Verktyg och metoder

Riskanalys

Med riskanalys avses en systematisk kartläggning av riskerna i en process samt beräkning eller uppskattning av riskernas omfattning och konsekvenser.
En avsedd förändring i systemet kan exempelvis vara en organisationsförändring eller införande av ny teknik eller nya metoder inom hälso- och sjukvården.

Händelseanalys

Då en händelse inträffat, som medfört att en patient kommit till allvarlig skada, eller kunde ha skadats allvarligt bör en händelseanalys utföras. Analysen ger kunskap
om hur och varför händelsen inträffade. Den ger även information om vilka
åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas.

FRAM-Metod för att analysera komplexa system

Ett system har som regel syftet att åstadkomma ett mervärde och är sammansatt av flera funktioner som samverkar med varandra. Resultaten av systemen inom hälso- och sjukvården bör vara förutsägbara och ytterst tillgodose patientens behov. Strävan är att ständigt höja kvaliteten (måluppfyllelsen) och minska spridningen (variabiliteten) i utfallen. För att åstadkomma detta behöver vi förstå vilka funktioner som systemen består av, hur variabiliteten uppkommer och kvaliteten i funktionernas utfall. Vi behöver förstå hur funktionerna i ett system kan påverka varandra så att oväntade händelser kan hanteras på ett sådant sätt att resultatet blir godtagbart (resiliens). Vi behöver också förstå hur det vardagliga arbetet (”work as done”) i enstaka fall kan leda till oönskade resultat – t ex att en patient skadas – trots att allt gjordes som vanligt. Sådana utfall kan bero på att små variationer i flera funktioner samverkar i systemet så att s k resonans kan uppkomma.

 MJG-markörbaserad journalgranskning

 Strukturerad journalgranskning för att mäta förekomsten av skador i vården utförs i ett internationellt perspektiv i allt ökande omfattning med metoden Global Trigger Tool (GTT).

Metoden baseras på att man vid journalgranskning identifierar journaluppgifter, som kan indikera en skada och därefter bedömer om en skada inträffat och om den i så fall var undvikbar, det vill säga en vårdskada. En svensk handbok togs fram 2007 och reviderades 2012. Efter revisionen kallas metoden Markörbaserad journalgranskning (MJG). En bilaga med markörer anpassade för barnsjukvård möjliggör en utvidgad användning av metoden MJG.

 

 

 

Verktyg och metoder

uiqt|wB{}{ivvm5{|zivvmzliptH%vozmoqwv5{m{}{ivvm5{|zivvmzliptH%vozmoqwv5{muiqt|wB%wmjjzmlis|qwv5%vozH%vozmoqwv5{m%wmjjzmlis|qwv5%vozH%vozmoqwv5{muiqt|wBxw{|H%vozmoqwv5{mxw{|H%vozmoqwv5{m