Webbplatsen använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare. Vissa saker kan se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Händelseanalyser mars 2022

För mars finns 11 händelseanalyser. Här kan du ta del av sammanfattningar av analyserna. Att öka kunskapen om inträffade vårdskador syftar till att förbättra patientsäkerheten. Sammanfattningarna innehåller de viktigaste bakomliggande orsakerna och de viktigaste åtgärdsförslag. Du kan även läsa om händelsen i sin helhet genom att klicka på länkarna till Nitha som finns under varje rubrik.

Fördröjd upptäckt av halsryggskada

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3183052

Sammanfattning 

En patient ramlat baklänges från cirka 50 cm höjd och transporteras skyndsamt till akutmottagning som ett traumalarm nivå 2 med liten misstanke om ryggmärgsskada. Patienten uppger smärta i ryggen, nedsatt kraft och känsel. CT-undersökning visar initialt ingen fraktur. Någon omprövning av diagnos görs inte trots att röntgensvaret inte stämmer med den kliniska bedömningen och tidigare misstanke om ryggmärgsskada/halsryggskada. Efter bedömning av neurolog och MR-undersökning som görs två dagar efter skadetillfället upptäcks ett traumatiskt diskbråck och eftergranskning av CT-undersökning visar en högersidig tvärskottsfraktur på nivå C5-C6. 

Patienten har fortsatta funktionsnedsättningar kan röra vänster arm och finger, höger arm och fingrar i viss mån. Kan inte använda sina ben. Använder el-rullstol och får hjälp med dusch, toalett och alla förflyttningar. 

 

Bakomliggande orsaker 

  • Brist i omprövning av diagnos när röntgensvar och klinisk undersökning inte uppfattas stämma, då behöver utredningen drivas vidare 
  • Rutin för dubbelgranskning av CT-svar påföljande dag har inte följts 
  • Svårt att följa neurologisk utveckling och på så vis följa eventuell progress 
  • Avsteg görs från nationella traumakriterier 
  • Brist i kommunikation och bemötande av patient. Låg nivå av personcentrering. 

 

Åtgärdsförslag  

  • Skapa rutin så att remitterande läkare agerar snabbt när man ser skillnader mellan de kliniska och de radiologiska fynden och be om en dubbelgranskning eller annan undersökningsmetod 
  • Stärka arbetssätt för att minska risk för diagnostiska fel genom kontrollfrågorna: 

Vad kan det annars vara? Vad talar emot diagnosen? Är det mer än ett problem?  

  • Aktualisera befintlig rutin med Omvårdnadsrond varannan timme  
  • Samtal i personalgruppen med fokus på bemötande och personcentrering. Utbildning i bemötande, t.ex. materialet "Att mötas i hälso- och sjukvård" (Socialstyrelsen) 
  • Följsamhet till nationella traumakriterier som trauma vilket inkluderar att vara liberal med uppgradering av ett trauma nivå 2-larm. 

____________________________________________________________________________________

Patient får hjärtstopp på vårdavdelning efter utskrivning från IVA

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB9209165

Sammanfattning 

En patient vårdas på IVA efter ett svårt buktrauma med omfattande kross-skada på bukspottkörteln. Patienten genomgår flera operationer med komplicerat efterförlopp. Patienten är marginell respiratoriskt, konfusorisk och har ett stort omvårdnadsbehov på IVA (andningstränas frekvent). Efter 12 dagar bedöms patienten vara utskrivningsklar från IVA och skrivs ut till vårdavdelning med extravak. Under natten är patienten orolig och det krävs upprepade doser lugnande innan hen kommer till ro och somnar. Patienten får ett obevittnat hjärtstopp och HLR påbörjas. Efter ca 20 minuter återfår patienten egen hjärtrytm men ådrar sig svåra hjärnskador till följd av syrebrist och avlider tre dygn senare. Obduktionen visade att patientens prognos var mycket dålig och om patienten inte fått hjärtstopp vid det aktuella tillfället är det sannolikt att patienten trots allt inte återhämtat sig utan försämrats och avlidit i sviterna av sina skador i närtid. 

Bakomliggande orsaker 

  • Det stora vårdgapet mellan IVA och vårdavdelning 
  • Ej identifierat riskfaktorer för ökad mortalitet inför utskrivning från IVA 
  • Rutin att ta upp riskfaktorer under planering i epikrisen vid utskrivning från IVA till vårdavdelning saknas. 

 

Åtgärdsförslag  

  • Införa rutin inför utskrivning från IVA att omvårdnad och andningsträning ska trappas ner till en likvärdig nivå som finns på den mottagande avdelningen innan utskrivning 
  • Utökande av intermediärvårdsplatser och IVA-platser 
  • Information till IVA- och kirurgläkare kring vilken nivå på omvårdnad och möjlighet till kontroller/övervakning finns tillgänglig på vårdavdelningar. 

 ____________________________________________________________________________

Felaktigt provsvar lämnas ut på grund av provförväxling

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6174730

Sammanfattning 

Provförväxlingen upptäcktes 2021 i samband med att den ena av patienterna diagnosticerades med cancer. Utredningen visar att provförväxlingen men skedde ca 6 år tidigare. Händelseförloppet har kartlagts på den detaljnivå som varit möjlig efter så lång tid. En riskbedömning har gjorts avseende risk för fel/misstag i de olika enskilda stegen som kunnat leda till förväxling. Utredningen bygger på fakta från avvikelserapporter i RMT+ och MedControl PRO, uppgifter i labinformationssystem samt intervjuer med indirekt involverad personal och patient. Utredningen visar att två blodprover har blivit korsvist förväxlade i samband med den manuella extraktionen av DNA och att det med största sannolikhet endast är dessa två prover som ingår i förväxlingen. Förväxlingen har troligen skett i samband med märkning eller pipettering. Misstag kan också ha begåtts i de löpande manuella kontroller som görs rutinmässigt görs under arbetet i syfte att upptäcka eventuella fel i samband med märkning och pipettering. 

 

Bakomliggande orsaker 

  • Störningsmoment under pågående arbete 
  • Mänskliga faktorn i samband med märkningskontroller, att felmärkning inte har upptäcks 
  • Manuell extraktion som i sig har en större inbyggd risk för förväxling jämfört med automatiserad extraktion med hjälp av robot 
  • Mänskliga faktorn i samband med pipettering i det praktiska utförandet av arbetet. 

 

Åtgärdsförslag 

  • Skapa en mer störningsfri arbetsmiljö (genomfört) 
  • Utreda om antalet siffror i nummerserierna kan/ska minskas 
  • Stickprovsvis id-kontroll av extraherat provmaterial mot blodet i ursprungsröret 
  • Minska antalet prover som extraheras manuellt (genomfört) 

_____________________________________________________________________

Kommunikationsbrist vid utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6243814

Sammanfattning 

Händelseanalysen rör en medelålders patient som begick suicid några dagar efter att patienten skrivits ut från psykiatrisk vårdavdelning. Patienten var angelägen om att komma hem och bedömdes inte konverteringsbar till LPT. Händelseanalysen berör framförallt kommunikationen mellan heldygnsvård och öppenvård. 

Bakomliggande orsaker 

  • Brister i informationsöverföringen och att detta bland annat ledde till att öppenvården inte fick kännedom om att det rörde sig om en suicidnära patient. Patienten fick därför inte en snar återbesökstid i öppenvården.  

Åtgärdsförslag 

  • Förtydligad användning av det aktuella kommunikationsstödet mellan öppen- och slutenvård samt med vårdgrannar genom lathund, rutin och utbildning 
  • Uppdatering av användandet av digital tidbok och journalmallar 
  • Fortsatt nyttjande av mobilt team och utvecklande av mobila teamets uppdrag framåt.  

 ____________________________________________________________________________

Hjärtstopp efter sectio

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4921849

Sammanfattning 

Omföderska med tvillinggraviditet och sätesändläge på tvilling 1 kommer för planerat kejsarsnitt, fick spinalbedövning och var vaken under operationen. Efter kejsarsnittet fick patienten hjärtstopp på förlossningsrummet. Hjärtlungräddning startades omgående och patienten flyttas över till IVA för fortsatt vård. Efter fem dagar bedöms patienten ha stora hjärnskador, på grund av syrebrist, varför beslut om palliativ vård tas. Patienten avlider ett dygn senare. 
Händelsen har granskats utifrån de rutiner och riktlinjer som är aktuella vid tidpunkten. All personal har följt rutiner före, under och efter kejsarsnittet. Händelsen har föranlett att en granskning påbörjats för att undersöka om gällande rutiner och riktlinjer kring gravida med högt BMI som genomgår kejsarsnitt behöver förbättras. Förbättringsområden som har identifierats har inte direkt haft någon påverkan på händelseförloppet.

 

Bakomliggande orsaker 

  • Då hjärtlarm larmas ut från förlossningsavdelning på en icke gravid patient ökar risken att missförstånd uppstår om vilken sorts hjärtlarm det handlar om vilket kan medföra att fler personer än nödvändigt blir involverade 
  • Frånvaro av regelbunden översyn av sängar/apparatur ökar risken att hjälpmedel inte fungerar i akutsituationer vilket kan medföra att behandling fördröjs. 

 

Åtgärdsförslag 

  • Fortsatta regelbundna hjärtstoppsövningar både på gravid och icke gravid patient på kvinnokliniken  
  • Utforma lathund för larm vid hjärtstopp  
  • Uppdatera befintlig rutin för kontroll av material/apparatur så att det säkerställs att allt är funktionsmässigt. 

 

 ____________________________________________________________________________

Minskade fosterrörelser, dödfödsel och felaktig registrering av barn

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB895023

Sammanfattning 

Kvinna sökte förlossningen upprepade gånger p.g.a. minskade fosterrörelser och kom åter i v. 31+0 av samma anledning och vid ankomst sågs då ett patologiskt CTG och ett påverkat flöde vid ultraljudsundersökningen. Förberedelser gjordes för att barnet skulle kunna förlösas inom kort men efter överlämning till dagpasset morgonen därpå gjordes valet att avvakta förlossning. Vid ny flödesundersökning under eftermiddagen sågs en oregelbunden hjärtrytm och det var svårt att få kontakt när nytt CTG skulle tas. Urakut kejsarsnitt utfördes då, barnet var livlöst och återupplivningsförsök misslyckades.
 

Bakomliggande orsaker

  • Bristande kommunikation  
  • Hög arbetsbelastning vilket ledde till att rond och time-out bortprioriterades 
  • Att förlossningsteamet inte samlades för att kommunicerade kring patienten bidrog till att tunnelseende utvecklades och önskan att se det friska tog överhanden 
  • Brister i kunskap om hur födelsebevis korrigeras på ett korrekt sätt.  

Åtgärdsförslag 

  • Time-out när vårdförloppet går utanför det normala 
  • Teamövningar som inkluderar alla yrkeskategorier i förlossningsteamet 
  • Vårdplan för patienten som förtydligar vad som är planerat och när 
  • Spridning av information till all personal inom förlossningsverksamheten om rutin för korrigering av elektronisk födelseanmälan. 

 ____________________________________________________________________________

Överdosering av läkemedel vid två tillfällen på inneliggande barnpatient

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6455

Sammanfattning 

Patienten, ett spädbarn, inkommer till vårdavdelningen för att genomgå utredning vilket kräver högspecialiserad vård. Patienten har en svår och komplex sjukdomsbild. Vårdtiden är totalt 89 dagar vilket inkluderar 23 dygn på intensivvårdsavdelning, som sker innan, under och efter inreorgantransplantation. Vid två tillfällen under vårdtiden på vårdavdelningen sker två olika överdoseringar, vilka denna händelseanalys utreder. 

Händelse 1: Överdosering av elektrolyter i infusion. 

Patienten ordinerades 3 timmars uppvätskning inför behandling. Förväxling av glukosförpackning medförde 10 gånger för hög andel av natriumklorid och kaliumklorid. Patienten kräks och blir irritabel. Flertalet extra kontroller och undersökningar görs på grund utav patientens förändrade tillstånd men överdosering uppdagas först dagen efter.  

Händelse 2: Överdosering med Klonidin. Felaktig styrka på det perorala läkemedlet tas och patienten erhåller fyra gånger ordinerad dos. Överdosering uppdagas några timmar efter administration.

 

Bakomliggande orsaker 

  • Brist i följsamhet av rutin angående läkemedelshantering på vårdavdelningen 
  • I elektroniska läkemedelsordinationsprogrammet ges olika sökvägar olika listor på tillgängliga läkemedel. Ingen utav listorna indikerar på att det finns flera styrkor att välja mellan 
  • Se över samtalskultur i läkemedelsrummet. Begränsa till relevanta samtal och minimera störningsmoment.  

  

Åtgärdsförslag 

  • Uppdatering av befintlig rutin gällande läkemedelshantering på vårdavdelningen 
  • Uppdatering av elektroniska läkemedelsordinationsprogramvaran 
  • Diskussioner i samtliga medarbetargrupper om överdoseringar av läkemedel. 

 

 ____________________________________________________________________________

Patient med vätska i buken som vårdas på Strokeenhet

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3612965

Sammanfattning 
Händelsen rör en patient som inkom till sjukhuset med flertalet symtom varav ett var smärta i buken sedan en längre tid tillbaka. Utredning påbörjades som visade stora mängder vätska i buken och patienten fick ett bukdränage. Patienten nekades överflyttning till gastroavdelning på grund av väntan på ytterligare utredning och överflyttades från akut medicinsk vårdavdelning till strokeenhet. Patienten avled några dagar efter ankomst till sjukhuset. 

 

Bakomliggande orsaker 

  • Platsbrist på medicinsk akutvårdsavdelning och på medicinområdet på grund av organisatoriskt beslut av bemanning inför helger 
  • Hög arbetsbelastning, få resurser 
  • Avsaknad av styrdokument/PM. 

 

Åtgärdsförslag 

  • Informera på APT vikten av att den enhet som är ansvarig när proverna tas ska ansvara för att alla prover går iväg för analys eller rapportera vid överflyttning om prover kvarstår  
  • Skapa ett sjukhusövergripande PM kring buktappning och hantering av drän samt provtagning 
  • Införa en skriftlig rutin/checklista vid förflyttning av patienter från Akutvårdsavdelning och även mellan vårdavdelningar. 

 ____________________________________________________________________________

Patient avlider till följd av lungembolie

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6438628

Sammanfattning 
Patienten har i februari 2020 opererats p.g.a. cancer i tjocktarmen. Patienten drabbas av komplikation i form av sårruptur och nedsatt allmäntillstånd. Patienten skrivs ut efter en månad och har under tiden opererats fyra gånger. Patienten skrivs in via mottagningen eftersom såret läcker och sårrevision planeras nästföljande dag. Under vårdtiden försämras patienten och avlider oväntat.

 

Bakomliggande orsaker 

  • Brister i arbetssätt vid överflyttning av patient inom kliniken. Överföringsanteckning skrivs inte alltid och rutin för strukturerad genomgång vid första rondtillfälle på avdelningen saknas 
  • Utformningen av nuvarande journalsystem skapar risker att viktig information om patientens symtom och tillstånd inte synliggörs på ett överskådligt sätt 
  • Registrering av vitalparametrar på flera olika sätt leder till att värdena inte blir överskådliga vilket i sin tur leder till att viktiga signaler i patientens tillstånd inte uppmärksammas 
  • Strukturella problem i omvårdnadsarbetet gör att förändringar i patientenshälsotillstånd inte upptäcks. Kunskapsbrist gällande NEWS, dålig följsamhet till att fylla i vätskelistor  
  • Lägre bemanning på helger leder till andra prioriteringar av arbetsuppgifter än vardagar. 

  

 

Åtgärdsförslag 

  • Diskussion i läkargruppen om förbättring av överflyttningsanteckningar. Utarbeta och införa strukturerad genomgång av patient i samband med första rond på avdelning 
  • Implementera arbetssätt som säkerställer att ordinerad vätskebalans följs  
  • Införa en enhetlig rutin för registrering av vitalparametrar på hela sjukhuset. Implementera rutinen för NEWS inom teamet runt patienten. Vid avsteg från rutinen skall detta dokumenteras. Utbildning i NEWS  
  • Skapa rutin/arbetssätt för att direkt rapportera avvikande mätvärden till sjuksköterska 
  • Säkra informationsvägar mellan arbetspass och professioner i väntan på nytt journalsystem.  

 

 ____________________________________________________________________________

Uterusruptur

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7843892

Sammanfattning 

Patienten är omföderska, frisk, fullgången och har haft en normal graviditet. Förra förlossningen avslutades med akut kejsarsnitt. Patienten kommer in till förlossningsavdelningen med smärtsamma värkar och vattenavgång. Förlossningen stannar av och värkstimulerande dropp ordineras. Ingen uppgradering i riskgrupp dokumenteras. Det är progress i förlossningen, planerar för en vaginal förlossning. Ingen läkarbedömning görs på förlossningsrummet. Patienten klagar under dagen på smärtor i magen som inte upplevs värkrelaterade. Livmodern palperas vid flera tillfällen och lugnande besked ges. CTG är mot slutet patologiskt vilket inte uppmärksammas och fosterljuden går sedan ner i en djup deceleration på 70–80 slag/min. Efter lägesförändringar larmas läkare till rummet. Bricanyl och ultraljud ordineras. Bakjour tillkallas efter ytterligare några minuter och beslutar om urakut sectio. Vid operationen föreligger en komplett uterusruptur med fosterhuvudet på väg ut genom det gamla sectioärret. Barnet omhändertas av barnläkare direkt. Barnet avlider vid fem dagars ålder.

 

Bakomliggande orsaker 

  • Bristande riskbedömning och handläggning av högriskpatient 
  • Patienten involveras inte i beslut och handläggningen. 

 

Åtgärdsförslag 

  • Uppdatera och säkerställa implementering av rutinerna för enhetligt ställningstagande och dokumentation av riskkategori samt handläggning av riskgrupperna 
  • Förtydliga rutin "Värksvaghet - Oxytocin för värkstimulering" med att om patient som tidigare är snittad uppger smärta mellan värkarna ska användande av värkstimulerande dropp ske med stor försiktighet. Patienten ska vara delaktig i beslutet. 

 ____________________________________________________________________________

Patient söker på psykakuten efter allvarligt suicidförsök, bedöms kunna gå hem och suiciderar dagen efter

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5505860

Sammanfattning 

Händelseanalysen rör en incident där en patient efter ett allvarligt suicidförsök inkommer till den somatiska akutmottagningen och tas hand av kirurgläkare. Undersöks och frikänns somatiskt och remitteras därefter till den psykiatriska akutmottagningen både genom remiss dokumenterad i Melior samt genom telefonkontakt med primärjour/ST-läkare vid den psykiatriska akutmottagningen. Patienten som är påverkad av alkohol och benzodiazepiner bedöms av akutläkare på den psykiatriska akutmottagningen och efter kontakt med bakjour bestäms att patienten ska LOB:as (Lag om omhändertagande av berusade personer). Patienten åker hem tillsammans med närstående utan att polisen kontaktats. Denna patient har haft en långvarig kontakt med öppenvårdspsykiatrin som fungerat bra och även haft några vårdtillfällen i slutenvård. Patienten har en känd missbruksproblematik. 

 

Bakomliggande orsaker 

  • Psykiatrisk och/eller somatisk bedömning inklusive suicidriskbedömning genomfördes inte  
  • Rutin gällande uppföljning av det psykiatriska mobila akutteamet har inte följts. Varken från öppenvårdsmottagningen eller vid besöket på den psykiatriska akutmottagningen 
  • Kontakt med bakjour tas inte för en ny bedömning när avsteg görs från tidigare beslut om begäran om LOB. Ställningstagande till tvångsvård görs inte. 

 

Åtgärdsförslag 

  • Psykiatriskt och somatiskt status inklusive suicidriskbedömning får inte uteslutas även om patienten är påverkad 
  • Genomgång med läkargruppen gällande vikten av att inhämta information från journalen, i detta fall SIEview, samt från remitterande läkare 
  • Behov av uppföljning av psykiatriskt mobilt akutteam ska alltid göras enligt gällande rutin. Om patienten avböjer, ska det dokumenteras och en ny läkarbedömning ska genomföras 
  • Ny konsultation med bakjour när avsteg från tidigare beslut frångås 
  • Tydligare och mer omfattande dokumentation i journalen. 

 

Senast uppdaterad: 2022-04-14 14:01