Formulär för kursanmälan

Antagna elever registreras i PKMC:s utbildningsregister

Kurstitel
Kurstid
Kursort
Namn
Personnummer (12 siffror t ex 1958-01-01-0000)
Befattning
Arbetsplats
Arbetsplatsens adess
Tel arbete
Mobiltelefon
E-post
Anställd av Västra Götalandsregionen?
Om "Nej", uppge faktureringsadress
Vid krav på förkunskaper, v g ange kurs och år
Anmälan godkänd av arbetsledare
Arbetsledarens namn
Övriga upplysningar