Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Händelseanalyser maj 2019

För maj 2019 finns 4 händelseanalyser. Här kan du läsa och lära av händelserna för att öka patientsäkerheten. Du kan även läsa händelsen i sin helhet genom att klicka på länkarna till Nitha som finns under varje rubrik.

Val av förlossningssätt av prematur

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8794829

Sammanfattning

Förstföderska, gravid i vecka 33+1, kommer till förlossningen klockan 01.07 pga. smärtsamma sammandragningar. Är Aurorapatient (förlossningsrädsla). Livmodertappen är påverkad; utplånad, öppen 2 cm. Ges värkstoppande dropp samt kortison och Neonatal informeras då patienten ej är flyttbar. Trots pågående dropp fortsätter förlossningsarbetet, klockan 05 är cervix (se förklaring) öppen 7 cm. Dropp kopplas bort och man planerar för förlossning. Amniotomi (se förklaring) görs klockan 10. När cervix är öppen 10 cm (ej helt fullvidgad) stannar förloppet upp. Vid värkstimulering fås patologiska fosterljud. Man provar av/på flera gånger. 17-tiden tas beslut om att avsluta förlossningen med sugklocka. Klockan anläggs 17.08. Efter 5 dragningar och ett klocksläpp föds barnet 17.16. Barnet är helt slappt och tas direkt till barnbord och omhändertas av barnläkare. Det finns direkt misstanke om subgalealt hematom (se förklaring) med stor utbredning. Barnet transporteras sedan intuberat till regionsjukhus för fortsatt omhändertagande.

De viktigaste bakomliggande orsakerna är:
Bakjour tror det ska gå lätt att lägga sugklocka för att barnet är litet och läkaren har gjort det många gånger.
Barnmorskan och bakjour uppfattar situationen olika allvarlig.
Teamsamarbetet har upplösts när sugklockan skall läggas.

De viktigaste åtgärderna är:
Följa nationella riktlinjer - förtydligande av styrdokument där prematuritetsgräns framgår.
Använda SBAR vid kommunikation och respektera erfarna barnmorskors uppfattning.
Klargöras för all personal att när man behandlar en patient med riskfaktorer är bakjour ytterst ansvarig för de beslut man fattar och alla måste jobba som ett team efter det.


Felhantering av instrumentblock ledde till laboratorieintern provförväxling

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3192685 

Sammanfattning 

Verksamhetschefen har beslutat att initiera händelseanalys av den nedan beskrivna händelsen. Syftet var att identifiera orsaker som kunnat bidra till händelsen, vilka rutiner som brustit eller saknats samt föreslå åtgärder för att förhindra upprepning av händelsen.
Genetiska prover prepareras inför analys i instrument. Ett block, dvs. en hållare för flera prover, med ett antal genetiska prover sätts in i instrumentet. Blocket vänds 180 grader när det sätts in vilket leder till att majoriteten av de aktuella proverna får felaktiga positioner i förhållande till arbetsprotokollet. Efter prepareringen påbörjas analyserna och proverna besvaras. Prov på patient 1 besvaras som normalt utan att man reagerar på diskrepansen mellan resultatet och patientens ovanliga symtom. Patient 1:s läkare ringer ett antal veckor senare och undrar om svaret kan stämma och är korrekt. Vid kontroll identifieras ingen uppenbar felkälla och läkaren rekommenderas ombesörja ett nytt prov på patienten. Att nytt prov är på väg in uppmärksamhetsflaggas (aviseras) inte. När det nya provet på patient 1 inkommer uppmärksammas inte att det kan röra sig om eventuell provförväxling och provet hanteras därmed inte med prioritet/förtur enligt rutin. Innan det nya provet på patient 1 hinner besvaras upptäckts vid en annan analys (PGD-försök) att prov från patient 2 inte överensstämmer med tidigare resultat vilket inger misstanke om felhantering. Originalröret från patient 2 plockas fram, ny preparering och analys görs och resultatet stämmer nu med det förväntade. Det innebär att ev. felhantering har skett innan prepareringssteget. Alla originalrör från första tillfället prepareras om och identitet fastställs på alla prover. Det går därmed att konstatera att blocket i instrumentet har vänts vid isättning i instrumentet. Samtliga prover från första tillfällen analyseras om och ersättningssvar skrivs, samt kommuniceras muntligt till inremitterande i de tre fallen där provresultatet blev förändrat.
Instrumentet var vid första prepareringstillfället av tillverkaren inte programmerat att larma om ett block sätts in fel vilket rent fysiskt visat sig vara möjligt. Vid besvaring av prov från patient 1 har man inte uppmärksammat att det normala resultatet skulle kunna strida mot patientens ovanliga symtom vilket ev. hade lett till att felhantering upptäckts tidigare. Läkare har inte rådfrågats vid detta tillfälle. När man sedan tillfrågades av patient 1:s läkare om provsvaret har det nya provet varken aviserats eller getts förtur vilket också fördröjt upptäckten av felhanteringen.

De viktigaste åtgärdsförslagen är omprogrammering av instrument samt att informera och ytterligare förtydliga att rådfråga läkare vid ovanliga symtom när resultatet inte överensstämmer med det förväntade. Även samtal om vikten av avvikelserapportering.


Försenad diagnos av högriskcancer

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3069229

Sammanfattning

Patient som sökt för 3 veckors postmenopausblödning (se ordförklaring). Undersöktes vid gynekologiskmottagning och provtagning på livmoderslemhinnan utfördes.
PAD svar visade fettvävnad varför perforation av livmodern misstänktes. PAD ej konklusivt (se ordförklaring) i övrigt. Fraktionerad abrasio utfördes (se ordförklaring). PAD svar efter detta var inte heller konklusivt. Efter intern diskussion planeras återbesök om 3 månader. Detta besök sker 5½ månad senare. Kvarstående blödning och förtjockat endometrium (se ordförklaring). Pipelle (se ordförklaring) undersökning lyckas ej varför patienten operationsanmäls till ny fraktionerad abrasio.
Denna utförs efter två veckor. Efter ytterligare två veckor kommer PAD-svaret som visar högrisk corpuscancer (se förklaring). Detta innebär 9 månaders försenad diagnos av en högriskcancer.

Den viktigaste bakomliggande orsaken är:
Rutin för SVF (standard vårdförlopp för livmodercancer) har inte följts.

Det viktigaste åtgärdsförslaget är:
Följa rutin för SVF.

________________________________________________________________________________________________

Psykiatrisk patient i somatisk vård

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4797748

Händelseanalys gällande patient som inkommer med vårdintyg till akut psykiatrisk mottagning på grund av beteendestörning, missbruksproblematik samt magsmärtor.
Efter läkarundersökning och kontroll av vitalparametrar samt blodprovstagning, inser man att patienten är svårt somatiskt sjuk (NEWS 8) och efter ytterligare bedömning av IVA-utbildad sjuksköterska beslutas att patienten behöver vård inom somatiken. Akutmedicin kontaktas och man kommer överens om att patienten överförs till somatisk akutmottagning för fortsatt utredning.
På den somatiska akutmottagningen undersöks patienten av en AT-läkare. Patienten är inte samarbetsvillig och upplevs som ganska stökig. AT-läkaren söker stöd i sin bedömning hos primärjour, nattmellanjour, dialysjour och narkosjour, då patienten har dåliga blodvärden, vilket bland annat visat sig i höga värden gällande Transaminaser, Kalium och Kreatinin. Ingen av de läkare som kontaktats av AT-läkaren ansluter, utan enbart telefonrådgivning ges och att man anser inte att tillståndet är akut. När AT-läkaren kontaktar bakjouren övergår också det medicinska ansvaret till denne.
Vid kontakt mellan medicinbakjour och psykiatrijour beslutas att, om patienten inte är adekvat, så kan patienten flyttas till psykiatriavdelning, för att lugna ned sig över natten och därefter fortsatt medicinsk utredning.
Patienten flyttas på natten till psykiatrisk avdelning och uppfattas som lugn och sovande. Inga medicinska kontroller ordineras eller genomförs och vid tillsyn morgonen därpå upptäcks att patienten är medvetslös. Patienten förs direkt till somatisk akutmottagning och därefter IVA för behandling, utredning i form av röntgen, provtagning och vård.
Patienten avlider en dag senare i förmodad sepsis. Patienten har inte obducerats.

 I händelseförloppet anses att AT-läkaren inte fått tillräckligt stöd för att utreda patientens medicinska problematik, utan AT-läkaren har slussats runt, utan att någon annan läkare har bedömt patienten.
AT-läkaren har inte heller känt till att man måste byta till journalens ”psykdomän” för att se tagna vitalparametrar på psykiatrimottagningen. Inga medicinska kontroller har ordinerats och inte heller gjorts, då man uppfattat att patienten sov under natten på den psykiatriska avdelningen.
Händelseanalysen har kommit fram till flera rutiner behöver säkerställas just gällande patienter med en psykiatrisk problematik, men är i behov av somatisk vård för att liknande händelser ska kunna undvikas.

Senast uppdaterad: 2019-06-26 11:27