Händelse- och riskanalyser

Inriktning
Händelseanalyser görs för att klarlägga händelseförlopp och bidragande orsaker till att oönskade händelser uppstått som medförde eller kunde medföra vårdskada, och sådana åtgärder som behöver vidtas för att minska risken för upprepning. Riskanalyser görs för att identifiera risker och orsaker till att oönskade händelser och skador ska uppkomma i en verksamhet eller en vårdprocess. Detta angreppssätt att identifiera brister, i både händelse- och riskanalyser, kallas för safety 1. Analyserna kan också anv��ndas för att identifiera faktorer som är av betydelse för att dämpa risken för att en skada ska uppstå efter en oönskad händelse eller att begränsa skadans omfattning och konsekvenser. Kunskap om sådana faktorer är av betydelse för att utveckla kvaliteten och öka måluppfyllelsen i vården. Att på detta sätt besvara frågan hur vi kan lyckas ännu oftare och misslyckas mer sällan kallas för safety 2.

Riskanalyser bör som underlag bl a innefatta resultaten av gjorda händelseanalyser (såväl i den egna organisationen som av andra) och utredningar av avvikelser. Arbetet med framför allt riskanalyser bör utvidgas så att fler analyser görs. Arbetet med händelseanalyser bör i ökad omfattning ske strukturerat och enligt den metod som stöds av Nitha (Nationellt IT-stöd för händelseanalys) och som baseras på den handbok som getts ut av Socialstyrelsen och SKL. Resultaten av händelseanalyserna bör läggas in i den nationella kunskapsbank som finns i Nitha och därigenom bidra till att öka möjligheterna till erfarenhetsutbyte nationellt. För att säkerställa att de åtgärder som vidtas på basen av fynden av händelse- och riskanalyser får avsedd effekt måste de följas upp och utvärderas genom egenkontroll, vilket bäst sker med stöd av avvikelsehanteringssystemet MedControl.

En ny metod som bygger på att analysera vårdprocesser som funktioner och deras komplexa samverkan och beroende av varandra är under utveckling (FRAM – Funktions- och Resonans AnalysMetod) och kan vara användbar i situationer där de vanliga metoderna för händelse- och riskanalys inte upplevs som tillräckliga. FRAM bör utgöra en del av utvecklingsarbetet inom patientsäkerhetsområdet. Under våren 2015 har en FRAM-analys gjorts av en förlossningsenhet i VGR som på ett tydligare sätt än tidigare klarlagt samspelen och betydelsefulla områden där arbetssätten måste vara säkrade och stärkas. Under hösten 2015 har en liknande analys påbörjats inom en psykiatriverksamhet.

Ansvarsfördelning

Koncernstab

  • Delta i arbetet med ett regionövergripande ledningssystem som berör händelse- och riskanalyser
  • Sammanställa, analysera och återföra resultaten av händelseanalyser på aggregerad nivå
  • På regionövergripande nivå följa uppföljningen av implementerade åtgärder och effekterna av patientsäkerhetsarbetet genom gemensamma system för egenkontroll, bl a MedControl
  • Sprida kunskap om hur händelse- och riskanalyser kan och bör genomföras
  • Koordinera och stödja den regionövergripande implementeringen av Nitha och strukturerad händelseanalys
  • Sprida erfarenheter av riskanalyser, bl.a. genom att utveckla en regionövergripande databas över riskanalyser med fokus på patientsäkerhet
  • Tillhandahålla kunskaper om och driva utvecklingen av FRAM till en implementerad metod i patientsäkerhetsarbetet
  • Delta i och bevaka arbetet och kunskapsbildningen kring händelse- och riskanalyser nationellt och internationellt

Förvaltningar

  • Göra strukturerade händelseanalyser för att klarlägga händelseförlopp och möjlig undvikbarhet vid händelser som medförde eller kunde medföra allvarlig skada
  • Öka implementeringen av strukturerade händelseanalyser med hjälp av Nitha och överföra dessa analyser till den nationella kunskapsbanken
  • Göra riskanalyser inför förändringar av verksamheten och vid upprepade oönskade händelser
  • Använda kunskaperna från tidigare gjorda händelseanalyser som ett underlag i riskanalyserna
  • Aktivt delta i arbetet med att sprida erfarenheterna från de riskanalyser som gjorts till andra förvaltningar, helst genom registrering av analyserna i en regionövergripande databas för riskanalyser
  • Följa upp vidtagna åtgärder och deras effekter på följsamhet och patientsäkerhet genom egenkontroll, i första hand med stöd av MedControl
  • Bevaka och delta i utvecklingen och implementeringen av FRAM

Mål

  • Antalet gjorda riskanalyser ska öka på förvaltningsnivå jämfört med 2015
  • Samtliga förvaltningar ska ha registrerat riskanalyser i en regionövergripande databas
  • I samtliga riskanalyser ska det framgå hur erfarenheter från händelseanalyser har använts som underlag
  • Samtliga förvaltningar som utför hälso- och sjukvård ska ökat sitt antal (och andel) händelseanalyser med hjälp av Nitha för sådana avvikelser som anmäls till IVO (Lex Maria)
  • Samtliga förvaltningar ska ha överfört händelseanalyser till Nitha kunskapsbanken
  • Antalet och/eller andelen ärenden där Lex Maria-anmälan gjorts som följs upp med MedControl ska öka jämfört med 2015
  • Samtliga förvaltningar med universitets-/länssjukhus, primärvård och tandvård ska ha deltagit i en FRAM som påbörjats senast under 2016

Kontakt

Thomas Brezicka Regionläkare, medicinsk rådgivare

 

Koncernstab Hälso-och sjukvård
Patientsäkerhetsenheten
Koncernkontoret

Västra Götalandsregionen

Telefon: 0702- 03 98 30

uiqt|wB|pwui{5jzm%zqksiH%vozmoqwv5{m|pwui{5jzm%zqksiH%vozmoqwv5{muiqt|wB&{}{ivvm5{|zivvmzliptH%vozmoqwv5{m{}{ivvm5{|zivvmzliptH%vozmoqwv5{muiqt|wB%wmjjzmlis|qwv5%vozH%vozmoqwv5{m%wmjjzmlis|qwv5%vozH%vozmoqwv5{muiqt|wBxw{|H%vozmoqwv5{mxw{|H%vozmoqwv5{m