Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Händelseanalyser juni/juli 2019

För juni/juli 2019 finns 9 händelseanalyser. Här kan du läsa och lära av händelserna för att öka patientsäkerheten. Du kan även läsa händelsen i sin helhet genom att klicka på länkarna till Nitha som finns under varje rubrik.

Patient med anorexi som begår suicid

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB9373982

Sammanfattning

Patient remitteras av skolhälsovården till Barnkliniken och Ätstörnings-enheten då hen gått ner 22 kg det senaste året. Patienten har en önskan om att bli smal och får ångest vid utebliven träning. Hen vårdas växelvis på enheterna i totalt 1 år och 8 månader. Under halva vårdtiden har patienten en samtalskontakt där hen medverkar aktivt. Efter att kontakten avbryts då samtalskontakt slutar på enheten medverkar inte patienten till någon ytterligare behandling/kontakt. Patienten går regelbundet på Barnkliniken för somatiska kontroller och träffar medicinskt behandlande läkare under resten av vårdtiden. Patienten suiciderar strax före sin 18-årsdag.

Då patienten vårdas växelvis mellan Ätstörningsenheten och Barnkliniken görs en integrerad granskning för att skapa en helhetsbild av patientens hela vårdprocess. Brister i samverkan mellan de olika enheterna ses, både övergripande strukturella som den enskilde vårdgivarens agerande. Då Ätstörningsenheten inte har någon psykiatriker knuten till sig saknas denna kompetens bland annat vid behandlingskonferenser. Följden blir att patienten inte blir bedömd utifrån det psykiatriska perspektivet. Under hela sin vårdtid har barnläkaren hela ansvaret för patientens behandling.

Organisatoriska svårigheter inom Ätstörningsenheten gör att resurser på enheten slutar vilket leder till resurs och kompetensbrist. Patientens bristande sjukdomsinsikt identifieras, men det görs ingen orsaksutredning till varför. Eventuell förekomst av differentialdiagnos utreds inte trots att samsjuklighet är vanligt i denna patientgrupp. Övergripande analys av tidigare behandlingsresultat under vårdtiden görs inte trots utebliven behandlingseffekt.

Samtliga fem bakomliggande orsaker har beaktats och tagits med i rapporten, totalt ses 31 stycken bakomliggande orsaker till händelsen där de viktigaste orsakerna är inom Omgivning & organisation.

Totalt sett har analysen identifierat 33 stycken relevanta åtgärdsförslag som grupperats enligt följande:
Organisationsstruktur, Samverkan, Utbildningsinsatser, Ansvarsroll, Vårdplan, Behandlingskonferens, Kompetens, Remissförfarande och Stöd till närstående.


Patient påträffad död i hemmet

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6336056

Sammanfattning 

Patienten som vårdats inneliggande på allmänpsykiatrisk avdelning under ca 14 dagar som under permission tar sitt liv genom överdos av läkemedel.

Patient med mer än 20 års recidiverande depression som är präglad av ångest samt mångåriga tankar, planer samt även försök att ta sitt liv. Provat flertalet av antidepressiva samt även haft psykoterapeutisk behandling. Ett stort antal vårdtillfällen inklusive vid ett tillfälle tvångsvårdats enligt LPT (Lagen om Tvångsvård.)

Patient förmedlar samma riskfaktorer som förekommit tidigare utan att patienten fullbordat sitt hot om suicid genom överdos av läkemedel.
Under sista halvåret har uppmärksammats flera yttre belastningar i form av separation, dödsfall i familjen samt medicinjusteringar.
De felhändelser som noterats under analysarbetet är främst bristande följsamhet till gällande rutiner samt dokumentation av patients behandling.
Åtgärdsförslag: Skapa en teknisk möjlighet att diktera på den plats där läkaren befinner sig.
Åtgärdsförslag: Arbeta systematiskt för att kontinuerligt upprätthålla kunskap och kompetens om klinikens gällande rutiner.
Åtgärdsförslag: Återkommande Information och utbildning i dokumentation och omvårdnadsplanering kring suicidnära patienter.


Missad bäckenfraktur

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6711019

Sammanfattning

Patienten kommer in till akutmottagning efter fall från hög höjd. Hen har smärtor i bröstkorg, ländrygg samt blygdfogen. Trauma CT utförs, i svaret beskrivs revbensfrakturer men bäckenfrakturer missas.

Patienten är efter sjukhusvistelsen i kontakt med vården, med fortsatta smärtor, under fyra månader. En ortopedläkare som dessutom arbetar på vårdcentralen tittar igenom röntgenbilderna och upptäcker då att det finns tre frakturer i bäckenet. Därefter remitteras patienten för vidare vård på universitetssjukhus.

De bakomliggande orsakerna är:
Granskande röntgenläkare har även hand om jourtelefon. Dubbelgranskning av bilder utförs inte. Detta på grund av låg bemanning.
Behandlande kirurgläkare eller vårdcentralsläkare ifrågasätter inte svaret från röntgen eller begär nya bilder som kan ge en förklaring till patientens fortsatta smärtor. Detta på grund av att de inte ifrågasätter svaret från röntgen på den Trauma CT som utfördes i samband med fallet.

Åtgärdsförslagen som ges är:
Ett möte mellan inblandade kliniker behöver ske för att komma fram till hur dessa patienter ska behandlas.
Granskning av röntgenbilder bör ske ostört, fri från jourtelefon.
Utbilda fler ST-läkare.
Anställa fler radiologer.
Införa dubbelgranskning för alla undersökningar oavsett vilken kompetens den första granskande röntgenläkaren har.
Som kliniker utgå från patientens symtom och inte enbart lita på testresultat såsom röntgenresultat.
Kommunicera rutin för att ta in patienter till avdelningens mottagning vid kvarstående besvär efter hemgång.
Förbättring av kommunikationen mellan fysioterapeuter och läkare på Närhälsans mottagning.

________________________________________________________________________________________________

Barn med septisk artrit

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3320383

Sammanfattning

Barn som inkommer med tecken till septisk artrit där kommunikation med ortopeden finns men den operativa åtgärden och övertaget försenas. Punktion görs på operation men flyttas från Post op trots en klar septisk bild. Återtas till IVA där patienten utvecklar en DIC bild och septiskchock.

Syfte med analysen är att belysa ansvarsfrågan mellan barnkliniken och ortopedkliniken och An/Op/Iva samt att förbättra samarbetet för att detta inte skall upprepas.
Intervju har genomförts med direkt/indirekt involverad personal
3 barnsjuksköterskor, 5 barnläkare, 2 ortopeder, 1 narkosläkare, 2 narkossjuksköterskor,

Bakomliggande orsaker som framkommit i analysen finns inom följande områden.
Omgivning & organisation: Man förutsätter att det finns operationssjuksköterskor med i operationsteamet
Utbildning & kompetens: Septisk artrit är en ovanlig diagnos Ca: 2 barn/år på sjukhuset. Differential diagnos till andra övergående höftsmärtor
Kommunikation & information: Rapportering av patient sker framför allt mellan läkare och blir inte tydlig för omvårdnadspersonal
Procedurer/rutiner & riktlinjer: Barnläkare har normalt inte ansvar för barn som ska opereras.
Bristande rutin för smärtplanering för barn med akut smärta
I samband med narkos av barn försöker man vara försiktig när barnen vaknar för att detta inte ska bli en negativ upplevelse. Det kan vara en orsak till att man inte tar blodtryck för att inte riskera att väcka barnet "för tidigt"
Bifynd och andra upptäckta risker samt förbättringsförslag som framkommit i analysarbetet är följande.
När ambulanspersonal bedömer barn i hemmet och konsulterar barnjouren bör denne skriva en daganteckning om beslut och fortsatt planering.
Då bakjouren på barnkliniken är hårt belastad av inkommande telefonsamtal framkommer förslag på att samtal kopplas till barnmottagning i stället för till bakjouren.
Det har framkommit önskemål om förbättrat samarbete/teamarbete mellan ssk och läkare på BUM
Vid journalgranskning framkommer bristfällig rutin för Journalföring i Melior av ssk på mottagningen.
Det var svårt att följa kontrollvärden.
Barnets vårdförlopp har medfört dokumentation i 4 olika journalsystem, ambulansjournal, Melior, Orbit och Clinisoft vilket ger dålig överblick över ordinationer och planering.
Då PEWS inte var infört ännu fick man inga tydliga signaler på barnets försämring vid förflyttningar mellan olika enheter.

Åtgärdsförslag
Arbetsgrupp ska se över samarbete mellan ortoped och barnklinik samt Rutiner och PM.
Fallbeskrivningar och diskussion i läkargruppen. Se över rutin för smärtlindring av barn
Tydligare kommunikation angående vilka operationsresurser som behövs vid tillfällen då man frångår rutiner. Tydligare ordinationer dokumenterade i journal
Barn och Ungdomskliniken har redan startat upp arbetat med PEWS och MIG team för barn för att förbättra bedömningen mellan barnklinik och IVA.
Införa PEWS kontroll på barn innan de lämnar uppvakningsavdelningen.

________________________________________________________________________________________________

Fördröjd diagnostik och därmed försenad behandlingsstart av lungcancer

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB446088

Sammanfattning

Uppdrag och syfte med analysen är att kartlägga händelseförloppet för en patient som fick vänta länge på att börja sin behandling, eftersom provsvar dröjde.

Patienten söker för hosta och andfåddhet. Prov tas på pleuravätska och skickas för cytologisk diagnostik utifrån SVF. Provet analyseras och svaret som lämnas något försenat visar på Adenocarcinom.

2 veckor senare inkommer ett prov för histologi (PAD) och ytterligare ett prov för cytologi. På PADremissen finns en begäran om att föregående cytologiprov skickas för molekylärgenetisk analys om det inte kan påvisas någon malignitet i histologiprovet. Cytologiprovet skickas dessvärre inte för molekylärgenetisk analys förrän remittenten hör av sig att provsvar saknas. Svarstiden för molekylärgenetisk analys var nitton kalenderdagar. Målledtid SVF för molekylärgenetisk undersökning är sju dagar. Dessutom blev det ytterligare en fördröjning på fyrtiosex dagar då cytologiprovet som diagnostiserades xxxxx inte skickades direkt för molekylärgenetisk analys utan skickades först efter efterfrågan om provsvar xxxxx.
Behandlingsstart av tarceva har fördröjts.
I händelseanalysen har framkommit att rutinen inom patologkliniken behöver förtydligas så att de följer det nationella vårdprogrammet för cytologi vid lungcancer. Dessutom behöver remittenterna förtydliga på remissen att provet gäller misstanke om just lungcancer
Bifynd
Det saknas dokumentation i labdatasystemet att remittenten har efterfrågat provsvar angående molekylärdiagnostisk analys. Dokumentationen ökar spårbarheten.

________________________________________________________________________________________________

Stroke

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3883740

Sammanfattning

En patient som vårdas för lunginflammation insjuknar med symtom som kan vara förenligt med stroke. Sjuksköterska kontaktar medicinjour som initierar utredning med skiktröntgenundersökning av hjärnan. Handläggningen tar så pass lång tid att trombolys som behandling inte kan utföras.
Patienten tas över till strokeavdelning för fortsatt vård.

Syftet med analysen är identifiera systemfel och ge förslag på åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inte händer igen.

XX-årig patient med diabetes och högt blodtryck söker på sjukhusets akutmottagning på grund av hög feber. Patienten bedöms ha en lunginflammation och behandlas med antibiotika. Efter fem dagar på sjukhuset hittas patienten vid fem tiden på morgonen liggande på golvet bredvid sin säng. Patienten hjälps upp i sängen. Efter en stund uppmärksammar personalen att patienten har fått sluddrigt tal och hängande mungipa. Sjuksköterska genomför kontroller på patienten enligt ” akut stroke”.
Telefonkontakt tas med medicinjour som kommer till avdelningen ett par timmar efter att patientens symtom uppdagas. Remiss för en akut skiktröntgen av hjärnan beställs. Efter att röntgensvar kommer till avdelningsläkarens kännedom sätts patienten in på blodtunnande läkemedel.
Analysteamet har bedömt händelsekedjan och kommit fram till att någon vårdskada inte har inträffat. Analysteamet har ändå identifierat händelser som kan förbättras och har lämnat åtgärdsförslag.

De viktigaste bakomliggande orsakerna är inom orsaksområdena:
Kommunikation & information Medicinjour och sjuksköterska använder inte ett strukturerat sätt att kommunicera.
Omgivning & organisation Det brister i informationen till personal angående områdets jourorganisation.
Procedurer/rutiner & riktlinjer Det saknas rutin för att avdelningsläkaren ska få  information om något avvikande har hänt under natten som måste åtgärdas innan rond.
Utbildning & kompetens är ett område som påverkar arbetsbelastning för medicinjour då många sjuksköterskor är oerfarna och ansvarar för fler patienter än normalt på grund av överbeläggningar.
Detta innebär att medicinjour kontaktas oftare för att få hjälp med bedömningar av patienter inom sjukhuset.
De åtgärdsförslag som kan minimera/eliminera de bakomliggande orsakerna är; öva användningen av SBAR i akuta och icke akuta situationer, information till avdelningspersonal angående områdets jourorganisation, en översyn och förändring av arbetsrutin för att kunna informera avdelningsläkaren angående försämrad patient. För att få mer erfaren personal behövs enligt analysteamet: bättre introduktion, arbetstider samt högre lön för att kunna behålla kompetent personal.

________________________________________________________________________________________________

Patient avlidit i självmord

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7944379

Sammanfattning

Patienten har haft en kortare kontakt med sjukhuset. Har varit hos slutenvården på sjukhuset en kort tid och därefter uppföljning via dagsjukvård.
Patienten avled i självmord i en trafikolycka. Patienten hade skrivit ett avskedsbrev.
Analysteamet har upptäckt att man inte följt fastställda rutiner och att rutiner saknas.

Felhändelser:
Rutiner för vårdplan och fast vårdkontakt följs inte.
Rutinen om dokumentation av läkarbesök följs inte
Det saknas rutiner gällande uppgifter som behöver hämtas in vid receptförnyelse.
Dokumentationsmall för vårdplan används inte.

Åtgärdsförslag:
Säkerställ fast vårdkontakt och vad som ingår i uppdraget ur ett dagsjukvårdsperspektiv.
Ta upp vikten av att sköta dokumentationen i läkargruppen.
Översyn och diskussion om dokumentationsmall för vårdplan.
Patienter på dagsjukvården skall ha tillgång till behandlingsteam och ansvarig läkare till vilken suicidriskbedömningarna skall redovisas för åtgärd.

________________________________________________________________________________________________

Bröstcancer missades på gravid/nyförlöst kvinna

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5722519

Sammanfattning

Det handlar om en omföderska som redan under graviditet noterat en knöl i bröstet. Hon är efter förlossningen på BB/Amningsmottagningen för en rutinkontroll. En knöl i bröstet tolkas då som mjölkstockning och kvinnan ges allmänna amningsråd. Kvinnan får ett halvår senare bröstcancerdiagnos.

Syftet med händelseanalysen är att identifiera eventuella felhändelser och hitta eventuella åtgärder i samband med att en patient kommer för rutinmässig uppföljning på BB-mottagning. Patienten beskriver vid besöket svårigheter med amningen, och då främst på höger bröst. Bröstet är större än det vänstra och betydligt hårdare och knöligare. Detta tolkas av barnmorskan som normalt på grund av den ökade vävnadsvätskan och ödem som uppstår när mjölken rinner till några dagar efter förlossningen samt att det vid amningsproblem kan vara olikstora bröst på grund av variationer i mjölktömning.

Under besöket framkommer det även att patienten känt en knöl i höger bröst under graviditeten och påtalat detta för barnmorskan på barnmorskemottagningen (BMM) men där fått lugnande besked.
Ingen dokumentation finns i MHV-journalen om detta. Barnmorskan på BB/Amningsmottagningen noterar och dokumenterar patientens tidigare problem men tar inte med det i bedömningen av patientens amningsproblem utan ger adekvata amningsråd utifrån aktuell situation. Patientens tidigare besvär borde ha uppmärksammats som en riskfaktor och föranlett ytterligare kontroller.
Samtliga fem bakomliggande orsaker har beaktats och det är inom Kommunikation & information, Procedurer/rutiner & riktlinjer samt Utbildning & kompetens som orsaker har identifierats och tagits med i rapporten. Totalt ses fyra bakomliggande orsaker till händelsen där den viktigaste orsaken är brister i rutin när det gäller bedömning av tidigare anamnes.

Totalt sett har analysen identifierat fyra relevanta åtgärdsförslag där förändring/förtydligande av rutin och fortbildning är de viktigaste.

________________________________________________________________________________________________

Organsvikt efter självmordsförsök

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5005340

Sammanfattning

Patienten inkommer till akutpsykiatriska mottagningen för livsleda och gjort ett suicidförsök sedan tre dagar tillbaka i form av tablett intox. Bedömning är att patient ska få sluten psykiatrisk vård relaterat till nedstämdhet, sömnsvårighet och tidigare suicidförsök. Här finns det en okunskap kring specifikt läkemedel. Rutinprovet tas inte här relaterat till den tidigare intoxen. Patienten Blodtryck tas på kvällen och det är mycket avvikande. Felhändelse är att ingen utredning om det avvikande blodtrycket eller undersökning av läkare kliniskt görs i direkt anslutning vid rapportering av det avvikande blodtrycket. Sjuksköterskan tar blodprover på patienten några timmar senare och upptäcker mycket avvikande värden. Patienten blir förflyttad till medicinsk avdelning och får antidot.
Transporteras till större sjukhus för eventuellt en levertransplantation.
Bakomliggande orsaker
Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. I
Bristande kunskap i att ta blodprov på svårstuckna patienter.
Brister i att dokumentera journal. Vid utredning konstateras det svårigheter med att få fram
information då man valt att föra journalanteckningar under samma sökord. Vilket gör att det är svårt att utläsa vem som utfört vad och när.
Brister i arbetssätt vid sviktande vitalparametrar. Då det dröjer innan det avvikande blodtrycket utreds anses det att prioriteringsordningen skulle varit annorlunda.
Tidigarelägga rutinprovstagningar r/t att det är akut omhändertagande. Då patienten inkommer akut skulle även de somatiska parametrarna omhändertas akut.
Okunskap på specifikt läkemedel även konstateras hos AT-kollegor.
Åtgärdsförslag
Alla rutin-prover bör tas direkt på psykiatriska akuten istället för att invänta till nästkommande morgon och utföras på avdelningen. Då patienter som inkommer på den psykiatriska akutmottagningen akut bör den somatiska utredningen ha samma höga prioritet som på en somatisk akutmottagning då bakomliggande orsaker till uppsökande av psykiatrisk akutvård kan vara somatiskt akuttillstånd. Hade detta skett så hade patientens tillstånd uppmärksammats tidigare.
I intervjun med läkare framkommer det att dennes kollegor inte heller var kända med att intoxens symtom av aktuellt läkemedel kan dröja. Därav anses det att detta ska undervisas till berörd yrkesgrupp samt vara fallbeskrivning sjukhusövergripande för att öka kunskapen av
allvarlighetsgraden.
Om News hade använts av sjuksköterskor och läkare på den psykiatriska avdelningen hade det avvikande blodtrycket åtgärdats mer skyndsamt och därmed hade komplikationerna kunnat minskas.
Det hade varit lättare för all berörd personal att få en snabb överblick av patientens aktuella tillstånd om dokumentationen hade varit tydligare. Det är viktigt att snabbt kunna få kännedom av vem och när situationer, ordinationer samt tillstånd av patienten i dokumentationen. Därav behövs det uppdatera kunskaper i att dokumentera i journal samt om det krävs, ytterligare utbildning i dokumentation.
Då det framkommer att provtagningen försenats ytterligare pga. att patienten var svårstucken och specifik stickhjälp behövde påkallas så behövs det ökad kunskap i den egna kliniken på att kunna utföra provtagning på svårstuckna patienter. Åtgärdsförslag är därav ökad kompetens på blodprovstagning på egen klinik.

Senast uppdaterad: 2019-08-21 07:50