Komplikationer vid fetma

Diabetes

Typ 2 diabetes (”åldersdiabetes”), ökar i förekomst med stigande ålder. I en mycket stor europeisk studie i vilken också svenska material ingick, hade nästan 25% av 70-åriga män och omkring 40% av alla 80-åriga kvinnor diabetes.

Bland de främsta orsakerna till utveckling av diabetes finns följande riskfaktorer:

  • Diabetes hos föräldrar eller syskon 
  • Förekomst av generell fema och/eller bukfetma hos individen: I svenska material ses sjufaldigt ökad risk för diabetes hos feta män och kvinnor. I amerikanska material är risken till och med högre.
  • Rökning
  • Fysisk aktivitet: Ju lägre grad av fysisk aktivitet, desto större risk för diabetes

De viktigaste mekanismerna bakom typ 2 diabetes är nedsatt insulinkänslighet och bristande insulinproduktion på grund av sviktande beta-cell-funktion i bukspottkörteln. Det är fortfarande inte klarlagt i detalj varför fetma hos vissa individer, men inte hos andra, leder till att dessa rubbningar uppkommer.

I allmänhet tycks utvecklingen av diabetes ske under lång tid med en gradvis försämring av glukostoleransen, som kan mätas med sockerbelastning (oralt glukostoleranstest – se definitioner nedan). Nedsatt glukostolerans innebär sockervärden som två timmar efter sockerintag ligger i en gränszon mellan normala och diabetiska värden. Hos dessa individer förekommer i allmänhet nedsatt insulinkänslighet med bland annat minskat sockerupptag i muskulaturen. Detta motverkas temporärt med en ökad insulinproduktion av bukspottkörtelns beta-celler, vilket återspeglas av höga insulinnivåer i blodet. Så småningom, ofta efter år, sviktar beta-cellerna, insulinproduktionen kan inte öka ytterligare, utan börjar avta och typ 2 diabetes uppträder.

Av detta följer att nedsatt insulinresistens innebär hög risk att utveckla diabetes. Bland annat en finsk och en amerikansk studie har visat att livsstilsförändring med energireducerad kost och motion minskar risken att drabbas av diabetes hos individer med fetma och nedsatt glukostolerans med nästan 60 % under tre till fyra års uppföljning.

Studier har visat på tillbakagång av diabetessjukdomen efter obesitaskirurgi

Obesitaskirurgi, till exempel gastric by pass, leder till uttalad, kvarstående viktreduktion. Ett antal studier har visat att hos patienter med fetma och diabetes sker i hög utsträckning en tillbakagång (remission) av diabetessjukdomen efter obesitaskirurgi. Mellan 2-10 patienter behövde opereras för att få remission av diabetes hos 1 patient under uppföljningstider som varierade mellan 1-10 år.

Generellt innebär förekomsten av diabetes en flerfaldigt ökad risk att drabbas av hjärtkärlsjukdomar som hjärtinfarkt och stroke. I ett mycket stort europeiskt material ökade risken för död i kardiovaskulär sjukdom under 8 års uppföljning flerfaldigt hos patienter med diabetes i jämförelse med individer utan sådan sjukdom, också efter att hänsyn tagits till konventionella riskfaktorer som högt blodtryck, rökning och höga kolesterolvärden. 

Definitioner

Diabetes: Faste-p-glukos ≥7.0 mmol/L eller 2-timmar vid glukostoleranstest ≥12.2 mmol/L vid 2 olika tillfällen.

Nedsatt glukostolerans: P-glukos mindre än 7,0 mmol/L vid fasta och 8,9 mmol/L eller mer till mindre än 12,2 mmol/L efter 2-timmar vid glukostoleranstest.

Referenser

Fetma. Från gen- till samhällspåverkan. Red Lindroos A-K, Rössner S. Studentlitteratur, Lund, sidan 129 ff 

Högt blodtryck (hypertoni)

Ökande grad av fetma leder till ökande risk för högt blodtryck. Litteraturgenomgångar med meta-analyser av randomiserade, kontrollerade studier har visat att dietinducerad viktreduktion i allmänhet leder till minskat blodtryck. Orlistatbehandling (Xenical®) leder både till viktnedgång och till blodtryckssänkning hos patienter med fetma och hypertoni. Uppföljningstiderna är dock begränsade.

Det finns ett antal föreslagna bakomliggande mekanismer, men fortfarande saknas definitiva kunskaper om sambandet mellan fetma och högt blodtryck. I en aktuell litteraturgenomgång från HTA-enheten inom Västra Götalandsregionen konstateras att det föreligger otillräcklig evidens för att uttala sig om effekten av obesitaskirurgi på hypertoni hos patienter med fetma. 

Blodfettsrubbningar (dyslipidemi)

Den typiska blodfettsrubbningen vid fetma karaktäriseras av hypertriglyceridemi (oftast definerad som 1,7 mmol/L eller högre) och lågt HDL-kolesterol, definierat som under 1 mmol/L hos män och 1,3 mmol/L hos kvinnor (europeiska riktlinjer). Liknande dyslipidemi ses hos patienter med diabetes. Denna typ av blodfettsrubbning är relaterad till det faktum att fetma, insulinresistens och diabetes är förknippad med en ökad leverproduktion av triglyceridinnehållande lipoproteiner, vilket kan mätas som höga triglyceridnivåer i blodet. Denna hypertriglyceridemi är också förknippad med ökat innehåll av fett i levern (leversteatos).

Kolesterol och triglycerider transporteras i lipoproteinpartiklar i blodet. Dessa partiklar är uppbyggda av en fettkärna och har ett vattenlösligt skal som medger att fett kan transporteras i blodet. Triglycerider återfinns framför allt i VLDL-partiklar (Very Low Density Lipoprotein), medan kolesterol transporteras övervägande i LDL-partiklar (Low Density Lipoprotein). HDL kolesterol är lokaliserat i HDL (High Density Lipoprotein) partiklar.

Vid fetma med insulinresistens och diabetes finns en generell påverkan på lipidmetabolismen som innebär inte bara ökad VLDL produktion men också minskad koncentration av HDL kolesterol och en ökad förekomst av små LDL partiklar.

Lågt HDL-kolesterol och ökad förekomst av små LDL-partiklar är var och en för sig riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom.

Viktreducerande kost har ofta en gynnsam effekt på blodfettsrubbningar vid fetma. I en aktuell litteraturgenomgång från HTA-enheten inom Västra Götalandsregionen konstateras att det föreligger otillräcklig evidens för att uttala sig om effekten av obesitaskirurgi på dyslipidemi hos patienter med fetma. 

Metabolt syndrom

Under de senaste decennierna har det uppärksammats att fetma, särskilt bukfetma, typ 2 diabetes eller nedsatt glukostolerans, dyslipidemi med höga serum-triglyceridkoncentrationer, låga serum-HDL koncentrationer och högt blodtryck ofta uppträder tillsammans och är förenade med ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Det har tyvärr inte gått att enas om en internationellt gemensam definition, och det har heller inte gått att identifiera en enskild bakomliggande faktor som skulle kunna förklara syndromet. Insulinresistens är visserligen ofta en konsekvens av fetma och är relaterad till diabetes och hyperlipidemi, men är likafullt inte en entydig kausal faktor.

En ofta använd definition av metabola syndromet kommer från National Education Program (NCEP) i USA. Metabola syndromet föreligger i denna definition om minst 3 av nedanstående kriterier är uppfyllda:

  • Faste p-glukos 6.1 mmol/L eller mer.
  • Systoliskt blodtryck 130 mm eller mer; diastoliskt blodtryck 85 mm eller mer.
  • Serum-triglycerider 1,7 mmol/L eller mer.
  • Serum-HDL-kolesterol mindre än 1,0 mmol/L för män och mindre än 1,3 mmol/L för kvinnor.
  • Midjeomfång mer än 102 cm för män och mer än 88 cm för kvinnor.

Förekomst av metabola syndromet är förknippad med ökad risk för hjärtkärlsjukdom, men denna riskprediktion är i allmänhet inte överlägsen den som erhålles med vanliga riskalgoritmer (Framingham, etc).

I officiella terapirekommendationer varierar inställningen till metabola syndromet. I vissa rekommendationer föreslås att förekomsten av metabola syndromet hos en patient talar mycket starkt för en kraftfull livsstilsintervention med kostomläggning, och ökad fysisk aktivitet för att reducera vikt och förbättra de olika komponenterna i metabola syndromet.  

Sömnapné

Andningsuppehåll under sömnen (sömnapné) kan vara av två typer: Obstruktiv eller central.

Obstruktiv sömnapné är vanligast och orsakas av kollaps av luftvägarna varvid luftflöde upphör trots ett fortsatt och vanligen stegrat andningsarbete.

Vid centrala apnéer kan inte några andningsrörelse registreras och orsaken är ofta komplicerad.

Apné definieras som andningsuppehåll i minst 10 sekunder, förenat med reduktion av syremättnaden i blodet med 4 % eller mer. Hypopnéer definieras som ett ofullständigt andningsuppehåll med en syremättnadsredutom 4 % eller mer. För diagnosen obstruktiv sömnapné krävs i allmänhet 10 apnéer eller hyponpnéer per timme eller mer under sömn. Obesitas-hypoventilationssyndromet är en kombination av dagtrötthet, pulmonell hypertension och respiratorisk svikt hos överviktiga patienter. Generellt anses detta tillstånd vara underdiagnositicerat då det krävs mätning av blodgaser för att påverka förekomsten av koldioxidretention, vilket ingår som ett diagnostiskt kriterium.

Bortsett från att förekomsten ökar från medelåldern och uppåt är högt BMI den viktigaste riskfaktorn för obstruktiv sömnapné. Omkring 75 % av alla patienter med denna diagnos är måttligt till kraftigt överviktiga. Sannolika orsaker är ökad inlagring av fett i halsregionen och restriktiv ventilationsinskränkning på grund av ökat tryck i bukhålan.

Sömnapnédiagnosen ställs genom sömnregistrering

Sömnapnédiagnos ställs med sömnregistrering, som idag kan göras som en screenande undersökning i hemmet med hjälp av en apparatur som är enkel att använda. Symptom som orolig sömn, snarkning och andningsuppehåll under natten och dagtrötthet ger misstanke om sömnapné, men är otillräckligt för diagnos. Hos patienter med uttalad fetma som utretts inför obesitaskirurgi visades i en studie att omkring 90 % hade sömnapné vid nattlig registrering. Sömnapné är en riskfaktor för högt blodtryck, hjärtkärlsjukdom, förtida död, samt ökad risk för postoperativa komplikationer vid obesitaskirurgi.

CPAP-behandling på mask är en etablerad behandling med oftast god effekt på tillståndet. Tyvärr är det många patienter som inte tolererar långtidsbehandling. De flesta studier som undersökt effekter av obesitaskirurgi på sömnapné finner gynnsamma effekter. Dock saknas fortfarande övertygande evidens vid systematiska litteraturgenomgångar på grund av att studierna har kvalitetsbrister.

Referenser

Fetma. Från gen- till samhällspåverkan. Red Lindroos A-K, Rössner S. Studentlitteratur, Lund, sidan 175 ff. 

Infertilitet och graviditetskomplikationer

Infertilitet är vanligare hos obesa än icke-obesa kvinnor. Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) karaktäriseras av anovulation, menstruationsrubbningar, infertilitet och ofta hirsutism och acne. Folliklarna mognar inte på ett normalt sätt i äggstockarna som så småningom kan få ett tvättsvampsliknande utseende. Höga insulinnivåer på grund av insulinresistens betraktas som en bakomliggande viktigt faktor.

Omkring hälften av alla kvinnor med PCOS är överviktiga eller obesa. Omvänt har omkring hälften av kvinnor med BMI över 35 kg/m2 PCOS, vilket är en vanlig förklaring till infertilitet. Viktnedgång är en viktig åtgärd som ofta leder till ökad fertilitet. Hos män med fetma kan nedsatt spermiekvalitet och erektil dysfunktion bidra till barnlöshet.

Fetma medför ökad risk för graviditets- och förlossningskomplikationer, samt ökad risk för neonatala komplikationer. 

Lever- och gallvägssjukdom

Fetma medför en ökad risk för inlagring av fett (triglycerider) i levern (leversteatos). Man brukar tala om nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Detta tillstånd förutsätter att andra orsaker till leversteatos kan uteslutas. Viktigast är här ett högt alkhoholintag, som hos män definieras som 30 gram/dag eller mer hos män (motsvarande 70 cl starköl) eller 20 gram/dag eller mer hos kvinnor (20 cl vin eller mer).  Uttalad leversteatos kan gå över till nonalcoholic steatohepatitis (NASH) då det också finns inflammation och fibros (bindväv) i levern. Vid NASH finns en betydande risk för framtida levercirrhos (skrumplever) och dödlig leversvikt. NASH börjar bli en ledande orsak till levertransplantation.

Leversteatos förekommer hos 20 % i befolkningen och hos 75% bland individer med fetma. Vid uttalad fetma (BMI >40 kg/m2) har 90% eller fler leversteatos. Förekomsten av NASH har angivits till omkring 20 % bland individer med fetma och omkring 50 % bland dem med uttalad fetma.

Symtom är ovanliga vid NASH och tillståndet diagnosticeras oftast på grund av förhöjda levertransaminaser. ALAT/ASAT-kvot mer än 1 talar för NAFLD med ALAT/ASAT-kvot mindre än 1 är vanligare vid alkhoholrelaterad steatohepatit.

Utredningen av NASH sker i flera steg:

  • Först utesluts alternativa orsaker till leversjukdom som högt alkoholintag, läkemedel, hepatit B och C, olika metabola sjukdomar och autoimmuna sjukdomar;
  • sedan görs leverdiagnostik med ultraljud eller MR; om det är uttalad leverförfettning kan leverbiopsi övervägas direkt, eller efter dietinducerad viknedgång om inte ALAT har normaliserats.

Risken för gallstenssjukom inklusive cholecystit (inflammation av gallblåsan) är ökad vid fetma. Viktreduktion ökar den redan höga risken att drabbas av gallstenssjukdom ytterligare. Detta gäller både efter VLCD-behandling och obesitaskirurgi. 

Livskvalitet

Livskvalitet är en patientbaserad information som är mångdimensionell och både omfattar hälsorelaterad funktion och välbefinnande. Det är väldokumenterat att personer med fetma i befolkningen rapporterar sämre funktion och välbefinnande (mer i fysisk än i psykisk bemärkelse) än över- och normalviktiga personer. Ju mer fetma, desto sämre är livskvaliteten.

Patienter med fetma, särskilt svår fetma, rapporterar sämre psykosocial funktion och välbefinnande än många andra grupper svårt kroniskt sjuka och skadade. Depressions- och ångesttillstånd är också vanligare liksom förtidspension vid uttalad fetma än i den allmänna befolkningen.

I de studier som genomförts har visats att förbättringar i livskvalitet är kopplade till viktnedgång, dvs ju mer viktnedgång, desto större livskvalitet effekt. Vid mycket stor viktnedgång, som efter obesitaskirurgi tycks psykosocial funktion och välbefinnande näst intill normaliseras. I en aktuell litteraturgenomgång från HTA-enheten inom Västra Götalandsregionen konstateras dock  att det föreligger otillräcklig evidens för att definitivt uttala sig om effekten av obesitaskirurgi på livskvalitet,

Referenser

Fetma. Från gen- till samhällspåverkan. Red Lindroos A-K, Rössner S. Studentlitteratur, Lund, sidan 155 ff. 

Barn och ungdomar

Barn och ungdomar med fetma utvecklar denna i de flesta fall vid 3-4 års ålder. Deras tillväxt tar då fart och man ser en accelererad vikt- och BMI-ökning, som är betydligt större än den normala. Det finns betydande ärftliga komponenter till att barn utvecklar fetma, men miljöfaktorer, till exempel familjens livsstil, interagerar med de ärftliga inslagen. Det är vanligt att det finns övervikt eller fetma bland fler medlemmar i barnets familj.

Fetma som utvecklas i barndomen har en stark tendens att bli bestående till vuxen ålder. Det har också visats att de vuxna med fetma från barndomen har en ökad förekomst av hälsofarlig fetma, med störningar i ämnesomsättningen (”metabolt syndrom”), jämfört med de vuxna som utvecklat fetma senare i livet. Många gånger kan man därför vid närmare undersökning av barn som har fetma finna avvikelser i laboratorieprover, blodtryck och organfunktioner, som är ovanligt hos barn med normalvikt.

Man kan säga att fetma som sjukdom startar redan i barndomen men de synbara sjukdomsyttringarna, såsom diabetes, högt blodtryck, leversjukdom eller hjärt-kärlsjukdom, tar tid att utveckla och visar sig öppet senare i livet. Barn har relativt få subjektiva och märkbara symtom av sin fetma även om de problem som vuxna har med fetma redan är på väg. Det är också viktigt att tänka på att ungdomar har en stark tendens att nedvärdera besvär av alla slag. Man bör därför inte bara se på de subjektiva besvär barn och ungdomar har vid fetma utan tänka på att det finns dolda problemen som medför tydlig sjukromsrisk på sikt.  

Små barn i förskoleåldern upplever själva väldigt lite besvär eller symtom. Föräldrar eller förskollärare kan se att de är mindre aktiva fysiskt och inte springer och rör sig lika lätt och ledigt som andra barn. Detta upplever barnen sällan själva. För barn i skolålder och före puberteten är mobbning mycket vanligt och ett stort problem. En del reagerar aggressivt på detta och slagsmål har visats vara vanligare hos barn med fetma jämfört med andra. Vanligare är dock att de blir nedstämda och drar sig undan.

I dessa åldrar börjar barnen även själva märka en sämre ork och förmåga till fysisk aktivitet. Belastningsbesvär från fötter, knän och höfter är här en relativt vanlig anledning till att man söker hjälp hos skolsköterskan. Ungdomar, som passerat puberteten, är oftast starkt medvetna om sin fetma. Problemen med mobbning kan upplevas mindre tydliga, men belastningsbesvären i knän och fötter är ofta svårare. Svårigheter att hitta bra kläder är det vanligaste problem de själva nämner. Självförtroendet är mycket dåligt.

Man har i stora studier visat att ungdomar med fetma har lika dålig livskvalitet som ungdomar med cancersjukdomar eller reumatism. Isolering och utanförskap är ofta påtaglig och skolprestationerna motsvarar inte alls de förväntade. Man har i flera studier visat att fetma i ungdomen har tydligt negativa sociala och utbildningsmässiga konsekvenser senare i livet.

Hos ungdomar uppstår många gånger en ond cirkel där nedsatt fysisk prestationsförmåga, utanförskap och nedstämdhet för med sig en förvärrad fetma, man tröstäter, ägnar sig åt datorspel, sover inte eller sover dåligt och motionerar inte. Hos ungdomar med fetma kan nu de olika tydliga sjukdomsyttringar som ses hos vuxna börja visa sig.

Det finns ungdomar i Västra Götalandsregionen med typ 2 diabetes, hypertoni, gallvägssjukdomar, leversjukdom, sömnapné’, ja till och med stroke och hjärtinfarkt kopplade till uttalad fetma. Vanligare är dock att laboratorieprover eller funktionsundersökningar i dessa åldrar avviker oftare och i större grad än hos små barn. Ett exempel är störningar i sockeromsättningen. Typ2 diabetes är ovanligt men dess förstadium, nedsatt glukostolerans, kan ses i 5-10% av ungdomar med fetma. 

Referenser

Fetma. Från gen- till samhällspåverkan. Red Lindroos A-K, Rössner S. Studentlitteratur, Lund, sidan 45 ff samt 313.

uiqt|wBui|{5%x5rwpiv{{wvH%vozmoqwv5{mui|{5%x5rwpiv{{wvH%vozmoqwv5{muiqt|wBui|{5rwpiv{{wvH%vozmoqwv5{mui|{5rwpiv{{wvH%vozmoqwv5{muiqt|wBxw{|H%vozmoqwv5{mxw{|H%vozmoqwv5{m