Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Händelseanalyser november 2019

För november 2019 finns 3 händelseanalyser. Här kan du läsa och lära av händelserna för att öka patientsäkerheten. Du kan även läsa händelsen i sin helhet genom att klicka på länkarna till Nitha som finns under varje rubrik.

Förväxling av utskickade intyg

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2347632

Sammanfattning
På uppdrag av tf verksamhetschef har en händelseanalys initierats där det har skett en förväxling av intyg vid utskick som har resulterat i att anhöriga till 2 olika patienter har fått varandras intyg. Sammanfattningsvis har en anhörig till en nyligen avliden patient, patient 1, ringt och meddelat en personal att det kommit ett närståendepenningsintyg till dennes förälder gällande en annan person, patient 2, där personnummer, namn och diagnoser tydligt framkommit på intyget. Personalen som hade tagit emot samtalet ringde därefter till patient 2 och då fått uppgifter om att även patient 2 hade fått patient 1’s närståendepenningsintyg, vilket bekräftade att en förväxling hade skett. 

Bakomliggande orsaker
De bakomliggande orsaker som kommit fram finns inom området procedur/rutiner & Riktlinjer och rör bristfällig följsamhet av befintlig rutin för ”Remiss och brev utgående – skicka”. Det framkommer även att gällande rutin saknar specifika åtgärder för att undvika förväxling vid utskick.

Åtgärdsförslag
Viktiga åtgärdsförslag som kan minimera de bakomliggande orsakerna är uppdaterande och förtydliggörande av befintlig rutin samt regelbunden och rutinmässig uppföljning av rutinen.

_____________________________________________________________________________________________________

Sen upptäckt och behandling för pyelit

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1252120

Sammanfattning 
Händelsen rör en 74 årig multisjukpatient som sökte akuten på grund av buksmärta. Patienten bedömdes initialt på kirurg/ortopediakuten av jourläkare där CT buk visade pyelonefrit samt lätt hydronefros med misstanke om distal uretärhinder. Det står i medicinjourens journalanteckning att det bedömdes av kirurgjouren som afebril pyelonefrit och att ingen åtgärd och ingen uppföljning avseende misstanke om distal uretärhinder behövdes. Patienten flyttades därefter till en medicinsk vårdavdelning för observation under natten. Följande tre dygn försämrades patienten med stigande CRP, stigande krea, feberutveckling och utveckling av njursvikt. Trots en försämring redan dag 2 skedde ingen omvärdering av medicin kring misstanke om distal uretärhinder som orsak till försämringen. Urologkonsult kontaktades först på eftermiddagen på dag 5, och patienten opererades dagen därpå med stent för att avlasta njuren. I efterloppet vårdades patienten på flera vårdavdelningar inklusive IVA och även opererades ytterligare en gång på annat sjukhus under sin vårdtid. Under hela vårdtiden hade patienten sammanfattningsvis en kontinuerlig försämring och det konstateras till slut att patienten hade en svampsepsis. Patienten avled på dag 15 i multiorgansvikt till följd av sepsis.

Bakomliggande orsaker
En av de viktigaste bakomliggande orsaker finns inom området utbildning och kompetens och rör bristfällig kompetens inom urologiska arbetsmetoder. En annan bakomliggande orsak finns inom området kommunikation och information samt omgivning och organisation och rör dels en bristande dokumentation på akuten men även bristande helhetssyn på patientens hela sjukdomspanorama.

 
Åtgärdsförslag
Viktiga åtgärdsförslag som kan minimera de bakomliggande orsakerna är kompetenshöjning/utbildning inom urologiska arbetsmetoder, översyn av  okumentationsrutiner på jourtid vid bedömning och avslut av patienter och rutin för dokumentation av patientens plan samt organisatoriska förändringar i form av exempelvis särskilda vårdplatser och patientansvarig läkare som möjliggör multisjuka med behov av flera specialiteter att få en bättre helhetssyn.

_____________________________________________________________________________________________________

Fel information angående ersättningsläkemedel för Kajos 33 mg (0.85 mmol)K+/ml

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6582785

Sammanfattning 
På grund av en restsituation av läkemedlet Kajos 33 mg (0,85 mmol) k+/ml har ersättning skett med Kaliumcitrat 100 mg/ml utan socker, extemporetillverkat av APL (Apotek Produktion & Laboratorier AB). Information har gått ut till förskrivare, kliniker och enheter om att ersättningspreparatet är tre gånger så starkt som den restnoterade Kajos, vilket visade sig vara fel. Styrkan i de två preparaten är i stort sett likvärdiga. Analysen visar att det finns en otydlighet mellan namnen på ursprungspreparatet och ersättningspreparatet som har gjort det möjligt att tolka aktiv substans fel. Information från Läkemedelsupplysningen, APL samt Sortimentsrådet har varit bristfällig.

Bakomliggande orsaker
Outtalad förväntan på tydlig information från APL vid extemporebeställningar.
Det är inte säkerställt att samtliga frågor och påstående angående ersättningspreparat är omhändertagna vid kommunikation med LUPP eller APL.
Missvisande namn på Kajos 33 mg/ml och Kaliumcitrat 100 mg/ml. I namnet på Kajos 33 mg/ml anges även den aktiva substansen 0,85 mmol k+/ml. I det APL-tillverkade Kaliumcitratet 100 mg/ml utan socker avser man saltet och övriga ingredienser i lösningen är konserveringsmedel och renat vatten.
Det råder en otydlighet i vad sortimentsrådet kan vara behjälplig med.
Otydlighet kring vilken farmaceutisk kompetens som apotekare har rätt att ställa på APL.

Åtgärdsförslag
Lyfta frågeställningen till Sjukhusapoteket VGR angående Sortimentsrådets stöd och roll.
Ta fram en checklista, i samarbete med Sortimentsrådet, gällande aktuella frågeställningar kring läkemedel och restsituationer.
Uppdatering av Sortimentsrådets riktlinjer.
Diskussioner utifrån vilka relevanta krav man har rätt att ställa när det gäller kompetens och information hos APL.
Använda egen checklista där all nödvändig information om preparat kan ”bockas av” för att säkerställa att svar har getts när det gäller samtliga frågor.
Namnsättning bör ändras så att risk för missförstånd elimineras.

_____________________________________________________________________________________________________

 

Senast uppdaterad: 2019-12-11 12:31