| Namn |
|
| Fullständigt personnummer |
|
| Bostadsadress |
|
| Arbetsplats |
|
| Arbetsplatsens adress |
|
| Klinik/motsvarande |
|
| Tjänsteställning |
|
| E-post |
|
| Telefon arb |
|
| Mobiltelefon |
|
| Fakturaadress, v g kontrollera om du har elektronisk fakturahantering. För sökande inom VGR måste också beställar-ID anges. |
|
| Kursdatum. OBS att intresseanmälan måste vara PKMC tillhanda senast 4 månader innan kursdatum. |
|
| Eventuellt andrahandsval? |
|
| Eventuellt tredjehandsval? |
|
| Eventeullt fjärdehandsval |
|
| Eventuellt femtehandsval? |
|
| Jag har tidigare genomgått APLS-kurs utomlands (år/kursort) |
|
| Jag är specialistkompetent i |
|
| Jag är ST-läkare, ange specialitet och hur många års erfarenhet |
|
| Annan |
|
|
| |
| |
| |