Pulverkostbehandling 

Med Low Calorie Diet och Very Low Calorie Diet (VLCD) avses dieter som innehåller mycket lite energi (400-800 kcal/d) men som i övrigt tillhandahåller tillräckligt av såväl makro- som mikronutrienter för att ensamt vara energi- och näringskälla vid behandlingsprogram avseende övervikt och fetma.

VLCD tillhandahålls vanligen i pulverform och tillsätts sedan vatten. VLCD-produkter är inte läkemedel utan livsmedel med mycket lågt dagligt energiinnehåll för behandling av övervikt och fetma. Livsmedelsverket är tillsynsmyndighet. Notera att användning av VLCD under längre tid än ett par veckor bör integreras i ett långsiktigt, av hälso- och sjukvården initierat och genomfört, strukturerat behandlingsprogram.

Indikationer och kontraindikationer VLCD

Huvudindikationen för VLCD-behandling är fetma (BMI ≥ 30 kg/m2) eller betydande övervikt (BMI > 27 kg/m2) med komplikationer, där en initial, uttalad viktnedgång kan vara av betydelse för att bryta onda beteendecirklar, förbättra obstruktiv sömnapné liksom komponenter i det metabola syndromet till exempel diabetes och hypertoni och därigenom öka den långsiktiga motivationen.

Preoperativ VLCD-behandling av feta patienter i syfte att reducera operationsrisken och/eller förbättra postoperativa förhållanden vid till exempel obesitas- och proteskirurgi är också möjligt. Tabell I redovisar kontraindinkationer för VLCD-behandling. Även om hjärt- och leversjukdom anges som relativa kontraindikationer har många patienter med fetmarelaterad kardiovaskulär sjukdom givetvis nytta av viktminskning. Den leversteatos som ofta är associerad till fetma förbättras även av viktreduktion.

Patienter med pågående katabol sjukdom, till exempel grav uremi behandlas vanligen inte med VLCD även om övertygande skäl för att detta skulle vara olämpligt egentligen inte föreligger.

Praktiskt genomförande VLCD hos vuxna

Efter klinisk bedömning, provtagning och information kan behandlingen påbörjas enligt bruksanvisning för respektive preparat. Behandlingstiden är vanligen 8-16 veckor. Någon särskild inkörningsperiod är inte nödvändig. Den initiala provtagningen kan begränsas till den gängse vid fetmautredning, det vill säga blodsocker, blodfetter, TSH, leverstatus samt Hb, elektrolyter och kreatinin liksom blodtryck och EKG.

Patienterna bör noga instrureras om vilka effekter och bieffekter som kan förväntas. De måste också påminnas att dricka minst 2-2,5 liter per dag av icke-energinnehållande drycker, till exempel vatten, kaffe, te eller aspartamsötade läskedrycker. Under de första katabola behandlingsdygnen sker en nedbrytning av glykogen, vilket leder till en betydande viktreduktion då glykogen binder närmare tre gånger sin vikt i vatten. Initialt är därför en viktnedgång på 2-3 kg inte ovanligt.

När glykogenförråden tömts utvecklas en ketonemi i den takt fettväven tas i anspråk för fortsatt energiförbrukning. Subjektivt noterar patienterna detta som dålig andedräkt, minskad hungerkänsla och ofta en viss eufori. Objektivt kan urinprovtagning för ketonkroppar genomföras som ett kvitto på att patienten följt rekommendationerna.

VLCD-fasen bör efterföljas av ett gradvis återinsättande av vanlig balanserad lågkalorikost. Genom att införa ett lagat mål i taget och avsluta VLCD under ett par veckors tid undgår patienten magbesvär. När vanlig kost introduceras avstannar viktnedgången då glykogen och vatten åter lagras i vävnaderna och fiberinnehållet i kosten binder vatten i mag- tarmkanalen. Håller sig patienten sedan till de nya kostråden fortsätter viktnedgången, om än i långsammare takt.

Patienterna är i allmänhet inte särskilt trötta. De kan sköta sina vanliga arbeten och behöver inte sjukskrivas. Det är viktigt med täta återbesök, åtminstone varje till varannan vecka för kontroll av viktnedgång och följsamhet till programmet samt för rådgivning, antingen individuellt eller i grupp. Strikt läkarövervakning under VLCD-perioden är inte nödvändigt. Dietist och/eller sjuksköterska kan sköta det praktiska genomförandet av programmet, men möjlighet att konsultera ansvarig läkare måste finnas. Patienten står själv för behandlingskostnaden (cirka 40-60 kronor/dag) men VLCD är klart billigare än vanlig blandad lågkalorikost.

Provtagning av säkerhetsskäl är inte nödvändigt under pågående VLCD-behandling. Patologiska värden inom det metabola syndromets ram, till exempel blodtryck, blodsocker och blodfetter normaliseras ofta men det finns ingen anledning att i rutinsjukvård dokumentera detta. Några veckor efter avslutad VLCD-period är det lämpligt att ånyo kontrollera kardiovaskulära riskfaktorer.

Det går bra att delta i motionsprogram trots den katabola situationen och patienter som redan bedriver regelbunden fysisk aktivitet kan fortsätta med detta under pågående VLCD. Det ter sig mindre lämpligt att påbörja intensivare motionsprogram under denna tid.

Typ 2 diabetiker som behandlas med insulin måste omgående kunna justera doserna. Ofta kan såväl insulin som per orala antidiabetika sättas ut helt. Blodtrycksbehandling kan vanligen minskas så att hypotensiva symtom undviks. Även lipidsänkare kan oftast seponeras men här finns inga biverkningsproblem under VLCD-behandling. Antikoagulantia-, hormon-, astma-, angina- och epilepsiterapi behöver vanligen ej justeras.

Behandlingsresultat VLCD

VLCD-behandling under 2-4 månader kan ge viktnedgång i storleksordningen 20-25 kg. Tyngre patienter går ner mer då gapet mellan normalt energiintag och rekommenderad energimängd blir större. Den vetenskapliga erfarenheten av VLCD-behandling pekar tydligt ut två saker, dels den uttalade initiala viktnedgången, dels den efterföljande viktökningen.

Att nyttja VLCD utan efterföljande, strukturerat omhändertagande är ingen god idé, då viktrecidivet torde komma ännu snabbare, utan innebär bara att en initialt mycket god viktreduktion förslösas. Att finna behandlingskoncept som efter VLCD-perioden kan bidra till en långsiktigt bibehållen lägre vikt och förhindra/fördröja viktrecidivet utgör en betydande vetenskaplig och klinisk utmaning.

Bieffekter av VLCD

Tabell II redovisar bieffekter vid VLCD-behandling samt möjliga mekanismer och åtgärdsförslag. Frusenhet, ortostatism och huvudvärk uppträder ofta under viktnedgångsfasen och i cirka 10 % av fallen noteras övergående håravfall. Obstipation är relativt vanligt förekommande då VLCD-beredningar är fattiga på kostfibrer. Tillägg av bulklaxativ, riklig dryck samt fysisk aktivitet kan rekommenderas som motmedel.

Snabb viktnedgång, oavsett metod, ökar risken för gallsten. Det föreligger äldre rapporter om en gallstensincidens under VLCD-behandling på 12 %, varav en tredjedel av patienterna uppvisat kliniska symtom. Å andra sidan verkar inte en förhöjd gallstensincidens föreligga om VLCD-beredningen ger åtminstone 7 gram fett per dag. I klinisk praxis är gallsten inte ett stort problem. VLCD-behandling leder till en måttlig (cirka 20 %) och övergående stegring av uratnivåer i serum som ett resultat av den ökade proteinkatabolismen. Risken för kliniskt manifesta giktattacker är dock låg och ses framför allt hos patienter med redan känd sjukdom.

Tabell I. Kontraindikationer för VLCD-behandling.

Absoluta kontraindikationer
                            Normal vikt (BMI < 25 kg/m2)
                            Graviditet
                            Amning
                            Samtidig svår katabol sjukdom
 Typ 1 diabetes
 Klinisk ätstörning
 Psykisk obalans

Relativa kontraindikationer
 Ålder < 18 år
 BMI < 27 kg/m2
                             Hjärt-kärl-lever-njursjukdom
 Radikalbehandlad cancer

Tabell II. Bieffekter vid VLCD-behandling, möjliga orsaker och åtgärder.

Bieffekt-Orsak-Åtgärd


Muntorrhet/dålig andedräkt-Dehydrering -Ökat vätskeintag
Diarré-Koncentrerade mineraler, laktosintolerans-Dela upp i mer utspädda portioner, välj soyabaserad produkt
Förstoppning-För lite bulk-Ökat vätskeintag, bulkpreparat
Huvudvärk-Dehydrering-Ökat vätskeintag, milda analgetika
Illamående/kräkning-Koncentrerade mineraler-Ökat vätskeintag
Yrsel/hypotension-Dehydrering-Ökat vätskeintag
Muskelkramp/trötthet-Dehydrering, uttömda glykogendepåer-Ökat vätskeintag
Hunger-För lite bulk, icke-ketos-Dela upp på fler måltider, kontrollera följsamhet och urinketoner
Frusenhet-Reducerad metabolism och subcutant fett-Temporärt problem, korrigeras naturligt
Håravfall-Förändrad tillväxtcykel-Normal hårväxt då vikten stabiliseras
Oregelbunden mens-Steroidfrisättning-Korrigeras naturligt
Gallsten-Minskad gallmotorik/ökad gallsaturation-Välj VLCD som ger minst 7 g fett per dag
Gikt-Uratfrisättning-Allopurinol till giktbenägna

uiqt|wBui|{5%x5rwpiv{{wvH%vozmoqwv5{mui|{5%x5rwpiv{{wvH%vozmoqwv5{muiqt|wBui|{5rwpiv{{wvH%vozmoqwv5{mui|{5rwpiv{{wvH%vozmoqwv5{muiqt|wBxw{|H%vozmoqwv5{mxw{|H%vozmoqwv5{m