Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Händelseanalyser januari 2020

För januari 2020 finns 16 händelseanalyser. Här kan du läsa och lära av händelserna för att öka patientsäkerheten. Du kan även läsa händelsen i sin helhet genom att klicka på länkarna till Nitha som finns under varje rubrik.

Suicid under pågående vårdtillfälle

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5496588

Sammanfattning

Händelseanalysen avser en yngre patient som haft kontakt med psykiatrin i 11 år. Patienten var svårdiagnostiserad vilket även speglas genom att diagnoser skiljer sig i anteckningar. De senaste åren har patienten haft flertalet slutenvårds inläggningar. Även under den undersökta tiden har patient varit inneliggande på psykiatriska akutvårdsavdelningen i två dagar efter ett suicidförsök med propavan. Läkarna och psykolog uppger att det har varit svårt att nå fram till patientens problematiska livssituation, då hen har ett stort behov av att skydda sin integritet. Under de senaste åren har patienten haft regelbunden psykologkontakt vilka fortsätter ända fram till patientens suicid. Natten av suicid söker hen igen akutvård, denna gång med bröstsmärtor. Man tar blodprover och EKG men patienten avviker från akutmottagningen innan läkarsamtal och tar livet av sig senare på natten.

 Bakomliggande orsaker

  • Dokumentation av journal var bristfällig flera gånger.
  • Ett brev som skickade i patientens namn till hens föräldrarna anses som olämpligt.
  • Samverkan kring patienten mellan de olika yrkeskategorier anses bristfällig.
  • Suicidriskbedömning anses som bristfällig.

Åtgärdsförslag

  • Utbilda personal att hantera information som kommer in på oformellt. Skapa tydliga rutiner hur dessa informella informationsöverföringar ska dokumenteras.
  • Skapa ett klimat där medarbetarna enkelt kan att lyfta frågor kring svåra patienter.
  • Uppmuntra medarbetarna att lyssna på anhöriga.
  • Använda elektroniska kommunikationsmedel.
  • Skapa riktlinjer för hur man ska kunna prata, nå varandra och diskutera patienter genom konsultationstider hos läkaren. Detta har redan införts under våren 2019.
  • Ta upp med berörd personalgrupp och utbilda kring suicidriskbedömning.
  • Åtgärdsförslag att skapa en gemensam bevakningskorg är uppfyllt genom SAMSA.
  • Ytterligare ett förslag som är inte knuten till en felhändelse är att skapa en rutin på somatiska akutmottagningen om att efterfråga om suicidtanker när man har misstankar.

_____________________________________________________________________________________________________

Uterusruptur i samband med förlossning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1075067

Sammanfattning 

Händelsen berör en kvinna som blir förlöst vaginalt med hjälp av sugklocka. Har ett barn sedan tidigare och blev då förlöst med kejsarsnitt. I samband med förlossning beaktas att det föreligger skärpt övervakning på grund av ökad risk för ruptur på livmoder efter tidigare kejsarsnitt. Efter förlossningen är modern ovanligt tagen och har hög puls. Patienten har inga tydliga tecken på ruptur och utreds därför för diverse differentialdiagnoser. 1,5 dygn efter förlossning försämras kvinnan drastiskt och i samband med detta misstänker man ruptur av livmoder som senare konstateras vid röntgenundersökning.

Bakomliggande orsaker

Procedurer/rutiner & riktlinjer

  • Det finns ingen rutin för systematiska kontroller av vitalparametrar och provtagning på riskpatienter
  • Det är relativt många tidigare kejsarsnittade kvinnor som föder vaginalt och barnmorskor upplever att inre tryckmätning i livmodern av värkarna (IUP) stör det normala födandet


Åtgärdsförslag

  • Införa MEOWS kontroller samt rutiner för provtagning
  • Införa rutin för när IUP ska användas samt utbilda barnmorskor i att applicera denna
  • Kontinuerliga fallbeskrivningar och genomgångar för erfarenhetsutbyte
  • Undersöka patienter för att utesluta uterusruptur på riskpatienter med avvikande vitalparametrar

_____________________________________________________________________________________________________

Patient vaknar inte efter narkos och avlider

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8052814

Sammanfattning 

Patienten opereras för åderbråck i en kärlfistel på överarmen vilket orsakat hotad blodförsörjning i armen. Operationen är bedömd att pågå ca en och en halv timma och betraktas som ett relativt litet ingrepp. Blodtrycket är innan sövning 130/100. Efter sövning sjunker trycket, vilket är förväntat. Patienten pendlar i blodtryck med övervägande lågt blodtryck under operationen. Det åtgärdas med kortverkande blodtryckshöjande läkemedel. När operationen efter ca två timmar är klar bedömer kirurgen att cirkulationen i den opererade armen är dålig och misstänker ett tilltäppt kärl som orsak. Väckning av patienten avbryts då och kirurgen beslutar att operera på nytt. När operationen är klar tas andningstuben bort och patienten andas själv men är inte kontaktbar vilket tolkas som effekt av sömnmedel. Patienten flyttas till uppvakningsavdelning och ändrar efter ett par timmar sitt andningsmönster och reagerar inte på smärtstimulering. Patienten läggs i respirator. Patienten avlider senare i vårdtillfället. Obduktionen visar hjärnskador till följd av syrebrist.

Bakomliggande orsaker

  • Brister i kommunikation och samsyn inom anestesiteamet och mellan anestesiteamet inför sövning, under operation och planering av förlängning av kirurgi.
  • Överrapportering till postoperativt team har fokuserat på olika delar av anestesin med brister i informationen som förs vidare.
  • Checklista för säker kirurgi, anestesidelen, är inte tillräckligt implementerad i verksamheten och har inte använts.
  • Rutin med anestesianteckning dokumenterad i journal är inte tillräckligt implementerad i verksamheten och har inte utförts.

Åtgärdsförslag

  • Implementering av Checklista för säker kirurgi, anestesidelen
  • Dosjustering av sjuksköterska ger ett obligatoriskt ställningstagande till att ange blodtrycksgränser.
  • Tydlig kommunikation enligt SBAR dvs Situation, Bakgrund, Aktuellt och Rekommendation
  • Time-out och diskussion för nytt ställningstagande när man avviker från planeringen
  • Dokumentation av ordination och uppmätt medelartärtryck på samtliga övervakningsjournaler
  • Varje anestesi ska dokumenteras av anestesiolog i datajournalsystem enligt tidigare beslut
    _____________________________________________________________________________________________________

Barn som får astmaanfall och hjärtstopp i samband med sövning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8450747

Sammanfattning 

Händelsen rör ett ettårigt barn som skall operera en missbildning på ryggraden. Vid sövning får barnet kramp i luftvägarna och i samband med detta får barnet ett hjärtstillestånd. Barnet återupplivas och förs till intensivvårdsavdelningen. Dagen efter flyttas barnet till barnsjukhuset där det senare avlider till följd av utbredda hjärnskador relaterat till episod med syrebrist i hjärnan. I journalen råder oklarheter kring barnets astmadiagnos, vilken medicinering barnet har för denna och vad som ordineras och administreras under vårdtillfället. I samband med sövningen kan vald medicinskteknisk övervakning ha haft en påverkan på hur snabbt man uppfattar barnets tillstånd efter sövningen.

Bakomliggande orsaker

  • All information finns inte på plats vid inskrivningen
  • Astmadiagnos, medicinering och följsamhet till medicineringen är osäker
  • Preoperativa ordinationer är inte angivna i läkemedel, dos eller intervall
  • Patientens astmamediciner är inte inskriven i datajournalenVid sövningen har vid ett tillfälle en syrgas- och hjärtfrekvensmätare för vuxen använts
  • Hjärtrytmen är inte uppkopplad som EKG vid sövningen utan följs av annan hjärtfrekvensmätare
  • Bristande kommunikation mellan barnets föräldrar och sjukvårdspersonal, med och utan tolk

Åtgärdsförslag

  • En sammanhållen vårdkedja för vård av barn
  • Vid särskilda fall som t ex vid barn och icke-svensktalande patient skulle en gemensam inskrivning minska risken för att information tappas bort.
  • Samtliga läkemedelsordinationer bör ordineras i datajournal
  • Tydliga rutiner för hur man informerar om/dokumenterar egenmedicinering
  • Utrustning helt anpassad för barn där man söver/vårdar barn

_____________________________________________________________________________________________________

Avliden efter fall genom fönster på sjukhus

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB615200

Sammanfattning 

Patienten är nyligen inskriven i palliativa teamet för sin icke botbara cancersjukdom. Patienten inkom med ambulans vid 11-tiden på förmiddagen med ökade smärtor och påverkan i sin andning, blir omhändertagen. En timma senare kommer patienten in på sitt rum och läkare går in och samtalar i ca 15 min. När läkare och sjuksköterska en stund senare lämnar rummet sover patienten. Vid 15tiden går sjuksköterskan och iordningställer patientens sondvälling, upptäcker då när hon kommer in på rummet att det är tomt och droppställningen står vid fönstret och att slangen hänger ner. Sjuksköterskan går fram till fönstret och ser patienten ligger på en avsats 1,5 meter nedanför. Patienten tas till akutmottagningen, där konstateras att patienten är avliden.

Analysgruppen har inte kunnat hittat några felhändelser och således inga bakomliggande orsaker eller åtgärdsförslag.

_____________________________________________________________________________________________________

Söker för huvudvärk 5 gånger med olika reservnummer, avlider

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7475153

Sammanfattning 

En patient söker för huvudvärk och försämrat allmäntillstånd sammanlagt 5 gånger under en månad varav 3 gånger på akutmottagningar. Då hen varje gång registrerats med olika personuppgifter både vad gäller födelsedatum och namn och där man endast vid det sista tillfället använt korrekta uppgifter från LMA-kort har man inte vid något av söktillfällena haft tillgång till tidigare bedömningar.

Bakomliggande orsaker

  • Hade man istället haft en sammantagen bild av förloppet och konsekvent använt tolk hade sannolikheten för att man ställt rätt diagnos tidigare ökat.

Åtgärdsförslag

  • Alla vårdinrättningar bör får tillgång till Migrationsverkets LMA-kortsystem VERA så att vårdinformation om en och samma individ registreras med samma reservnummer och därmed blir tillgänglig vid nya besök.

_____________________________________________________________________________________________________

Fall från person-lift på vårdboende

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2785533

Sammanfattning 

Teamet har fått i uppdrag av verksamhetschefen att genomföra en analys av händelsen. En patient inkom efter ett fall från 1 meter från sin personlift. Hen har slagit i sitt huvud och thorax. På akutmottagningen görs en röntgen av skallen och nacken som är utan anmärkning. Läkaren gör en grundlig undersökning av rörligheten i höfter och benen utan smärtreaktion och därför görs ej någon röntgen. 45 dagar senare finner man en fraktur på lårbenet. I normalfallet brukar man se kallus på röntgenbilderna 45 dagar efter en fraktur. Då sådan inte förelåg är det mindre sannolikt att frakturen fanns vid det aktuella akutbesöket.

Bakomliggande orsaker

Utåtrotation är ett observandum. När patienten inte kunde kommunicera är det extra viktigt att vara frikostig med röntgen även om inga andra fynd talade för fraktur vid undersökning av patienten. Då kallus inte förelåg på röntgen betraktas händelse inte som en vårdskada till följd av bristande handläggning på akutmottagningen.

Åtgärdsförslag

Diskussion i läkargruppen kring handläggning av patienten i gruppen Sköra äldre och trauma.

_____________________________________________________________________________________________________

Bröstsmärta 3 född 37

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7182496

Sammanfattning 

Patient som inkommer med ambulans på grund av högt sittande buksmärta. EKG har bedömts av HIA-SSK på sjukhus A och hen anser inte att någon Ischemi föreligger därför förs patienten till sjukhus B. Läkarbedömningen ger att det är misstänkt Gastrit men på grund av det nytillkomna AV-blocket läggs patienten på medicinavdelning. Provsvar visar senare förhöjda hjärtenzymer och patienten förs till sjukhus A, genomgår där en PCI.

Bakomliggande orsaker

Rutiner har ej följts vad gäller dokumentation och/eller läkarkontakt

Åtgärdsförslag

Redovisa avvikelsen för att tydliggöra vikten av att dokumentera samt att följa rutinerna då läkarkontakt ska tas gällande avvikande provsvar

_____________________________________________________________________________________________________

Uterusruptur under värkarbete

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB815928

Sammanfattning 

Syftet med händelseanalysen är att identifiera eventuella felhändelser i handläggningen av förlossningspatient med flertalet riskfaktorer, däribland typ 1 diabetes och tidigare kejsarsnittad. Vid undersökning bedöms patienten inte vara i aktiv förlossning. Fosterljudsövervakningen (CTG) visar däremot ett avvikande och stundtals patologiskt mönster. Feltolkningar av patientens riskfaktorer och symtom gör att flera felaktiga beslut tas och beslutet om kejsarsnitt fördröjdes. Sammantaget ledde fördröjningen till ett livshotande tillstånd för barnet, vilket kunde ha undvikits vid korrekt handläggning.

Bakomliggande orsaker

  • Frånvaron av teamarbete ökar risken för att patienten upplever eventuella meningsskiljaktigheter i handläggandet av vården
  • Tydlig arbetsbeskrivning gällande ansvarsfördelning vid konsultation saknas vilket ökar risker för att stöttning och åtaganden inte ges
  • Låg tjänstgöringsfrekvens på förlossningen ökar risken för att kompetens och kunskap inte adekvat kan upprätthållas
  • Otillräcklig kunskap om handläggandet av diabetespatienterna ökar risken för att vården uteblir eller blir fördröjd

Åtgärdsförslag

  • Formell strukturerad rapport enligt SBAR bör användas vid all rapportering
  • När bakjour blir tillkallad övergår ansvaret till denne och likaledes skall då journaldokumentation, klassificering och signering av CTG utföras av bakjour
  • Vid komplicerade patientfall samt vid olika syn på fortsatta åtgärder bör en "Time out" initieras för att allas kompetenser skall tas till vara.
  • Skapa förutsättningar för att upprätthålla kompetens för bakjour genom regelbunden tjänstgöring på förlossningen dagtid samt deltagande vid klinikens obstetriska utbildningar
  • Utbildningsdag kring diabetes för all personal bör anordnas
  • Journalgranskning för att följa upp hur riskbedömningsrutinen efterlevs
  • Beredskapsjouren bör ha tillgång till dator och VPN uppkoppling
  • Eftersträva transparens gentemot patient, delge patienten planering

_____________________________________________________________________________________________________

KLL med Fasciit

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6556236

Sammanfattning 

Patienten inkommer med ambulans och har kraftig smärta i ljumsken samt ett lågt blodtryck är uppmätt. Läkarbedömningen blir att det är en muskelsträckning/kramp och patienten får gå hem trots att hen inte är fullgott smärtlindrad. Patienten kommer åter på kvällen med ökad smärta, rodnad, värmeökning, och svullnad. Man försöker återigen smärtlindra vilket inte lyckas. Då ordineras röntgen, blododling samt ytterligare provtagning. Åter från röntgen har patientens ben fått blåsor som spruckit och rodnaden har spridit sig. Då misstänks fasciit och operationsjouren tar patienten direkt till operation. Några timmar senare reopereras patienten och då finner man att infektionen fortsätter att sprida sig och man beslutar att utsikterna för att lyckas stoppa förloppet inte föreligger. Patienten avlider samma dygn.

Bakomliggande orsaker

Bristande kunskaper och erfarenhet av en ovanlig diagnos. Bedömningen var rimlig men visade sig i efterhand vara felaktig.

Åtgärdsförslag

Utbildning, M&M-konferens i hela arbetsgruppen

_____________________________________________________________________________________________________

Patient med metastas i hjärnan inkommer med huvudvärk och balanssvårigheter

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6644699

Sammanfattning 

Patienten med känd hjärnmetastas inkommer till akuten med neurologiska symtom, läggs in på en kirurgisk vårdavdelning i väntan på en skiktröntgen. På aktuell vårdavdelning finns inte kirurgisk expertis för neurologisk kirurgi. Radiologi påvisar progress av metastas samt att patienten har ett sviktande allmäntillstånd och vitalparametrar indikerar inklämning. Det tar 16.5 timmar innan patienten kommer till en intensivvårdsavdelning där patienten förbereds och transporteras till ett annat sjukhus med specialistkompetens där patienten sedermera opereras akut och metastasen tas bort. Efter 10 dagar kan patienten skrivas ut.

Bakomliggande orsaker

Analysen identifierar flera områden där rutiner brister samt där kommunikation och dokumentation är otydligt. Patienten återhämtar sig efter kirurgi däremot är det oklart huruvida patienten åsamkats ett ökat lidande i och med omhändertagandet.

Åtgärdsförslag

  • Bjuda in ansvariga från intensivvårdsteamet (MIG-team) för att informera om deras arbete
  • Genomgång av rutin för kontroll av vitalparametrar på vårdavdelning.
  • Genomgång och utbildning i dokumentation- och journalföring
  • Utökad användning av Medanet.
  • Genomgång i läkargruppen om vikten av dokumentation både av bedömning samt vidare åtgärdsplan. Tydliggörande av SBAR-rutin.
  • Lyfta frågan om var patienter med kända hjärnmetastaser och kliniskt tecken till högt intrakraniellt tryck ska vårdas.

_____________________________________________________________________________________________________

Intermittenta bortfall symptom

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB9761373

Sammanfattning 

En patient söker akutmottagningen med symptom på domningar, bortfall och problem att läsa. Symptomen kommer och går och har pågått i två dagar. Läkaren utför en grundlig neurologisk undersökning och kan inte finna något avvikande i status. Patienten får gå hem med rekommendationen att söka åter vid kvarvarande eller fortsatta besvär. Två dygn senare söker patienten på nytt och nu med kvarvarande afasi. Patienten förs till sjukhusenhet för trombektomi

Bakomliggande orsaker

  • Bristande erfarenhet och kompetens när det gäller bedömning av neurologiska bortfall påverkade bedömningen. Tjänstgörande underläkare var inte legitimerad vid tidpunkten.
  • Bristande kännedom om akutens riktlinjer vid hög belastning.

Åtgärdsförslag

  • Fortlöpande och förstärkt introutbildning samt bredvidgång för nya läkare på akutmottagningen.
  • Pågående förbättringsprojekt i medicinutbildningen för underläkare med fokus på akutsjukvård.
  • Lyfta vikten av att tala med senior kollega.
  • Diskussion i arbetsgruppen av vikten av att förstå och inse betydelsen av de texter som finns i våra rutiner och direktiv.

_____________________________________________________________________________________________________

Inkommer med femurfraktur som initialt missats. Avlider i väntan på operation.

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5313327

Sammanfattning

Analysen beskriver en patient som inkommer till akuten då det smällt till i lårbenet då hen vände sig om i sängen. Vid första besöket tas ingen röntgen över benet, utan läkaren misstänker muskelruptur. Patienten åker tillbaks till sitt boende, men kommer på grund av smärta åter till akuten inom samma dygn. Nu röntgas benet och en femurfraktur upptäcks. Patienten läggs in på vårdavdelning och förbereds för operation. Tidig morgondagen därpå hittas patienten livlös i sängen. Dödsorsaken är lunginflammation.

Bakomliggande orsaker

  • Ej följt rutin avseende frikostighet med röntgen
  • Brist på kompetens

Åtgärdsförslag

  • Uppmärksamma gällande rutiner i Barium i samband med introduktionen av läkare.
  • Kontinuerlig utbildning i frakturkirurgi för verksamhetens läkare.

_____________________________________________________________________________________________________

Ung patient vårdas för komplikationer efter tidigare hopp från hög höjd i suicidsyfte. Suiciderar på sjukhuset.

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB9190349

Sammanfattning

Rapporten handlar om en ung patient med blandmissbruk som tidigare vårdats efter hopp från hög höjd i suicidsyfte. Ådrog sig då bilaterala frakturer i fötter och underben. Inkommer nu 4 månader efter traumat på grund av smärtor och svullna ben. Orsaken till detta visar sig vara blodproppar i bäckenhöjd. Patienten läggs in på en elektiv vårdavdelning på grund av platsbrist på traumaavdelningen. Personal och anhöriga är oroliga för patientens psykiska mående, så ett antal psykkonsulter skrivs, men dessa ger varken patient eller personal det stöd som de upplevde behövdes. Patienten kvarstannar därför på den elektiva vårdavdelningen fram till den morgonen då personal finner hen avliden i sängen. Dödsorsaken har fastställts vara orsakad av läkemedel, både icke ordinerade samt ordinerade.

 Bakomliggande orsaker

  • Kompetensbrist gällande vård och behandling för patientgrupper utöver de ordinära.
  • Brister i kommunikationen/informationen mellan vårdavdelningarnas respektive team inom kliniken, psyk-konsult och socialtjänsten
  • Det saknas rutin kring hur patienter rondas/följs upp av ansvarigt team både inom och utom kliniken.
  • Se över möjligheten att omfördela klinikens patienter, "rätt patient på rätt avdelning"
  • Ej följt gällande lagar och förordningar angående läkemedel och dokumentation

Åtgärdsförslag

  • Daglig genomgång av de problem och patientsäkerhetsrisker som finns på avdelningen
  • Genomgång av Socialstyrelsens föreskrifter och råd gällande läkemedel och dokumentation på sjuksköterskemöte respektive läkarmöten.
  • Rutin upprättas angående hur dessa patienter skall rondas/ följas upp
  • Rutin upprättas gällande fördelning/inläggning av klinikens patienter
  • Utbildning i hot och våld via lärplattformen för personalen
  • Utbildning/föreläsning från psykiatrin

_____________________________________________________________________________________________________

Blödning ur CVK

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2215345

Sammanfattning

En sjuksköterska upptäcker på sin nattrunda ett stopp i en skänkel på en 3-lumen CVK hos en patient. Hen anser sig inte ha tid att försöka spola CVK:n fri och flyttar droppet till en PVK. I samband med tablettgivning till patienten ca tre timmar senare ser allt bra ut vid CVK:n enligt sjuksköterskan. Ytterligare ca 3 timmar senare ringer patienten, när sjuksköterskan kommer in till patienten ser hen att det är blod i sängen korkar saknas på trevägskranen, trevägskranen är öppen samt stängningsbygeln står i öppet läge på CVK:n. Uppföljande Hb visar att värdet är lågt och patienten ordineras och fick 2 enheter blod. Patienten har efter händelsen haft mardrömmar och fått psykologhjälp.

 Bakomliggande orsaker

  • Diskussion förs inte på avdelningen om behov av 3-lumen CVK.
  • Dokumentation saknas gällande omläggning av CVK och byte av trevägskranar och korkar.
  • Vårdhandbokens rutin kring CVK hantering har inte följts.
  • Brister i handhavande och skötsel av CVK på avdelningen.
  • Nattrutin saknades angående tillsynsfrekvens och hur inspektion ska göras.

Åtgärdsförslag

  • Utbildning för personalen i CVK rutiner från Vårdhandboken.
  • Överväg oftare ett byte till en-lumen CVK innan patient ska till avdelning alternativt diskussion på ronder. Minskar risken för handhavandefel och minskar risken för infektion.
  • Träning i hantering av CVK exempelvis via Workshop eller simulering både för befintlig personal och nyanställda.
  • Nattrutin är framtagen.

_________________________________________________________

Missade frakturer efter fall i stentrappa

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8228829

Sammanfattning

Patienten med yrsel och lågt blodtryck inkommer i ambulans till AKOM sjukhus 1 efter fall utomhus i stentrappa. På sjukhus 1 träffade patienten läkare 1 som undersöker och misstänker att hen hade en humerusfraktur. Röntgen verifierade det fyndet. Patienten fick en ortos och skrivs ut till hemmet under natten. Patienten återkom till AKOM på eftermiddagen samma dag då hemsituationen blivit ohållbar. Läggs då in på vårdavdelning för smärtlindring och mobilisering. Under vårdtillfället blev patienten takykard och får ökade smärtor från thorax samt smärta vid djupandning. Remitterades för spiral-CT som visade en flail chest med multipla revbensfrakturer och pneumo/hemothorax och emfysem samt perifera lungembolier. Patienten flyttades till annan specialitet på sjukhus 2 och opererades med en thorakoplastik. Ny CT görs som visar på en mjältskada vilken emboliserades profylaktiskt.

Bakomliggande orsaker

  • Ej konsulterat senior kollega på AKOM sjukhus 1
  • Ej följt rutin enligt RETTS att ta vitalparametrar på patienten vid ankomst till AKOM
  • Ingen annan röntgenundersökning än röntgen överarm gjordes, borde ha beaktat att det kan finnas skador som inte syns på röntgen.

Åtgärdsförslag

  • Frikostig med röntgen-undersökningar av äldre patienter som ramlat och skadat sig
  • Följa rutinen enligt RETTS att ta vitalparametrar på patienter som varit med om ett trauma vid ankomst till AKOM.
  • Komplett klinisk undersökning av hela patienten när patienten kommer till AKOM efter ett större trauma.
  • Ökad handledning/utbildning i traumakirurgi för nya medarbetare.
  • System med ledningsläkare är infört på AKOM för att kunna vara extra stöd för under-, AT och ST-läkare
Senast uppdaterad: 2020-02-18 11:15