Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Händelseanalyser oktober 2019

För oktober 2019 finns 9 händelseanalyser. Här kan du läsa och lära av händelserna för att öka patientsäkerheten. Du kan även läsa händelsen i sin helhet genom att klicka på länkarna till Nitha som finns under varje rubrik.

Handläggning vid cholesystit

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3464683

Sammanfattning
Uppdrag att utreda om vården av patient som handlagts på sjukhuset med misstänkt gallstensproblematik varit optimal. Under sommaren fanns misstankar om komplicerad gallstenssjukdom. Patienten vårdas på grund av en svår infektion med gallvägsrelation under december på medicinkliniken. Patienten var på återbesök hos kirurgläkare i början på februari. Vidare utredning planerades i form av magnetröntgen och planerad för operativt ingrepp. I början av mars inkom patienten akut till kirurgkliniken med ont i magen och infektionstecken, utreddes då med ultraljud och behandlades med antibiotika. Symtomen viker inte på behandling och beslut tas om operation. Efter operation blir patienten allt sämre och avlider drygt tre veckor efter operationen.

Bakomliggande orsaker
Lång tid innan nytt återbesök.
Specialist inom övre gastrokirurgi kontaktades inte under vårdtiden. Det var brist på kirurgläkare. Besöket prioriterades inte då det inte var misstanke om cancer.  
Röntgensvaret tolkades att det inte var gallstenar i gallvägarna utan enbart i gallblåsan. Hänsyn togs då till patientens dåvarande status och sjukdomshistoria att behandla konservativt.

Åtgärdsförslag
Upprätta riktlinje för uteblivet besök.
Gå igenom väntelista för patienter som sätts upp på mottagningsbesök (och inte ingår i SVF/cancerförlopp) för eventuell omprioritering.
Kontakta specialist i det medicinska området som är aktuellt, för att gemensam handläggning.
Formaliserat värdera det kliniska läget av multisjuk patient (utan cancer) där vårdtiden drar ut och det inte går som förväntat med någon form av "brytpunktssamtal" under vårdtiden med ansvarig läkare, sjuksköterska, patient och närstående.

_____________________________________________________________________________________________________

Dödsfall gastrointestinal blödning 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8895678

Sammanfattning 
Patienten skrevs in på medicinkliniken med anledning av sina bröstsmärtor vilka även lett till att patienten genomfört ett självmordsförsök. Initialt oklar bild. Undersökningar ger misstanke om tumör i matstrupen. Efter en vecka övertas patienten därför till kirurgavdelningen. Under vårdtiden var patienten stabil och planeras för utskrivning till korttidsboende. Utskrivningsdagen har patienten tre stora blodiga avföringar. Blodprover visade lågt blodvärde. Blod beställdes samt en ny gastroskopi som visar ett sipprande sår i matstrupen. Behandling genomfördes och blödningen stoppades. Under kvällen kräks patienten blod och får blodtransfusioner. Nästa dag tas patienten upp till endoskopimottagningen för kontroll, där ser man en sipprande blödning och koagel som täcker såret. Beslut tas att åtgärda på operationsavdelning. Pågående blödningen ses då och koagel spolas bort. Då framträder sårytan med kraftig arteriell blödning som leder till hjärtstillestånd. Trots aortakompression och Hjärtlungräddning med samtidig blodstillning avlider patienten till följd av massiv blödning.

Bakomliggande orsaker
Handläggningen av patienten följde sjukhusets dåvarande riktlinjer gällande blödningar i matstrupen. 

Åtgärdsförslag
Uppdatera och tydliggöra riktlinjer kring övre magblödningar.
Medarbetare behöver utbildning och träning av aktuella medicinsktekniska instrument regelbundet. Kommunikationen med patient och närstående behöver förbättras.

_____________________________________________________________________________________________________

Fördröjd diagnos Flail Chest (två eller flera revben är brutna på två eller flera ställen). 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3483672

Sammanfattning 
Patienten sökte vård på akutmottagningen efter ett fall i hemmet. Med anledning av smärtor i bröstkorgen misstänktes först hjärtrelaterade besvär. Patienten vårdades medicinsk akutvårdsavdelning och kardiologavdelning. Efter några dagar skrivs patienten ut från sjukhuset trots svåra smärtor i bröstkorgen. Några veckor senare blir patienten på nytt inlagd på sjukhuset för förvärrade bröstsmärtor och får vård på IVA och kirurgavdelning. Efter andra utskrivningen bokar patienten tid i primärvården som remitterar patienten för en mer omfattande röntgenundersökning. Det konstateras att patienten drabbats av omfattande revbensskador och blir opererad vid thoraxkirurgisk klinik på annat sjukhus.

Bakomliggande orsaker
Praxis då ett sjukdomsförlopp avviker från det normala gällande revbensfrakturer har inte följts.
Läkare på kardiologklinik fokuserar på att bedöma och behandla kardiologiska symtom då röntgenutlåtande inte visade på att det inte fanns synliga revbensfrakturer.
Feldokumentation om beroendeproblematik.

Åtgärdsförslag
Datortomografiundersökning rekommenderas då sjukdomsförloppet inte följer det normala vid revbensfraktur samt återbesök inom två veckor med kontrollröntgen.
Dokumentation i patientens journal ska vara tydlig och i samråd med patienten överensstämmande vad gäller läkemedelsbehandling.
Konsultremiss till specialist inom trauma bör övervägas då patienter ligger på avdelning som inte vanligtvis vårdar dessa patienter.

_____________________________________________________________________________________________________

Suicid i nära anslutning till vården 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4983715 

Sammanfattning
Uppdrag ges till en händelseanalys som avser en 28årig patient med mångårig sjukdomshistoria och huvuddiagnos emotionell instabil personlighetsstörning. Under 2018 har patienten haft sju korta inläggningstillfällen inom psykiatriska slutenvården och ett stort antal öppenvårdsbesök eller - kontakter. Patienten har ett allvarligt självskadebeteende och ständiga självmordstankar. Hen lider utöver av en lindrig utvecklingsstörning. Under undersökt tid skrevs patienten in tre gånger på tvångsvård efter suicidförsök då hen ställt sig på tågspåret eller tagit överdos av tabletter samt att hen har haft regelbunden kontakt med den psykiatriska öppenvården. Patienten tar sitt liv en dag efter sista kontakten med psykiatriska öppenvården.

Bakomliggande orsaker
Man använder sig inte av SAMSA, det brister i kommunikation och samordning.
Helhetsbedömning saknas.
Brist i personalstyrka för sekreterare.
Inga tydliga rutiner finns om medicindelning vid akuta tillfällen.

Åtgärdsförslag
Att göra en SIP (samordnad individuell plan) och använda SAMSA vid alla kontakter med vårdgrannar. Att skapa en ny rutin om medicindelning vid akuta tillfällen.  
Att fortsätta rekrytera personal och stärka behållarperspektivet (satsa på att behålla personal).
Att genomföra en SIP vid komplexa patientfall.
Att påminna, t. ex. på APT om lagstadgat krav att alltid dokumenterar även vid tids- eller resursbrist.

_____________________________________________________________________________________________________

Hantering av DHS-platta 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB911485 

Sammanfattning
Patient kommer in till sjukhuset efter att ha ramlat i hemmet och fått smärta i vänster höft. Slätröntgen som utförs visar inte på fraktur. Tre dagar senare får patienten mer smärta varför en magnetröntgen utförs. Fraktur konstateras i vänster höft och patienten opereras med DHS-platta. (Dynamic Hip Screw, platt- och skruvimplantat till höftled för sammanfogning av benfragment) Under operationen uppstår svårigheter och läkaren tar bort skruvförlängaren ett moment för tidigt i operationen vilket gör att plattan inte passar. Sköterskan gör läkaren uppmärksam på att informationsplansch för DHS-platta finns att tillgå samt frågar om bakjour ska tillkallas. Planschen används inte och bakjour tillkallas inte. Vid röntgenkontroll dagen efter operationen upptäcks att skruven helt släppt från plattan och ligger till hälften inne i bäckenet. Patienten opereras igen och borttagning av DHS-plattan sker.

Bakomliggande orsaker
Läkaren inte tillräckligt förberedd gällande operationsmetod och material
Handhavandefel vid insättning av DHS-plattan
Bristande kommunikation mellan sköterska och läkare

Åtgärdsförslag
Operatör vara uppdaterad på operationsmetod och material som ska användas.
Överläkare säkerställa att operatör har den kompetens som krävs
Skapa förutsättningar för en kultur som uppmuntrat till att fråga och lyssna på varandra oavsett yrkeskategori.

________________________________________________________________________________________

HA 1/2016 Svår fosterasfyxi hos fullgången flicka. 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8067120 

Sammanfattning
35-årig frisk förstföderska med normal graviditet inkommer i fullgången graviditet med värkar.Snabbt förlopp till fullvidgad och spontan vattenavgång med klart fostervatten. Då patienten varitfullvidgad och krystat i 2 timmar kopplas värkförstärkande dropp utan att läkare vidtalas.Fosterljudskurvan är då avvikande. 25 minuter senare kontaktas läkare som bedömerfosterljudskurvan som avvikande och godkänner höjning av det värkförstärkande droppet.SkalppH/laktat tas inte. Fostervattnet ändrar utseende till mekoniumfärgat och det värkförstärkandedroppet höjs successivt trots progress. Patienten har mycket täta värkar och huvudet skymtar.Läkaren finns inne på rummet och man förbereder för sugklocka på grund av att fosterljudskurvansom blivit patologisk. Sugklocka anläggs dock inte då man förväntar sig snar förlossning. Barnetframföds och får Apgar score 1-4-4. Navelsträngs pH är 6,72. Barnet vårdas på neonatalavdelning försvåra hjärnskador och avlider strax innan 2 månaders ålder.

Bakomliggande orsaker 
Fosterljudskurvan bitvis är mycket svårtolkad och pH/laktat har inte tagits för att utesluta fosterpåverkan.
Kopplat värkförstärkande dropp som höjts ett flertal gånger trots fosterljudspåverkan och täta värkar.

Åtgärdsförslag
Återkommande fallgenomgångar för personal samt kontinuerlig CTG certifiering.
Medvetandegöra medarbetare om klinikens PM.
Öka samarbetet kring patienten med time-out.
Utökat samarbete mellan sjukhusets jourer på de olika förlossningsenheterna vid svårtolkade CTG.
Omstrukturering i gällande PM angående värksvaghet och nya rutiner för användning av oxytocin.

 ____________________________________________________________________________________

Svår fosterasfyxi vid förlossning med skulderdystoci. 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB769293 

Sammanfattning
26-årig förstföderska med BMI 29 och graviditetsdiabetes inkommer till förlossningen i graviditetsvecka 42+0 för igångsättning. Patienten har under graviditeten gått upp 25 kg, SF måttet ligger 3 standarddeviationer över normalt. Dag 2 har förlossningen gått framåt och modermunnen är fullvidgad, värkarna stimuleras med värkförstärkande dropp. Patienten har täta värkar och fosterljudskurvan bedöms som avvikande. 2 timmar senare görs en timeout då förlossningen går långsamt framåt. Fortsatt värkstimulering och ny bedömning ytterligare 1 timma senare. Fosterljudskurvan är svårbedömd, ingen signering av läkare och ingen formell klassificering. Primärjouren blir upptagen med annan patient, lämnar därför över till mellanjour för fortsatt bevakning. 30 minuter senare framföds barnets huvud, därefter sitter axlarna fast. Skulderdystoci konstateras. Mellanjour tillkallas och barnet förlöses med hjälp av HELPERR. Flicka framföds som får Apgar score 1-1-2. Födelsevikt 5060g. Vårdas på neonatal under 20 dagar för svår asfyxi samt humerusfraktur.

Bakomliggande orsaker
Flera akuta händelser parallellt.
SBAR används inte genomgående.
Kultur där läkare inte genomgående signerar och klassificerar fosterljudskurvor.

Åtgärdsförslag
Belysa vikten av signering och klassificering av fosterljudskurvor.
Använda verksamhetens checklista för timeout vid långsamt förlossningsförlopp.
Fortsatt utveckling av metoden SBAR för rapport och kommunikation.

________________________________________________________________________________________________

HA 71 Uterusruptur med fosterasfyxi 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB34445 

Sammanfattning 
Patienten är en 37-årig omföderska med Mb Chron i anamnesen, men är medicinfri under graviditeten.  Förlöst med akut kejsarsnitt vid första förlossningen och med sugklocka vid andra förlossningen. Aktuell graviditet är ua med normala tillväxtkontroller på barnet. Förlossningen induceras på grund av överburenhet vid 42 fullgångna graviditetsveckor. Induktionen görs under två dagar. Efter att värkarbetet etablerats är progressen snabb. EDA ges som smärtlindring. CTG mönstret blir patologiskt, men ett skalpprov visar normalt värde. Därefter försämras CTG mönstret snabbt till ett preterminalt mönster. Larmsnitt beslutas och barnet föds 15 minuter senare. Vid kejsarsnittet ses en uterusruptur. Barnet är asfyktiskt vid framfödandet med Apgar score 2, 3, 4 och kylbehandlas i efterförloppet. Barnet har sannolikt fått en bestående skada i samband med förlossningen.

Bakomliggande orsaker
PM saknas för induktion av patienter som tidigare är förlösta med kejsarsnitt.
Otillräcklig kunskap om åtgärderna vid patologiskt CTG och samtidig oxytocinstimulering.
Otillräcklig jourbemanning av förlossningsläkare och operationspersonal
Bristande kommunikation mellan yrkeskategorier.
Patienten har inte heller känt sig tillräckligt delaktig i vården.

Åtgärdsförslag
Förstärkt jourbemanning (har genomförts efter att händelsen inträffade)
Förstärkt bemanning av operationspersonal
Återkommande CTG certifiering
Riskbedömning av förlossningspatienter (har genomförts efter att händelsen inträffade)
PM för induktion av patienter som tidigare är förlösta med kejsarsnitt
Kommunikation enligt SBAR.

________________________________________________________________________________________________

Uterusruptur hos tidigare kejsarsnittad patient. 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB444884 

Sammanfattning
Omföderska med tidigare akut kejsarsnitt inkom med spontan förlossningsstart. En omfattande förlossningsplanering fanns som föreskrev att man vid långdraget förlopp skulle konvertera till kejsarsnitt. Det förelåg primär värksvaghet som föranledde oxytocinstimulering efter muntlig läkarordination. Droppet pausades upprepade gånger av barnmorska på grund av CTG-avvikelser, smärtproblematik, tonusökad livmoder samt misstanke om avvikande bjudning, läkare informerades. Efter femton timmar på avdelningen bedömdes patienten på sal av läkare som ordinerade fortsatt oxytocinstimulering. Patienten blev retraherad men sedan stagnerade förlossningen åter. läkarbedömning fördröjdes på grund av hög arbetsbelastning. Då cervix varit retraherad fyra timmar förlöstes patienten med hjälp av sugklocka. Patienten uppvisade då symptom som gav misstanke om uterusruptur, vilket bekräftades med laparotomi post partum. Mor och barn föreföll vid uppföljning ha återhämtat sig.

Bakomliggande orsaker
Oklara rutiner i omhändertagande av högriskpatienter
Hög arbetsbelastning för förlossningsläkaren under det aktuella passet
Återkommande brister i signering av CTG samt checklista för oxytocin
En kultur där vaginal förlossning ibland eftersträvas trots flera ogynnsamma faktorer

Åtgärdsförslag
Revision av PM för riskbedömning
Optimera utnyttjande av personalresurser vid hög arbetsbelastning
Sprida kunskap om det aktuella fallet för att belysa risker vid tidigare kejsarsnitt
Öka medvetenheten om klinikens signeringsrutiner

________________________________________________________________________________________________

 

Senast uppdaterad: 2019-11-01 20:51