Lära av misstag

Avvikelser och patientsäkerhetsarbetet

Avvikelser som hänför sig till patientsäkerhet är sådana händelser som hade kunnat medföra eller som lett till en vårdskada. Avvikelser som identifieras av hälso-och sjukvårdspersonalen rapporteras in i ett IT-stöd för avvikelsehantering, MedControl Pro. Avvikelser kan också komma till vårdgivarens kännedom genom klagomål, från främst patienter och närstående, och kan framföras direkt till vårdgivaren. Klagomål kan också framföras via anmälan till tillsynsmyndigheten (Inspektionen för vård och omsorg) eller kontakt med Patientnämnden.  Sådana avvikelser som framkommer i klagomål skall även de rapporteras i avvikelsehanteringssystemet.

Avvikelserapporter utgör en viktig och central källa till kunskap om patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården. Internutredningar med händelseanalyser som initieras på basen av allvarliga eller återkommande avvikelser kan identifiera viktiga bakomliggande bidragande orsaker och fastställa åtgärder som syftar till att liknande händelser inte skall upprepas. Upprepade avvikelser eller brister föranleder att riskanalyser av berörda sjukvårdsprocesser görs för att identifiera riskområden där åtgärder kan behöva vidtas och som därmed stärker patientsäkerheten.

Allvarliga avvikelser skall anmälas till tillsynsmyndigheten, enligt lex Maria. Syftet med en sådan anmälan är att sprida kunskapen om riskerna inom hälso- och sjukvården, så att vårdgivare kan bedriva ett förebyggande patientsäkerhetsarbete.

Patientsäkerhetsenheten gör regionövergripande sammanställningar och analyser av lex Maria-anmälningar och av innehållet i tillsynsmyndighetens beslut (efter anmälan enligt ex Maria och vid klagomål från enskilda). Syftet är att identifiera sådana riskområden och brister som kan finnas vid flera av Västra Götalandsregionens vårdenheter, och där ett regionövergripande och fokuserat patientsäkerhetsarbete bör göras. Patientsäkerhetsenheten arbetar också med att använda det regiongemensamma avvikelsehanteringssystemet för att identifiera övergripande risk- och orsaksområden. Patientsäkerhetsenheten samarbetar med de förvaltningar som bedriver hälso- och sjukvård i det regionövergripande och gemensamma patientsäkerhetsarbetet.

Avvikelsehantering

Patientsäkerhetsenheten arbetar tillsammans med utförarförvaltningarna med att förbättra användbarheten och öka användningen av MedControl Pro i patientsäkerhetsarbetet.

Anmälningar enligt lex Maria

Patientsäkerhetsenheten gör månatliga regionövergripande sammanställningar av lex Maria-anmälningarna som görs av de förvaltningar som bedriver vård i Västra Götalandsregionens regi.

Tillsynsbeslut från Inspektionen för vård och omsorg

Patientsäkerhetsenheten registrerar innehållet i Inspektionen för vård och omsorgs beslut (lex Maria och klagomål från enskilda) som rör vårdenheter som drivs av Västra Götalandsregionen i en databas (Beslutsdatabas). Med databasen som grund görs sammanställningar och analyser av allvarliga typer av avvikelser och vårdskador, riskområden och bidragande orsaker. Beroende på omfattningen av data görs analyser på regionövergripande nivå och som kan brytas ner på verksamhetstyper. Fokusområden kan identifieras för regionövergripande patientsäkerhetssatsningar. Databasen medger också djupare analyser av orsaksområden där speciella aspekter kan framkomma och som medför ökade risker för patientsäkerheten. Databasen kan också ligga till grund för studier inom patientsäkerhetsområdet.

uiqt|wB|pwui{5jzm%zqksiH%vozmoqwv5{m|pwui{5jzm%zqksiH%vozmoqwv5{muiqt|wBuizqi5q5xm||mz{{wvH%vozmoqwv5{muizqi5q5xm||mz{{wvH%vozmoqwv5{muiqt|wB%wmjjzmlis|qwv5%vozH%vozmoqwv5{m%wmjjzmlis|qwv5%vozH%vozmoqwv5{muiqt|wBxw{|H%vozmoqwv5{mxw{|H%vozmoqwv5{m