Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Händelseanalyser augusti 2019

För augusti 2019 finns 9 händelseanalyser. Här kan du läsa och lära av händelserna för att öka patientsäkerheten. Du kan även läsa händelsen i sin helhet genom att klicka på länkarna till Nitha som finns under varje rubrik.

Blodtomt fält på patient med kärlgraft i samband med operation av fotledsfraktur

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1332883

Sammanfattning
Händelsen handlar om en patient som sedan tidigare är kärlopererad och som inkommer med en fotledsfraktur i det kärlopererade benet. Blodtomt fält används vid operation av frakturen och kärlgraften trombotiseras och slutar fungera. I efterförloppet leder den nedsatta cirkulationen till att patienten amputeras i lårbensnivå.

Bakomliggande orsaker
Arbetssätt som innebär systematiskt bedömning och dokumentering utifrån tre tänkbaradiagnoser saknas.
Rutin för användande av blodtomt fält saknas.

Åtgärdsförslag
Införa arbetssätt som innebär systematiskt bedömning och dokumentering utifrån tre tänkbara diagnoser.
Skriva rutin för användande av blodtomt fält där riskfaktorer och efterkontroller framgår.
Informera i arbetsgrupp vikten av att alltid skicka remiss vid konsultation.

_____________________________________________________________________________________________________

Fördröjd diagnos artäremboli

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7033018

Sammanfattning 
Händelsen som har analyserats gäller en patient som söker på sin vårdcentral på grund av besvär med kalla, vita fingrar i vänster hand under en och en halv månads tid. Patienten remitteras till akutmottagningen för ortopedi för bedömning av karpaltunnelsyndrom som ortopeden efter undersökning inte bedömer föreligga. Vårdcentralen remitterar patienten senare till kärlkirurgen och patienten bokas för besök på nästföljande dag. Magnetkameraundersökning beställs och genomförs men cirkulationen nedanför hindret kartläggs inte. Röntgenbilderna visas inte på röntgenronden till kärlkirurgen eftersom den automatiska bildvisningen av kärlundersökningar är ur funktion. Patienten genomgår förnyade undersökningar och propplösande behandling startas.

Analysteamet bedömer att diagnostisering av patientens trombos har fördröjts. Det är möjligt att bedöma om utfallet hade blivit annorlunda vid tidigare diagnos. Patientens tillstånd har varit fluktuerande och att dynamiken i sjukdomsförloppet har gjort att diagnosen har varit svår att ställa.

Bakomliggande orsaker
Ortopedläkaren följer inte gängse rutin och genomför ingen förutsättningslös bedömning av patientens symtom.
Funktion i radiologens datasystem som gör att bilder automatisk skyltas på kärlrond har försvunnit, oklart när/hur, eventuellt i samband med uppdatering av datasystem.

Åtgärdsförslag
Tydliggöra rutin att genomföra förutsättningslös bedömning av patientens symtom.
Arbeta efter ett arbetssätt att ha tre arbetsdiagnoser som undersöks och utesluts.
Utarbeta checklista på funktioner som ska säkerställas i samband med uppdateringar eller med visst tidsintervall.

Handläggning av patient med knäledsbesvär

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3363144

Sammanfattning 
Ärendet handlar om en patient som inkommer till ortopedkliniken, första gången med smärta vänster knäled år 2010 som resultat av vridvåld på arbetsplatsen. Patienten omhändertas därefter av olika läkare med successivförsämring i smärta och markant ökning i antalet besök på kliniken från år 2014. Räknat från juni 2014 har patienten 62 registrerade operationstillfällen i journalanteckningarna bara inom förvaltningen och enbart för problematiken kring vänster knäled. Majoritet av dessa har varit mobilisering i narkos men också en del större ingrepp som börjat med en vinklingsosteotomi inom förvaltningen men slutat i en stammad total knäplastik på annan förvaltning. Efter genomgång av journalhandlingar ca 10 månader efter knäprotesförsörjning ser uppdragsgivaren att patienten fortsatt inte uppvisar någon förbättring med återkommande smärta och låsningar. Av ovan anledning ska en händelseanalys genomföras för att belysa omständigheterna kring omhändertagandet av patienten och om möjligt svara på om patienten drabbats av en vårdskada.

Bakomliggande orsaker
Ortopedkliniken saknade forum och arbetssätt för att nå konsensusbeslut (inom kliniken) gällande behandlingsstrategier och uppföljning i komplexa patientfall.
Ortopedkliniken hade inga rutiner och arbetssätt där multidisciplinär bedömning av patienters behov/tillstånd och uppföljning av insatta åtgärder skedde naturligt.
Det fanns inte något system för att strukturerat fånga upp och kunna utvärdera indikation för ytterligare ingrepp (exempelvis i diskussion med flera kollegor, verksamhetschef) när 2-3 operationer/ingrepp gjorts, utan egentlig förbättring.
Ortopedkliniken saknade rutiner och arbetssätt för strukturerad och dokumenterad analys av smärta och smärtlindring, dvs. av smärtorsaker, smärtlindringsbehov samt utförda och administrerade läkemedelsordinationer.
Det saknades rutiner för återkommande, strukturerad smärtskattning som följde patienten vid alla vårdkontakter, så som ambulans, akutmottagning, ortopedmottagning, slutenvårdsavdelning m.m.
Det saknades indikation för botoxinjektion eftersom muskeln inte var spastisk. Riktad sjukgymnastisk träning av quadriceps hade inte genomförts och utvärderats före injektion.

Åtgärdsförslag
Skapa forum och arbetssätt för att nå konsensusbeslut (inom kliniken) gällande behandlingsstrategier och uppföljning i komplexa patientfall. Avvikelser och orsak till avvikelser diskuteras och eventuell korrigering av behandlingsplanen görs.
Skapa rutin och arbetssätt för när man ska sammankalla relevanta professioner till multidisciplinär konferens där man diskuterar patienten ur ett helhetsperspektiv så att adekvata åtgärder sätts in, genomförs och utvärderas. Kliniken där patientansvarig läkare tjänstgör bör vara sammankallande. Varje profession behöver träffa patienten inför ett multidisciplinärt möte.
Införa arbetssätt att inför ett ingrepp med en ovanlig indikation och som inte är akut, genomföra diskussion mellan specialister för gemensamt ställningstagande till operationsindikation.
Införa rutin och arbetssätt där smärtskattning ska utföras regelbundet, under varje sköterskepass, inklusive före och efter administration av smärtstillande läkemedel. Smärtbehandlingen skall utvärderas och dokumenteras av ansvarigt vårdteam, sjuksköterska och läkare, som kan kontakta smärtspecialist/team. All smärta, även om den är svår, är INTE opioidkänslig, varför en opioiddos inte skall höjas eller upprepas om inte föregående dos utvärderats.
Införa arbetssätt där icke akut och icke-reversibel åtgärd testas och utvärderas med en reversibel åtgärd, t.ex. om det finns önskemål om nedsatt funktion av musklerna på lårets baksida kan man anlägga ledningsblockad med lokalanestetika av nervus ischiadidicus.

_____________________________________________________________________________________________________

Ingen åtkomst i Melior p.g.a brand i UPS

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2701692

Sammanfattning
Analysteamets uppdrag/syfte är att identifiera bakomliggande orsaker och utarbeta åtgärds- och uppföljningsförslag i syfte att säkerställa åtkomst till patientjournalsystemet.

Analysen visar att redundans på elkraftförsörjningen saknas på aktuellt sjukhus. Det finns idag endast en avbrottsfri elkraftförsörjningskälla. Reservkraften är dessutom placerad samma rum, vilket innebär en stor risk vid helt utvecklad brand. Den manuella omkopplingen som måste ske från avbrottsfri elförsörjningskraft till reservkraft sitter dessutom inne i detta rum. Någon riskanalys har inte genomförts när det gäller vilken utrustning som ska vara kopplad till respektive elkraftförsörjning och vilka risker det innebär att inte ha någon redundans på den avbrottsfria elförsörjningen.
Drifttekniker i beredskap genomgår regelbundet informations- och utbildningsinsatser, men dessa bör ske med ett tätare intervall för att upprätthålla kompetensen.
Vid annat berört sjukhus finns redundans på den avbrottsfria elförsörjningskraften, vilket innebär att vid en liknande händelse, skulle inte åtkomsten till nätverket, och därmed patientjournalsystemet, påverkas.

Bakomliggande orsaker
Utrustning som är kopplad till avbrottsfri elförsörjningskraft kopplas inte till någon annan elförsörjningskraft vid avbrott.
Förvaltningen har inte säkerställt vilken utrustning som ska vara kopplad till avbrottsfri. 
Elkraftsförsörjningsenhet.
Styrsystemet är placerat på avbrottsfri elförsörjningskraft av gammal vana.
Ingen automatisk omkoppling till reservkraft när den avbrottsfria kraften försvinner.
Kunskapsluckor gällande omkoppling till reservkraft.

Åtgärdsförslag
Tätare informations-/utbildningsinsatser för samtliga tekniker i beredskap.
Bygga avbrottsfria elkraftförsörjningsenheter med kraftmoduler som är redundanta, vilket medför att man kan byta delar av den under drift, med omkopplingsmöjligheter i ett annat rum.
Använda "smarta" detektorer för styrning av belysning, innebärande att kommunikationsbussen blir uppdelad i mindre delar. Istället för att hela våningen styrs av en central så styr man varje rum separat.
Bygga två avbrottsfria elkraftförsörjningsenheter i skilda rum.
Riskanalys på vilka utrustningar som ska kopplas till den avbrottsfria kraften.

_____________________________________________________________________________________________________

Skalltrauma barn

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB130659

Sammanfattning
I november inkom ett barn till akutmottagningen med ambulans. Barnet hade råkat ut för någon form av trauma mot huvudet på förskolan och var påverkad. På akutmottagningen uppfattar närstående stora brister i omhändertagandet och bemötandet från flera yrkeskategorier. Närstående beskriver stor oro, rädsla, utsatthet och ifrågasätter skickligheten i det medicinska omhändertagandet.

Av ovan anledning ska en händelseanalys genomföras för att belysa omständigheterna kring omhändertagandet av patienten. Syfte med analysen är att identifiera systemfel och/eller bristande rutiner samt ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte inträffar igen.
Tidigare friskt barn ramlar baklänges från en barnpall på förskolan och slår i bakhuvudet. Barnet är inte avsvimmat. Får en bula i bakhuvudet, klagar initialt över ont i huvudet, blir slö och trött. Lite näsblod. Förskolepersonal kontaktar barnets mamma. Ambulans tillkallas som hämtar barnet och mamman på förskolan och de körs till akutmottagning. På akutmottagningen bedöms barnet av läkare och genomgår en röntgenundersökning som visar skallbasfraktur och en liten blödning. Neurokirurg kontaktas och barnet överförs till annat sjukhus i regionen.

Bakomliggande orsaker
Många arbetsuppgifter kan utföras av olika yrkesgrupper och det är inte alltid klarlagt vem som förväntas utföra vad. Ett högt arbetstempo, frekventa avbrott och att många personer är inblandade kan medföra brister i kommunikation gällande tillsyn/observation och uppföljning.
Bristande kommunikation mellan vårdpersonal/ närstående resulterade i att närstående inte kände sig trygg i vården.
Den skriftliga kommunikationen/ dokumentationen på akutmottagningen sker i pappersform, på ambulansjournal. Denna journal är inte alltid tillgänglig för den som behöver ha information, eller dokumentera information, om patienten.
Den muntliga kommunikationen om patienten sker då personal har tid att träffas och stämma av läget.
Rutinen för handläggning av skallskada på akutmottagningen beskriver vilka omvårdnadsåtgärder som ska tas i beaktande men inte vilka som kan vara aktuella när och hur ofta.

Åtgärdsförslag:
Anpassa patientkort på akuten enligt SBAR så att det är tydligt för all personal varför patienten är på akuten och vilka åtgärder som planeras/ska utföras. Detta för att säkerställa att information om patienten inte försvinner.
Utveckla rutin/ arbetssätt för hur man involverar patient/ närstående i utredning och planering.
"Förstå mig-rätt" kan vara en metod.
Förbättra kommunikationen på akutmottagningen, exempelvis genom täta, kontinuerliga muntliga avstämningar där även läkare involveras?
Införa som rutin och nytt arbetssätt att akutmottagningens personal dokumenterar i den digitala journalen, för att säkerställa att relevant information finns tillgänglig för alla som behöver den när de behöver den.
Införa den mobila applikationen ”Mätvärdesappen” för att säkerställa att de kontroller som genomförs direkt registreras i patientjournalen.
Utveckla befintlig rutin med information om tidsintervaller för kontroller. Undersöka möjlighet till beslutsstöd kopplat till observationer.
Införa PEWS på akutmottagningen.

________________________________________________________________________________________

Patient med densfraktur

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3025055

Sammanfattning
Patient som ramlar hemma i trädgården och slår i huvudet så att nacken böjs bakåt. Patienten har troligen inte varit avsvimmad men upplever ett vitt sken och ett kraschande ljud. Söker akut dagen efter. Undersöks av sjuksköterska. Patienten har ingen palpationsömhet över kotorna men smärta i muskulaturen kring axlarna. Inga neurologiska bortfall. Sjuksköterskan prioriterar enligt RETTS och rådgör med ortopedläkare. Patienten hänvisas därefter till jourmottagningen.

På jourmottagningen remitteras patienten till röntgenundersökning av nacken och slät- och skiktröntgen utförs. Fraktur på dens upptäcks.

Bakomliggande orsaker 
Ej följt rutin för rapport enligt SBAR
Det saknas en uppdaterad och känd rutin för att bedöma och dokumentera smärta.
RETTS faller inte alltid rätt ut och kompletterande rutin för nacktrauma saknas.
Brister i medarbetarnas sätt att kommunicera med varandra inför patienten.

Åtgärdsförslag
Utbildning och träning i rapportering enligt SBAR.
Sjukhusets verksamhetschefer har gemensamt beslutat att öka aktiviteterna kring träning i och vana att använda SBAR. I första hand inom varje klinik och avdelning och i introduktionen av nyanställda. Vi ska lägga fokus på både den som rapporterar, men även på mottagaren.
Detta har påbörjats nu och själva syftet är att det ska vara en fortlöpande aktivitet.
Uppdatera rutinen för patienter som söker med nacksmärta efter trauma så att dessa patienter alltid bedöms av läkare på akutmottagningen.
Verksamhetsutvecklare, medicinsk rådgivare och ortoped skall innan 190630 upprätta ett tydligt flödesschema för nackpatienter. Rutinen skall användas i sjukskötersketriagen på akutmottagningen för att tydliggöra handläggning av patienter som söker pga nacktrauma på akutmottagningen
Uppdatera och gör sjukhusövergripande Smärtpolicy känd.

________________________________________________________________________________________

Sidoförväxling vid uretärkateter

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5634879

Sammanfattning
Händelsen rör en patient med högersidiga njurstensbesvär som opereras på fel sida.

Bakomliggande orsaker
Schemalagd kvällsjour innan operationsdag.
Checklistan är inte heltäckande för alla ingrepp.
Ingen dubbelkontroll av sida görs i samband med genomgång av checklista.
Sidomarkeringsrutinen är inte anpassad till urologiska ingrepp.
Checklista dokumenteras inte i operationsplanerings-system.

Åtgärdsförslag
Om möjligt anpassa jourschemat utifrån operationsplacering.
Komplettera frågan "Vilket ingrepp har utförts" med höger/vänster på checklistan.
Operatör kontrollerar röntgenbild eller motsvarande innan operationstart.
Vid urologiska, och även gynekologiska ingrepp, komplettera sidomarkeringen med markering på hand då den är synlig för alla på salen.
Dokumentera checklista inklusive sidomarkering i operations-planeringssystem.
Den ansvarige för genomgång av checklista efterfrågar uppläsning av operationsanmälans titel inkl. sidoangivelse ur journal.

________________________________________________________________________________________________

Patient med sviktande vitalparametrar

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8012842

Sammanfattning
Patienten inkommer med nedsatt allmäntillstånd, feber, ont i höger höft. Haft hosta senaste dagarna. Patienten utreds på akutmottagningen med provtagning, röntgen utförs av lungor och höger höft utan påvisbar patologi. Ordineras antibiotika Dalacin och inläggs på vårdavdelning.

Sjuksköterska på vårdavdelningen gör bedömning av patientens vitalparametrar vilket innebär: blodtryck, andning, syresättning, temperatur, puls, vakenhet (NEWS) och får 13 NEWS-poäng. Ny bedömning utförs efter två timmar, patienten får även här 13 i poäng. Ingen kontakt tas med ansvarig jourläkare eller MIG-team vid något av bedömningstillfällena. Muntlig överrapportering sker från kvällspersonal till nattpersonal. Det framkommer inte vid överrapporteringen att patienten har höga NEWS-poäng. Det sker ingen ny bedömning eller dokumentation i patientjournalen under natten. På morgonen är patienten inte kontaktbar och sjuksköterska utför ny NEWS-bedömning, poäng 15, läkare tillkallas och patienten överflyttas till IVA. Patienten avlider en dryg månad efter ankomst till sjukhus.
Analysteamet bedömer att patienten har drabbats av en vårdskada då patientens sviktande vitalparametrar inte har uppmärksammats. Patienten har inte erhållit adekvat sepsisbehandling under det första vårddygnet vilket troligen har  försämrat patientens prognos.

Bakomliggande orsaker
Det dokumenteras ingen sammanställning om patientens vitalparametrar då patienten ska lämna akutmottagningen.
Rutinen att kontakta jourläkare eller MIG-team har inte följts då upplevelsen är att "MIGteamet inte kommer ändå" samt ibland ett dåligt bemötande vid telefonkontakt.
Det saknas kompetens och erfarenhet gällande infektionspatienter.
Hög arbetsbelastning och ont om tid i samband med överlappning från kvällspass till nattpass. Kultur/vana att inte läsa patientjournal vid överrapporteringen.

Åtgärdsförslag
Införa rutin att dokumentera patientens vitalparametrar från monitoreringen som en omvårdnadsanteckning innan patienten lämnar akutmottagningen.
Följa rutinen som finns gällande MIG-team på sjukhuset.
Införa att vitalparametrar ska dokumenteras innan patient lämnar akutmottagningen och flyttas till vårdavdelning. NEWS-bedömning rekommenderas på alla patienter oavsett triagefärg.
Kartlägga metodstöd för överrapportering. Förlänga överlappningstiden genom att förändra schemaläggningen.
Kontinuerlig utbildning för vårdpersonal gällande infektionssjukdomar.
Avdelningschef kan initiera möten mellan personal på vårdavdelning och IVA utanför de akuta situationerna för att skapa ett bra samarbete och få en ökad förståelse.
Planera in kontinuerliga utbildningsinsatser för nattpersonal gällande dokumentation.

________________________________________________________________________________________________

Suicidförsök på psykiatrisk heldygnsvårdsavdelning och felaktig transportbeställning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1697969

Sammanfattning
Syftet med händelseanalysen är att utreda ett suicidförsök som inträffat på en psykiatrisk heldygnsvårdsavdelning där patient hade tillgång till rakhyvel. Det avser även att utreda en transportbeställning i anslutning till suicidförsöket där patient under pågående transport eskalerades till att bli en traumapatient.

Bakomligggande orsak
Bristande rutiner kring hantering av så kallade otillåtna föremål på avdelning, samt otydlighet i rutin kring transportbeställning av LPTpatient och även bristande kunskap om vilken typ av transport som bör beställas.

Åtgärdsförslag
Kunskapsspridning mellan de psykiatriska verksamheterna för att öka kunskap om de patientgrupper som i huvudsak inte vårdas inom den egna verksamheten, samt att ta del av goda exempel vad gäller rutiner. 
Ytterligare åtgärdsförslag är översyn av aktuella rutiner för rakhyvlar på avdelning, samt att skapa pedagogiskt material för transportbeställning.

Senast uppdaterad: 2019-09-23 15:28