Händelseanalyser mars 2019

Erosion av förmakseptumoccluder inopererade kateterburet i april 2018 på grund av hål mellan förmaken

 Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2928317  

Händelseanalysens syfte har varit att klarlägga händelseförloppet kring patientens erosion av en förmakseptumoccoluder.

Patienten med ASD som försluts via kateter. Patienten erhåller först en 30 mm Occlotech, som är för stor och byts till 27 mm Occlotech ASD-occluder som sätts i god position. Inga per operativa komplikationer. Patienten kommer på återbesök efter 6 månader och mår fint. Patienten har inte haft nya episoder med förmaksflimmer. Gör TEE som visar att högerkammare hart börjat återhämta sig.

Patienten söker akut efter drygt 7 månader, med bröst och ryggsmärta och buksmärta. Patienten har uppgett att hen är opererad med slutning av ASD med Occlotech device, paraply. Innan patienten åker upp till avdelningen görs ett ultraljud på hjärtat och patienten har då en ganska stor mängd pericardvätska.

Läkaren på akuten ber kollega med specialistkompetens inom kardiologi om en second opinion, då bilden inte överensstämmer med uppvisad klinik. Nytt ultraljud, runt hjärtat pericardspatie på ca 10-12mm utan påverkan på högrasidan. Kariologläkare ringer till GUCH-läkare och diskuterar fallet, det finns en liten risk för erosion i vänster förmakstak, särskilt efter ett stort paraply som måste beaktas.

Diskussion sker med thorax bakjoursläkare, då orsaken till den nytillkomna pericardvätskan är okänd måste en eventuell perforation i vänster förmak av patientens paraply misstänkas. Övertag till kardiologavdelning under kvällen för EKG-triggad CT under kvällen. Patienten gör en datorröntgen av hjärtat som visar; DT Hjärta u/m iv kontrast med svar; Stark misstanke på att device för paraplyslutning av ASD har perforerat in i aortaroten i den ickecoronara cuspen. Pericardvätska kring aortaroten samt invid höger och vänster kammare; högattenuerande och utgörs sannolikt av blod. Vätskeskiktet mäter ca 1 cm invid VK, vid apex knappt 2 cm Liten mängd pleuravätska har tillkommit jämfört med föregående undersökning, mäter ca 1 cm dx och är lågattenuerande, ännu mindre på vänster sida.

Patienten opereras påföljande dag med median sternotomi. Pericardiet öppnas och det finns en betydande mängd blod och koagler i hjärtsäcken. Med pericard sys en patch och sluter ASD defekten som är relativt stor. Försluter hålet i aorta med direktsutur. Noggrann blodstillning, patienten har två drän i mediastinum och kammar och förmakselektroder. Peri operativt okomplicerat.

Åtgärd

Vid genomgång av fallet med specialister framkommer ingen felhändelse. Tillverkaren av Occlotech devicer är kontaktad och händelsen är rapporterad till läkemedelsverket. Händelsen kommer att publiceras då det är ovanligt att en erosion inträffar så sent efter ASD-slutning.


Missat hjärtinfarkt 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4086285

Analysen avser en patient som söker till medicinakut med plötsliga, svåra bröst- och buksmärtor som strålar ut i båda armar och händerna. Patientens allmäntillstånd är gott, dock är hen överviktig. Patientens levervärden är förhöjda och kontrolleras flera gånger under händelseförloppet.

Patienten får morfin (Spasmofen) mot smärtor. Ett EKG skrivs som visar en lätt ST höjning jämfört med en tidigare EKG från 2010 men som bedöms ej onormal. Datortomografi utesluter en aortaaneurysm eller -dissektion. Patienten kräks flera gånger vad som ser ut som blod, vilket senare bedöms att vara utlöst av medicinering och att röda färgen kommer från röda karameller patienten hade ätit.

Patienten erbjuds inläggning dock vill hen hellre går hem. Man kommer överens att patienten återkommer imorgon för ultraljud av gallvägar. Patienten överförs till kirurgin och ultraljudet visar inga tecken på inflammation i gallblåsan eller gallsten. Leverproverna är fortfarande förhöjd, kontrolleras igen en dag senare och bedöms som läkemedelsutlöst. Patienten rekommenderas att söka akutvård igen om symptom förvärras och skickas hem.

Cirka fem veckor senare remitteras patienten till akuten från vårdcentralen på grund av ST höjning och nedsatt funktion i vänster hjärtkammare i EKG:et. Patienten diagnostiseras med en hjärtinfarkt som troligtvis hade redan hänt vid första besöket. En vårdskada inträffades då patienten har en bestående svår hjärtsvikt.

Oerfarenhet och en övertro på siffror och datorsvar i samband med en tidsbrist orsakar att EKG:et tas inte om trots lätta ST höjning vid första besöket. Man blir vilseledd då man misstänker att patienten kräktes blod och förmodar därför mag-tarmbesvär.

Labproverna som visar förhöjda levervärden tolkas fel och ingen kommunikation mellan kirurgin och medicin sker gällande detta.

Analysteamet föreslår:

  • Insatser för att öka teamkänslan på akutmottagningen.
  • Utbilda sjuksköterskor och undersköterskor angående EKG.
  • En akutläkare som är primärjour till både medicin och kirurgi.
  • Skapa en ny rutin att man tar med EKG i basparametrar och på så sätt säkerställa att det alltid tas om efter 20 minuter.

Hjärnblödning efter insättning av NOAK

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8569234

Uppdrag att genomföra händelseanalys gavs av verksamhetschef. Orsaken till att händelseanalysen genomförs beror på osäkerhet om läkemedel, så kallat antikoagulation som ska förhindra proppar, har orsakat en hjärnblödning hos en patient med förmaksflimmer och låga trombocyter, blodplättar som hjälper till att koagulera blod vid blödning.

Patienten som vårdats för blodförgiftning som utlösts av en urinvägsinfektion har förmaksflimmer och sätts in på behandling med antikoagulationsläkemedel vid utskrivning från sjukhuset. Patienten återkom en vecka senare till sjukhuset då hen efter ett troligt fall i hemmet drabbats av en hjärnblödning som hen sedan avled av.

Patientens fallrisk var bedömd och uppenbar redan vid inskrivningen 18 dagar tidigare. Bedömning av om behandling med proppförebyggande antikoagulation ska startas eller ej tas av behandlande läkare som vid låga trombocyter bör rådfråga hematolog och se hela patientens situation där fallrisken i detta fall ökar risken för blödning. Det råder inte konsensus bland experter och inte heller i litteraturen om vid vilken nivå av trombocyter antikoagulation inte ska ges. Det krävs en helhetsbedömning av patientens blödningsrisk som måste ställas mot risken för blodpropp. Därför föreslås en fortbildning av läkare.

Åtgärdsförslag:

  • Vid trombocytopeni bör hematolog konsulteras före insättning av antikoagulantia.
  • Fortbildning av läkare i att bedöma blödningsrisk. ex utgå från patientfall.
  • Dokumentation om vad som beaktats vid ställningstagandet och att patienten, och i vissa fall anhöriga, har informerats om risker och nytta.
  • Fallriskmallen är under ombyggnad och ska bli regional. Invänta nya mallen.

__________________________________________________________________________________________________

Oklar diagnostisering av strokepatient på akutmottagning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2076632

Händelsen är anmäld enligt Lex Maria och grundar sig i hemmasjukhusets avvikelseanmälan. Utredningen följer patientens medicinska utredning i samband med patientens episod av desorientering. Analysen har identifierat bakomliggande orsaker, gett förslag till förbättringsåtgärder samt upprättat tillhörande handlingsplan.

Syftet med analysen är att besvara frågeställningarna:

  • åtgärder för att förhindra försening av vård och behandling vid oklara neurologiska symtom
  • differentialdiagnostik när patient uteslutits ur process i tidigt skede

Analysresultat

Analysen visar att patienten hade fått en snabbare diagnostisering vid en startad process ”Hjärnvägen”. Den fördröjda diagnosen och behandlingen har medfört ökat lidande och ökad vårdtid för patienten. 

Bakomliggande orsaker

  • Kommunikation och information
  • Omgivning och organisation
  • Procedurer/rutiner och riktlinjer
  • Utbildning och kompetens

Förbättringsåtgärder

Mycket effektiv åtgärd:

  • Översyn av processriktlinjer när det gäller neurologjours dokumentationsskyldighet vid exkludering
  • Översyn av arbetssätt på akuten, samt skapa och implementera rutin för akuta undersökningar som inte inkluderas i någon process
  • Se över kriterierna i processen ”Hjärnvägen”
  • Förtydliga hur kriterierna ska användas samt beakta ställningstagande till differentialdiagnostik och utifrån detta arbete, skapa och implementera rutin för akuta undersökningar som inte inkluderas i processen
  • Översyn av neurologklinikens organisation

Effektiv åtgärd

  • Kontinuerlig utbildning av läkare som bemannar neurologjouren
  • Diskussion med neurologjour angående hur tagna beslut påverkar helheten
  • Diskussioner i berörd arbetsgrupp angående bemötande i samband med patient som frekvent söker vård (mångåkare) samt utbildningsinsatser utifrån dessa diskussioner
  • Kontinuerlig undervisning och träning för att processen ”Hjärnvägen” ska bli implementerad och känd i hela verksamheten
  • Föreslagna förbättringsåtgärder kommer att skapa mer robusta barriärer för att eliminera liknande händelser och minimera vårdskador.

____________________________________________________________________________________________________

Missad dos antibiotika till patient med meningit

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7786515

Syftet med händelseanalysen är att kartlägga orsaker till missad antibiotikados vid vårdtillfälle hösten 2017. Analysen har utökats att även innefatta tid före och efter aktuell händelse med missad antibiotikados till totalt 54 dagar eftersom föräldrarna i flera situationer, från sitt perspektiv, har upplevt att tryggheten har brustit under detta långa och komplicerade vårdförlopp.

Patient sökte akut på grund av hög feber i fem dagar med värk i ben, höft och mage och blir inlagd på avd 1. Utreds för misstänkt körtelfeber, patientens tillstånd förbättrades något och denne skrevs hem. Vid hemgång saknades tydliga instruktioner när man skulle söka igen samt slutanteckning.

Patienten sökte ånyo akut följande dygn, hade nytt symtom, kraftig huvudvärk. Patienten blev diagnosticerad meningit och skrevs in på avd 2. Under vårdtiden på avd 2 ändrades antibiotikabehandling pga nya odlingssvar och en antibiotikados missades samt en antibiotikados försenades på grund av att ny perifer venkanyl behövdes sättas. Man har bedömt att det inte påverkade det medicinska utfallet eftersom det skedde ett par dygn in på behandlingen. Patienten hade svampinfektion i munnen, medlet som gavs mot svampinfektionen svaldes ner istället för att hållas kvar en stund i munnen, instruktionen till föräldrarna var inte fullständig.

Under vårdtiden på avd.2 upplevde föräldrarna brist i bemötande och i information, upplevde att de sällan fick svar på frågor från vårdande sjuksköterska samt vid vissa läkarkontakter. Sjuksköterskorna och läkare uppfattade inte behovet av information som föräldrarna hade.

Dag nio var det ont om vårdplatser och patienten flyttades till avd 3. Informationsöverföring om missad antibiotika skedde inte mellan yrkeskategorierna. Föräldrarna fick själva informera om missad antibiotikados, detta förstärkte föräldrarnas otrygghet som uppstått tidigare under vårdtiden. Patientens tillstånd förbättras under vårdtiden på avd 3 och denne blev utskriven men hade kvarstående trötthet efter meningiten.

Dag 21 uppstod synbortfall som gick över, kontakt togs med läkare vid avd.3 som bedömde att de inte behöver söka akut.

Dag 23 uppstod även sluddrigt tal och patienten var en kort stund okontaktbar. Kontakt togs med sjukhuset, de fick rådet att söka akut vilket de gjorde. Vid ankomst fanns symtom med värk i benet, man konstaterar blodpropp i benet som opererades akut.

Patienten vårdades på avd 4 efter operationen och var insatt på blodförtunnande behandling med Fragmin och Trombyl. Trombyl sattes ut under 1 dygn när patienten var åter på grund av bristande informationsöverföring mellan opererande specialitet och vårdande avdelning. I samband med operationen konstaterades klaffinfektion i hjärtat, patienten vårdades dag 30-54 på avd. 5 p.g.a. av klaffinfektionen. Dag 54 skrivs patienten ut. Patienten har hjärntrötthet efter meningit. Uppföljningsplan finns om fortsatt vård och stöd

Åtgärdsförslag:

  • Avd 1: Belysa vikten att slutanteckning skrivs nära vårdtillfället i och belysa vikten av tydlig information om när patient/vårdnadshavare ska söka igen.
  • Avd 2: Fortsatt arbete med schemaplanering för att säkerställa att tillräcklig kompetens finns under hela dygnet. Skapa förutsättningar att följa programmet för introduktion av nyanställda sjuksköterskor

Lärande

  • Att belysa fallet med diskussionsfrågor utifrån Etiskt forum i läkar- och sjuksköterskegrupperna inom avd 2.
  • Samtal i läkar- och sjuksköterskegruppen om vikten av bemötande och information till barn och föräldrar.
  • Information till läkarna inom opererande specialitet om skriftlig ordination enligt sina rutiner.
  • Skapa enhetliga rutiner kring information vid denna typ av läkemedelsordinatione så att det tydligt framgår att det är läkaren med specialistkompetens som ansvarar för ordinationen och inte läkaren på vårdande avdelning efter denna typ av operation.

____________________________________________________________________________________________________

Lågt pH efter förlossning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB9164404 

Ett barn som föds med mycket låga pH-värden i navelsträng; navelartär 6,83 (normalvärde 7,05 -7,38) och navelven 6,92 (normalvärde 7,17 – 7,48). Baseexcess arteriellt -17 (normalvärde -3,5 - +2,5). Apgar 5-5-8 (normalt 9–10).

Paret inkommer till förlossningen på eftermiddagen på grund av spontana värkar i graviditetsvecka 41+4. Fosterhinnan punkteras, i samband med att skalpelelektrod, elektrod för mätning av fosterljud appliceras på barnets huvud, klockan 21. Då noteras tjockt mekoniumfärgat, av barnets avföring mörkfärgat, fostervatten. Kvinnan erhåller smärtlindring i form av ryggbedövning, klockan 22. Klockan 23.30 kopplas värkstimulerande dropp.

Barnet blir spontant förlöst klockan 02.46. Under förloppet sker flera kontakter mellan barnmorska, förlossningsjour och bakjour då fosterövervakning visar på icke normala fosterljud. Vid framförandet finns både primär- och bakjour på salen. Barnet är slappt och taget, uttalat acidotiskt (har lågt pH). Barnet förs till neonatalenheten, nyföddhetsavdelningen, för fortsatt vård.

De viktigaste bakomliggande orsakerna är:

  • Delvis svårtolkat CTG och delvis feltolkat CTG
  • Ansvarig barnmorska har missbedömt kvarvarande tidsåtgång under krystning
  • Kommunikationsbrist mellan ansvarig barnmorska, förlossningsjour och koordinerande barnmorska
  • Rutin och styrdokument har inte följts när värkstimulerande dropp inte stängdes av i väntan på läkare. Dessutom ordinerades höjning vid patologisk CTG-kurva

De viktigaste åtgärderna är:

  • Uppdatera kompetens vid CTG-tolkning
  • Undersköterska kan hjälpa till att hålla koll på klockan vid förlossning efter uppmaning från barnmorska eller läkare
  • Teamsamarbetsövningar för att träna akuta situationer i samband med förlossning
  • Aktualisera styrdokument rörande Oxytocindropp

____________________________________________________________________________________________________

Utredning av händelse där patient fått jodhaltig kontrastmedel två dagar i rad på två olika verksamheter inom radiologi i VGR

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB9195416

Uppdraget för denna händelseanalys är att identifiera orsaker som kunnat bidra till händelsen, vilka rutiner som brustit eller saknats samt föreslå åtgärder för att förhindra upprepning av händelsen.

Händelsen består i att en patient får jodhaltigt kontrastmedel två dagar i rad på två olika verksamheter inom radiologi i VGR. Patientens njurfunktion upphör därefter under några dagar, patienten får behandling med dialys men kort därefter avlider patienten.

Händelsen drabbar en patient som vårdas med palliativ cytostatikabehandling på grund av en långt gången tjocktarmscancer, allmän cancerspridning i buken, lungmetastaser samt en icke fungerande höger njure och avlastande kateter i vänster njure. Patienten har sedan ett tiotal år vårdats för sin cancersjukdom på en onkologimottagning och där följts upp med regelbundna kontroller bland annat med röntgenundersökningar av lungorna och buken. Palliativ behandling på hemorten har diskuterats men patienten vill fortsätta med canceruppföljningen på aktuellt sjukhus (sjukhus 1).

På våren vårdas patienten på sitt hemortssjukhus (sjukhus 2) för tillstötande komplikationer i form av varhärdar i buken och läckande tarmfistel med stora förluster samt svårigheter att hålla sin vätskebalans. På hemortssjukhuset genomgår hen ett flertal röntgenundersökningar med och utan kontrastmedel och bukoperation med tunntarmsstomi. Patienten vårdas både på sjukhus och i hemmet där hen inte kan vara längre stunder på grund av sitt tillstånd.

Hemortssjukhuset planerar en uppföljande datortomografi av buken polikliniskt, vilken utförs med intravenöst jodhaltigt kontrastmedel på försommaren. Dagen efter, genomgår patienten en sedan tidigare planerad datortomografi med kontrastmedel på sjukhus 1, vilken är en uppföljning av cancersjukdomen. Patienten får således intravenöst jodhaltigt kontrastmedel två dagar i rad, båda undersökningarna är polikliniska.

Några dagar efter röntgenundersökningarna upphör patientens urinproduktion, patienten får behandling med urindrivande läkemedel och dialys på hemortssjukhuset. Urinproduktionen kommer igång igen. Några dygn senare blir patienten ytterligare försämrad och avlider i hemmet.

____________________________________________________________________________________________________

Akut sugklocka 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB640150

 

En kvinna som är förlöst med kejsarsnitt två år tidigare i vecka 31 på grund av havandeskapsförgiftning. På grund av tidigare anamnes går hon på extra kontroller på specialistmödravården med klinisk kontroll och ultraljud med viktskattningar vid fem tillfällen med helt normal storlek och tillväxt. Hon har polikliniska besök på grund av sammandragningar, blir inlagd vid några tillfällen samt har telefonkontakt med förlossningsavdelningen en dryg vecka innan händelsen inträffar. Vid de första besöken har hon sammandragningar, men modermunnen är bara öppen 1-2 cm och bedöms som latensfas, värkar utan att förlossningsskedet utvecklas. Några dagar senare blir hon fortfarande bedömd som latensfas. Då är modermunnen öppen 4-5 cm.

När hon kommer in i graviditetsvecka 41+0 har hon sammandragningar med 2 minuters intervall. Är fortfarande öppen 5 cm men det har också kommit mekoniumfärgat fostervatten, fostervatten som färgats av barnets avföring. Dessutom har hon fått feber, 38,2, vilket föranleder insättande av intravenös antibiotika, febernedsättande och vätska. Fosterljudsregistrering, CTG, är initialt avvikande och svårtolkat varpå registreringen fortsätter. Efter inledande sänkningar av hjärtfrekvensen, decelerationer, normaliserat mönster. Man kontrollerar även snabbsänka, CRP.

Efter initial sänkning av temperaturen återfår patienten feber klockan 04:30. Cervix, livmoderhalsen, är då utplånad och föregående fosterdel står i bäckenbotten, vid spinae. Man sätter elektrod för att registrera fosterljud på barnets huvud, skalpelektrod. Noterar minskad variation av hjärtljud, nedsatt variabilitet, på CTG som försämras för att bli patologiskt med komplicerade variabla decelerationer och utslätad variabilitet. Man mäter blodets surhet, tar pH, som indikerar grav syrebrist, acidos, och man avslutar därför förlossningen med sugklocka. Med en dragning förlöses ett flickebarn som är slappt och omhändertas av neonatalpersonal, personal från nyföddhetsavdelningen, och har behov av Neo-HLR, återupplivning av nyfödd. Vikt 3760 gram.

Flyttas under morgonen till universitetssjukhuset för kylbehandling. Tolkas som infektion och asfyxi, syrebrist i hjärnan. Efter regionvård sker eftervården av barnet på annat sjukhus, barnet avlider tre veckor gammalt. Barnet dör på grund av en infektion. En orsak till infektionen kan vara flera vaginala undersökningar beroende på oklarhet när vattenavgång skett. Detta kan innebära en infektionsrisk. Förloppet har också blivit fördröjt på grund av en felbedömd latensfas.

De viktigaste bakomliggande orsakerna är:

  • Trolig vattenavgång säkerställs inte
  • Saknar riktlinjer för definition och åtgärder vid latensfas
  • Barnbakjour blev inte inringd direkt och läkaren har inte satt navelkateter förut

De viktigaste åtgärderna är:

  • Följa rutin vid misstänkt vattenavgång samt dokumentera i journal
  • Ta fram styrdokument riktlinjer för definition och åtgärder vid latensfas
  • Navelkateter är förstahandsval till nyfödd vid akut läge på förlossningen enligt rutin – skall följas
Senast uppdaterad: 2019-04-05 14:48