sjukdom och insatser för att stödja patienter i att förändra levnadsvanor (när det gäller fetma hos barn är innebär detta att vidareutveckla metoder för insatser enligt detta exempelvis rörande kost, fysisk aktivitet och föräldraskap).

Befolkningsperspektivet
Bidra med kunskap som stödjer samhällets arbete för befolkningens hälsa, till exempel skadeförebyggande arbete (när det gäller fetma hos barn är det den ”fetmaframkallande miljön” (Egger) det område som behöver belysas).

Medarbetarperspektivet
Bli modellbildare för den goda arbetsplatsen (när det gäller fetma hos barn är viktigt att behandlande personal får goda möjligheter arbeta med livsstilsinsatser).

Styr- och ledningsperspektivet
Använda hälsoorientering som en strategi för att skapa en effektivare hälso- och sjukvård - mer och bättre vård för pengarna (när det gäller fetma hos barn är samarbete och kommunikation över hela vårdkedjan och ut i samhället en viktig del)! 

Behandlande

Inledning

Detta avsnitt är avsett för specialiserade enheter enligt ovan.

Ansvarig

Verksamhetschefen för berörd barnmedicinsk enhet.

Målgrupper

  • Barn /ungdomar mellan 4 och 18 års ålder som har fetma (BMI > iso-BMI 30 kg/ m2) där insatser vid barnmottagning eller mottagning i primärvården under minst 12 månaders tid inte haft effekt, det vill säga inte vänt i vikt - se nedan, ”när remittera vidare”)
  • Barn /ungdomar mellan 4 och 18 års ålder med grav fetma (BMI> iso-BMI 30 kg/m2 + 5) med riskfaktorer (se nedan) eller
  • Barn och ungdomar med svårartad fetma (BMI> iso-BMI 30 kg/m2 + 10) även utan riskfaktorer.
  • Barn med syndromfetma (alla åldrar)

Riskgrupper för fetma och för utveckling av resistent fetma

  • Barn med hög och med låg födelsevikt
  • Snabb viktökning, speciellt mellan 2-4 års ålder samt fetma
  • En eller båda föräldrarna har fetma eller typ 2 diabetes
  • Barn med kort sömnduration
  • Barn och ungdomar med neuropsykistriska sjukdomar eller hjärnskada
  • Barn med svår inaktivitet, speciellt långvarig daglig tid framför TV
  • Barn som är negligerade av omgivningen

Socioekonomiska och psykologiska faktorer bakom ökad benägenhet för fetma

Hur och vad vi människor äter och hur mycket vi rör på oss påverkas av en m��ngd olika ekonomiska, sociala, kulturella och psykologiska omständigheter. Dessa skall man ta hänsyn till i det hälsofrämjande och i det behandlande arbetet.

Attityder och beteenden
I en del grupper förekommer:

  • Lågt förtroende för samhälleliga auktoriteter, inklusive hälso- och sjukvårdssystemet
  • Fetma som positiv förebild
  • Uppfattningen att ju snabbare spädbarn växer desto friskare och bättre omhändertagna är de
  • Stark påverkan från en äldre generation som upplevt svält och därför inte är benägen att betrakta övervikt eller fetma som hälsorisker

Syn på kost och fysisk aktivitet

  • Erfarenheter av nöd kan medföra acceptans för ”frossande” när mat finns tillgänglig
  • Kaloririka livsmedel och maträtter med hög status kan bli symboler för integration eller social rörelse uppåt
  • Om man uppfattar fysisk aktivitet som ”arbete”, och ”arbete” som ett tvång så minskar benägenheten att använda musklerna i onödan
  • Att köra bil kan uppfattas som mer prestigefyllt än att gå eller cykla

Ekonomi
Dålig ekonomi kan medföra:

  • Mindre säkra och/eller lek- och rekreationsvänliga boendemiljöer
  • Begränsat val av motionsaktiviteter
  • Svårigheter att ordna transporter till fritidsaktiviteter
  • Minskad valfrihet vad det gäller livsmedel

Stress

  • Ätande som copingstrategi
  • Ökad risk för bukfetma

Målsättning

Att kunna erbjuda stegvis allt intensivare behandlande insatser till samtliga barn, ungdomar och deras föräldrar, som söker eller remitteras till mottagningen/enheten. Detta innebär följande specifika mål:

  • Föräldrar till alla barn, och, även de äldre barnen och ungdomarna själva ska medvetandegöras via motiverande samtal för att stegvis skapa hälsosammare vanor och på så vis bättra vikt, riskfaktorer och sjuklighet
  • Muntlig rådgivning kombineras med skriftligt material. Arbetet måste anpassas till familjens situation och ske stegvis med uppföljnning och utvärdering av genomförandet
  • Teamet bör nalkas ungdomar utifrån ungdomsmedicinska principer
  • Kunnande och resurser skall finnas för att kunna erbjuda successivt mer intensiva behandlande insater riktade till familjen
  • Personal skall behärska motiverande samtal och metoder för beteendeförändringar i arbete med livsstilförändringar.

Utredning

En grundläggande utredning skall redan vara utförd av inremitterande mottagning. På denna nivå behöver den fördjupas och kompletteras.

Utredning görs inom särskilt team där läkare, barnsköterska, dietist, sjukgymnast och eventuellt andra yrkesgrupper ingår. Utredningen ska

  • identifiera bakomliggande orsaker
  • utesluta differentialdiagnoser (se nedan)
  • bedöma den totala riskprofilen som underlag för vidare beslut om behandling
  • bedöma motivationsgrad och behandlingsföljsamhet.

Följsamhetsaspekten behöver fördjupas hos barn och innefatta familjesituation, familjens motivationsgrad, befintliga nätverk kring barnet inkluderande fungerande skolhälsovård samt eventuell personlighetsstörning, ADHD-problematik eller autism, vilka ofta leder till rigid kosthållning eller avsaknad av spärrar/kontrollförmåga.

Nedan följer en stegvis utredningsgång:

  1. Kartlägg problemets omfattning (vikt, längd, BMI, midjeomfång).
  2. Kartlägg hemförhållanden, stödet från familjen, andra personer eller skolan, eventuell mobbning och den sociala situationen.
  3. Kartlägg eventuell samsjuklighet och riskfaktorer (anamnes, status, lever och thyroideastatus, blodtryck, fasteglukos och insulin, eventuell OGTT, totalkolesterol, HDL, LDL, triglycerider, utreda eventuell sömnapne).
  4. Bedöma behov utökad utredning (eventuell syndromdiagnostik samt endokrin utredning), då samarbete kan behöva ske med regionvård.

Differentialdiagnoser:

  • Läkemedelsutlöst fetma hos ungdomar
  • Endokrin orsak hos ca 1% (såsom hypothyreos, Cushings sjukdom och hypothalamisk tumör eller skada).
  • Syndromal fetma hos knappt 5% (såsom melanocortin-4-receptor gendefekt eller Prader Willis syndrom).

Behandling

Livsstilsförändringar är basen för behandlingen. Kostråd/kostbehandling samt råd om fysisk aktivitet, är stommen i åtgärdspaketet. För barn före puberteten är den viktigaste målgruppen föräldrar och i viss mån skola och personer i omgivande miljö. Efterhand som barnets medvetande ökar skall arbetet inriktas på barnet / ungdomen själv. Motiverande samtal är en viktig del av medvetandegörandet. Information ges till barn, om barnet är i skolåldern, och föräldrar om vikt, riskfaktorer, sjuklighet och behandling, inklusive skriftligt informationsmaterial.

Råd om kost och fysisk aktivitet är i princip desamma som för de hälsofrämjande råd som familjen får (se ovan) Personalen får gå in i en mer detaljerad kartläggning av hur möjligheterna och viljan är att påbörja förändringar och sedan motivera små stegvisa förändringar.

Lätta tips

En möjlighet till att arbeta med förändringar av kost och fysiskt aktivitet är att använda broschyren ”Lätta tips” och med barn /ungdom och familj arbeta med något enstaka moment i broschyren, till exempel att använda vatten som törstsläckare. Skall detta beteende förändras finns många steg att gå igenom (eg enligt metoden ”intervention mapping”): kartlägga hur drickandet ser ut idag en vanlig dag, ta reda på om det finns delar i detta som är möjliga att påverka, kunnande och förmåga att hantera en ny vana, fundera på hur i så fall och till slut locka fram förslag från patient/ familj.

Några nyckelområden som är viktiga att arbeta motiverande med är: Frukostätande, intag av sött, speciellt läskedryck till exempel Coca Cola, vanor kring sömn samt nivå på fysisk aktivitet.

Lätta tips

Kvalitetsindikator och mått

Andelen patienter med fetmadiagnos vid mottagningen som ”vänt i vikt” (BMI slutar stiga eller sjunker eller pat övergår från att ha fetma till att ha övervikt) per år.

Registrering i det nationella kvalitetsregistret BORIS (barnobesitasregister i Sverige) rekommenderas för att underlätta kvalitetsarbetet. Detta ger möjlighet till årlig sammanställning av egna resultat samt jämförelser med andra mottagningar i regionen eller nationellt.

När remittera vidare?

Vid terapiresistens, det vill säga ingen vikt-vändning (se ovan) inom ett år, eller vid mycket svår fetma eller svårbehandlad samsjuklighet bör patienten remitteras vidare till regionalt team. Det kan ske med en ”second opion”-remiss då ansvar för patienten är kvar  på den egna mottagningen och det regionala teamet gör en bedömning och kommer med förslag på fortsatt arbete. Alternativt kan remiss för övertagande vara nödvändigt i svårbehandlade fall.

Det regionala teamets målgrupper anges i rutan för regionvård, barn.

Remissinstans

Regionvård

Vårdkedja barn


Samarbets- eller samverkanspartner

BVC och skolhälsovården, barn- och ungdomsmedicinska mottagningar, regionala teamet vid DSBUS, BUP, endokrinmottagningar och vuxenmedicin.

Läs mer om fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet på recept på Västra Götalandsregionens webbplats

Fysisk aktivitet på recept på Statens folkhälsoinstituts webbplats

Kost

Läs mer om kostråd

Balans-foldern - Rekommendationer, på flera olika språk, för kost och motion för friska.
Västra Götalandsregionens handlingsprogram mot övervikt och fetma (pdf-fil) 
 Svenska näringsrekommendationer: Rekommendationer om näring och fysisk aktivitet. Fjärde upplagan, 2005. Uppsala: Livsmedelsverket (pdf-fil)

uiqt|wBsi|izqvi5wzzjmksH%vozmoqwv5{msi|izqvi5wzzjmksH%vozmoqwv5{muiqt|wBui|{5rwpiv{{wvH%vozmoqwv5{mui|{5rwpiv{{wvH%vozmoqwv5{muiqt|wBxw{|H%vozmoqwv5{mxw{|H%vozmoqwv5{m