Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Händelseanalyser mars 2021

För mars finns 11 händelseanalyser. Här kan du läsa och lära av händelserna för att öka patientsäkerheten. Du kan även läsa händelsen i sin helhet genom att klicka på länkarna till Nitha som finns under varje rubrik.

Utredning av neurologiska symtom

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB949207

Sammanfattning

Händelsen som har analyserats gäller en patient insjuknat successivt med tilltagande  trötthet,förvirring och, fokala neurologiska symtom. Patienten utreds inneliggande och skrivs ut i väntan på att alla provsvar ska inkomma. Uppföljning av patienten planeras ske via neurologmottagningen. Uppföljning blir fördröjd och närstående kontaktat mottagningen vid flertal tillfällen. Patienten skrivs in på nytt och utredningen fortsätter. Någon diagnos kunde inte fastställas och patienten avlider. En genomgången obduktion har inte kunnat fastställa en behandlingsbar diagnos. Utredningen har fördröjts och det har funnits brister i kommunikationen med de närstående men patienten bedöms inte ha drabbats av allvarlig vårdskada.

Bakomliggande orsaker

  • Brist på fastanställda neurologer gör att bemanningsläkare anlitas vilket leder till bristande kontinuitet
  • Det saknas rutin/arbetssätt för patient, med misstanke om allvarlig diagnos, som behöver bedömas polikliniskt inom kort.

Åtgärdsförslag

  • Arbeta aktivt med läkarrekrytering och arbetsmiljö
  • Genomföra översyn av beviljande av ledigheter för läkare - upprätta gemensamma riktlinjer
  • Information till sekreterargruppen om att när tidsplan för uppföljning saknas ska utskrivande läkare kontaktas angående fortsatt planering
  • Patient med misstanke om allvarlig diagnos, som skrivs ut från vårdavdelningen ska ges en återbesökstid till mottagningen vid utskrivning
  • Patienter ska ej bokas på bemanningsläkarens administrativa tid
  • Utöka mottagningen med en tid i veckan, för patienter med misstänkt allvarlig diagnos

____________________________________________________________________________________

Sepsis efter venös infart (PVK)

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7424082

Sammanfattning 

Patient som ramlade i hemmet och fick en höftfraktur. Lades in för operation. Erhöll en PVK i samband med förberedelserna inför operationen. Postoperativt normalförlopp. Sju dygn senare insjuknade patienten med feber och allmänpåverkan, antibiotika sattes in. PVK som sattes inför operationen togs nu bort och man upptäcker att insticksstället är irriterat. Det hade gått åtta dagar mellan insättning och utsättning av PVK. Det saknas dokumentation på inspektion av PVK. Blododling visar växt av stafylococcus aureus. CRP= 470. Instickstället för PVK bedöms som sannolikt ingångsställe för bakterierna. Patienten återhämtar sig laboratoriemässigt efter antibiotika men inte kliniskt. Övergång till palliativ vård med fokus på smärtlindring och ångestlindring. Patienten avlider.

Bakomliggande orsaker

  • Saknas informationsöverföring- brister i journalen för IN/UT farter under fria aktiviteter
  • Kulturen på avdelningen är olika beroende av tidigare sammanslagning/flytt av avdelningar som slagits ihop/flyttats. Det leder till olika arbetssätt, och svårigheter att hitta ett gemensamt och ett likvärdigt sätt att arbeta på
  • Stress på arbetsplatsen på grund av för få medarbetare och många patienter per sjuksköterska. Många telefonsamtal för ansvarig sköterska från anhöriga
  • Tydlig rutin saknas för vem som är ansvarig och för hur PVK ska skötas
  • Man känner till Vårdhandbokens rutiner men följer den inte

Åtgärdsförslag

  • Annan personalkategori tar över telefon
  • Checklista för introduktion av ny personal där verksamhetens rutiner ska ingå
  • Daglig kontroll av PVK/infarter i samband med omvårdnadsarbete. Datummärkning på tejpen/förbandet, redan på operation/akuten/direkt vid ankomsamtal av ansvarig sköterska
  • Strukturerat ledarskap för dagen. Ta upp rutiner regelbundet som är viktiga för omvårdnadsarbete
  • Arbeta likvärdigt över hela verksamheten. Fortsätta arbetet med "MASTEN", som är en guide i omvårdnadsarbetet vars syfte är att belysa omvårdnadens betydelse för patientvården.
  • Säkerställa genom utbildningsinsats att alla kan dokumentera korrekt
  • Rutin för hantering av IN/UT farter patienter som opererats. Samt införa regelbunden tillsyn och dokumentation i IN/UT farter i Melior av omvårdnadsansvarig sköterska
  • Undersköterskor kan inspektera och även att dra PVK som inte ska användas
  • Utbildning för all personal enl. Vårdhandboken om PVK: Byts var 72:e timme

____________________________________________________________________________

Sepsis efter venös infart (PVK)

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6844138

Sammanfattning

Multisjuk äldre patient som inkom till sjukhuset med dyspné. Läggs in för vätskedrivande behandling. Erhöll en PVK i samband med förberedelserna. Fyra dygn senare insjuknade patienten med nedsatt allmänpåverkan, trött och orkeslös. PVK som sattes inför inläggning på avdelning togs nu bort och man upptäcker att insticksstället är diskret rodnat. Det saknas dokumentation på inspektion av PVK. PVK spetsen skickas ej för odling. Blododling visar växt av stafylococcus aureus. Instickstället för PVK bedöms som sannolikt ingångsställe för bakterierna. Patienten återhämtar sig inte och övergång till palliativ vård med fokus på smärtlindring och ångestlindring. Patienten avlider.

Bakomliggande orsaker

  • Saknas informationsöverföring-brister i journalen för IN/UT farter under fria aktiviteter
  • Kulturen på avdelningen är att man har för vana att inte dokumentera om det ser bra ut
  • Tydlig rutin saknas för vem som är ansvarig för hur PVK ska skötas
  • Bristande kunskap om Vårdhandbokens rutiner för odling av PVK
  • Man följer inte Vårdhandbokens rutin om skötsel av PVK

Åtgärdsförslag

  • Checklista för introduktion av ny personal där verksamhetens rutiner ska ingå
  • Daglig kontroll av PVK/infarter i samband med omvårdnadsarbete, samt datummärkning på tejpen/förbandet redan på akuten alternativt vid ankomstsamtal
  • Strukturerat ledarskap för dagen som tar upp rutiner för omvårdnadsarbetet regelbundet. Arbeta likvärdigt över hela verksamheten
  • Säkerställa att alla kan dokumentera korrekt, utbildningsinsats behövs
  • Ta fram områdesgemensam rutin för skötsel av PVK/använda befintlig rutin
  • Ta fram skriftlig rutin av IN/UT farter- Införa regelbunden tillsyn och dokumentation i IN/UT farter i journalen av omvårdnadsansvarig sjuksköterska
  • Undersköterskor kan inspektera och även att dra PVK som inte ska användas
  • Utbildning för all personal utifrån Vårdhandbokens riktlinjer för PVK, även att PVK spets skickas för odling vid misstanke om PVK relaterad infektion

 

____________________________________________________________________________

Tryckskada i samband med gipsning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2173378

Sammanfattning

Ett tidigare friskt barn inkom till akutmottagningen med en oklar fraktur i vänster underben. Barnet fick via ortopeden en underbensskena som behandling av frakturen men eftersom det var oklart hur frakturen uppstått så behövde barnet utredas vidare via barnmedicin. I samband med att barnet var på barnmedicin för helkroppsröntgen dagen efter akutbesöket så uppmärksammade föräldrarna till barnet att gipset verkade ha glidit. Efter kontakt med ortopedmottagningen lindade sjuksköterska på barnavdelningen om gipset. Under dygnet som följde efter detta var barnet ledsen och otröstlig. Personal på barnmedicin förklarade för föräldrarna att det berodde på smärta från frakturen alternativt en biverkan av lugnande läkemedel som givits vid helkroppsröntgen. Då gipset togs bort 2 veckor senare upptäcktes ett trycksår på 2–3 cm i diameter på hälen.

Bakomliggande orsaker

  • Otydlighet gällande rutin för barn med gips
  • Det finns flera behandlingsalternativ den här typen av fraktur. I detta fall hade ett annat behandlingsalternativ (elastisk linda alternativt ett högre gips) kunnat vara mer fördelaktigt
  • Tunnelseende

Bakomliggande orsaker

  • Skapa rutin för barn med gips. Barn som är gipsade och verkar ha ont ska undersökas. Skriftlig rutin för barn med gips ska finnas tillgänglig. Detta ska inkluderas i introduktion
  • Om gips väljs som behandlingsmetod så kan det vara en fördel att få hjälp av någon med god vana att lägga gips på mycket små barn, t.ex. gipstekniker
  • Information och falldiskussioner i personalgruppen. Viktigt med reflektion och bedömning vid varje patientkontakt. Det kan inte förutsättas att föregående bedömning är korrekt

____________________________________________________________________________

Aspiration vid intubation

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2696273

Sammanfattning

Patienten har opererats för tjocktarmscancer och operationsanmäles på grund av sårruptur 5 dagar senare, operationen bör ske inom 24 timmar. Dagbakjour avslutar sitt arbetspass och överlåter operationen till pågående bakjour. Vid sövning kräks patienten och aspirerar maginnehåll i lungorna. Anestesiologen har inte misstänkt ileusbild. Röntgensvaret kommunicerades inte till anestesiologen. Aspirationsrisken har missbedömts. Patienten har ett ökat behov av syrgas under operationen. Efter operation väcks inte patient utan får vidare vård i respirator. Patienten avlider två dagar efter operationen.

Bakomliggande orsaker

  • Information har missats mellan ansvariga överläkare. Brister i kommunikation mellan de specialistkompetenta läkarna i de olika specialiteterna
  • Det finns två akutanmälda patienter men endast ett operationslag vi denna tid. Denna operation ansågs som ett mindre och snabbare ingrepp varför den fick gå först
  • Det finns ingen lokal riktlinje utan man följer SFAI:s riktlinjer

Åtgärdsförslag

  • I operationsanmälan ska ileus misstanke skrivas in som information till anestesi/operation
  • Vid akuta operationer ska operatör och anestesiolog ha kontakt inför operation
  • WHO´s checklista för säker kirurgi ska kompletteras med aspirationsrisk?
  • Tydliggör lokalt PM om handläggning vid misstanke om aspirationsrisk

____________________________________________________________________________

Armbågsfraktur med påverkan på ulnarisnerven

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2627905

Sammanfattning

Bakgrund till analysen är patientklagomål från patient med armbågsfraktur samt synpunkter från en läkare på regionsjukhuset där patienten efter operation vid hemsjukhuset sökt för second opinon. Patienten hade i ambulansen och på akutmottagningen på hemsjukhuset kraftiga smärtor som krävde smärtstillande injektioner, även efter gipsimmobilisering av frakturen. Röntgen visade splittrad fraktur ovanför armbågsleden med relativt stor felställning och avlöst benfragment. Operation skedde efter ett dygn. Patienten har i efterförloppet påverkan på ulnarisnerven. En läkare på regionsjukhuset dit patienten själv sökt anser att hemsjukhuset använt fel fixationsmaterial och att nerven skadats vid operationen, vilket denne meddelat patienten. Patienten är mycket besviken på hemsjukhuset.

Bakomliggande orsaker

  • Komplicerade armbågsfrakturer handläggs idag vid två utbudspunkter på sjukhuset
  • ST-läkare ska inte själv ansvara för ovanliga och komplicerade skador
  • Ej optimalt fixationsmaterial användes, det var det material som lagerhölls vid händelsen
  • Rekommendation för del av applicerat fixationsmaterial följdes inte fullständigt
  • Ingen konsensus bland operatörer om regim efter operation vid komplicerade skador
  • Oklart om ordination gällande belastning efter operation kontrollerats med operatör

Åtgärdsförslag

  • Koncentrera komplicerad frakturbehandling till en utbudspunkt
  • Primärjour ska vid ovanliga/komplicerade skador diskutera med bakjour, vilket ska journalföras
  • Öka kompetensen om komplicerade skador t.ex. om distalstatus, smärtanalys och grovreponering
  • Rekommendation för olika typer av fixationsmaterial ska följas
  • Konsensusdiskussioner om regim efter operation vid komplicerade skador
  • Strukturerad kommunikation enligt SBAR

____________________________________________________________________________

Födröjd diagnos av epiduralabscess leder till nervskada

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8388543

Sammanfattning

Händelsen som analyserats gällen en multisjuk patient som sedan tre dagar haft tilltagande besvär med pirrningar och nedsatt kraft samt svårigheter att kissa. Diffus smärta i rygg, ben och nacke som bedöms som misstänkt cauda equina med spondylodiskit som infektionsfokus. MR-undersökning ska göras påföljande dag. Patienten försämras under tiden på akutmottagningen och förs över till intensivvården med hypotoni och sepsis med oklart fokus. Den planerade MR-undersökningen ersätts av en CT som inte kan besvara alla frågeställningar. Patientens initiala symptom beaktas inte och kontakt med ryggkirurg tas inte. Infektionsfokus är oklart fram till dag 16 då en MR-undersökning görs som visar utbredd ryggabscess som inte kan åtgärdas kirurgiskt. Patienten är i detta skede tetraplegisk och i behov av respirator.

Bakomliggande orsaker

  • Rutiner runt tappning med tappningskateter eller ha kvarliggande kateter
  • Riktlinje för handläggning av ryggpatienter på akuten saknas
  • Teambaserat arbetssätt är inte utvecklat
  • Akutjournalen skrivs på papper
  • Kapacitet att utföra akuta MR-undersökningar nattetid saknas
  • Utrustning för MR-undersökning av patient med kompatibel pacemaker finns, används inte

Åtgärdsförslag

  • Rutin för när patient ska tappas med tappningskateter eller ha kvarliggande kateter
  • Rutin för handläggning av ryggpatienter på akuten
  • Meliordokumentation på akutmottagningen
  • Tidigarelägga uppstart att utföra MR-undersökning av patienter med kompatibel pacemaker
  • Organisera för MR-kapacitet dygnet runt för akuta frågeställningar
  • Införa teamrond för patientärenden av komplex natur
  • Komplettera Meliorjournalen med sökord kliniktillhörighet

____________________________________________________________________________________

Oklar ansvarsfördelning av patient som vårdas för höftfraktur som senare avlider

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB9604804

Sammanfattning

Patient med Parkinsons sjukdom och diabetes typ 2 inkom med höftfraktur som opererades med halvprotes. Dagen efter operation behövde patienten mycket syrgas. Lungröntgen visade en mindre lunginflammation. Antibiotikabehandling i tablettform inleddes. Två dagar senare försämrades patienten. Fortsatt antibiotika i tablettform och provtagning ordinerades av ortopedbkajour. Patienten försämrades ytterligare och blev okontaktbar. Ny kontakt med ortopedbakjour som kontaktade medicinjour vilken ordinerade intravenösantibiotika och blod- och urinodling. Patienten försämrades alltmer. Ortopedjouren kontaktade medicinjouren vilken undersökte patienten. Narkosjour tillkallades och patienten togs till Intensivvårdsavdelningen. Efter ca 1,5 dygn hade patienten stabiliserats och återgick till avdelningen där patienten avled efter tre dygn.

Bakomliggande orsaker

  • Äldre, multisjuka och sköra ortopediska patienter handläggs i traumaprocessen
  • Bristfälligt bemötande. Avsaknad av strukturerad information och kommunikation
  • Schemaläggningen främjar inte kontinuitet eller patientsäkerhet och säkrar inte kompetens på kontorstid eller jourtid
  • Patientansvarig läkare, sjuksköterska och undersköterska saknas. Patientens största vårdbehov styr inte var patienten vårdas eller av vem. Tillsvidareanställda medarbetare saknas i hög utsträckning
  • Vid prioritering till operation av patient med höftfraktur tas inte alltid hänsyn till patientens skörhet, eller till medicinska och neurologiska tillstånd
  • Bristande följsamhet till, eller avsaknad av flera rutiner och riktlinjer. Målet att 80 % av alla patienter med höftfraktur ska opereras inom 24 h ifrågasätts av läkare
  • Bristande erfarenhet av att ge sondnäring. Sondläge har inte kontrollerats. Förståelse för vikten av nutrition saknas
  • Brister i kunskap kring slöhet och påverkad medvetandegrad. Inte vana att genomföra brytpunktssamtal. Varierande kompetens hos medarbetare

Åtgärdsförslag

  • Ett sjukhusövergripande processarbete kring äldre, multisjuka och sköra ortopediska patienter för att förbättra vården och resultatet för patienterna. Ett sammanhållet genomgripande förbättringsarbete krävs.
  • Ha ett personcentrerat förhållningssätt och använd samtalsmetoden "Förstå mig rätt"
  • Använd kommunikationsmodellen SBAR vid rapportering/överlämning av patient
  • Översyn av scheman och schemamodeller och överväg patientansvarig läkare, sjuksköterska och undersköterska. Fortsatt rekrytering av sjuksköterskor
  • Utred var och av vilka de äldre, multisjuka och sköra ortopediska patienterna ska vårdas
  • Säkerställ att prioritering till operation av patient med höftfraktur sker även utifrån patientens skörhet, samt medicinska och neurologiska tillstånd
  • Jourhavande ortopedläkare ska kontaktas vid tveksamheter kring vård och behandling
  • Ta fram, alternativt tillse följsamhet till rutiner och riktlinjer för ett flertal områden. Ökad följsamhet till riktlinjerna om att patient med höftfraktur ska opereras inom 24 h
  • NEWS2 (National Early Warning Score) ska införas på sjukhuset och på vårdavdelningen
  • Brytpunktssamtal ska genomföras med samtliga patienter, inkluderande närstående, där behandlingsplanen övergår från att vara botande till lindrande
  • Utbildningsinsatser om skörhet, medicinska och neurologiska tillstånd

____________________________________________________________________________________

Smittspridning av MRSA på vårdavdelning mellan två patienter som delat vårdrum

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8720139

Sammanfattning

Patient 1 söker akut efter fall i hemmet, har slagit i huvudet. Patienten har 2 sår på båda underbenen och ett på armbågen. Allmänodling tagen på avd A och patienten flyttas under dagen till avd B. då patienten har behov av enhetens specialistvård. Patienten placeras på en sal för två patienter. Smitta för MSRA är inte känd vid tillfället. Patienten nummer 2 är rullstolsburen efter en olycka och har 2 trycksår, höger höft, grad 4 och i sacrum grad 3-4. Patienten sköter sig självständigt.Svar från odling på patient nummer 1 kommer och det visar MRSA, bedöms som indexfall. Patienten flyttas omedelbart till enkelrum samt arbete efter Rutin Vårdhygien - MRSA, patient med nyupptäckt bärarskap vidtas. Patienten 2 utvecklar MSRA sepsis och vårdas på sjukhus 22 dygn. Analyser har skett med helgenomsekvensering och resultatet påvisar tillräckliga likheter i genomet för att kunna säga att det med hög sannolik är samma stam MRSA som båda patienterna har.

Bakomliggande orsaker

  • Otillräcklig patientmedverkan i vården
  • Förstärka befintliga rutiner, ffa frekvens av städning
  • Riskfaktorer är inte identifierade vid inläggning på vårdavdelning, eller flytt mellan enheter
  • Bristande kunskap i vårdhygien

Åtgärdsförslag

  • Eftersträva patientens delaktighet i god handhygien. Din säkerhet på sjukhus på varje sal i A3
  • Lokalt direktiv i verksamheten att; 1) patienter med sår inte placeras i samma rum som annan patient med sår. 2) Vid odling från sår ska hänsyn tas ev. riskfaktorer hos medpatienter, ex. invasiva åtgärder (PVK, KAD etc.), nedsatt immunförsvar, skadad hudkostym.
  • Rutiner kring avdelningens genomräckningsskåp
  • Hygienkörkort genomförs och följs upp. Utbildning av vårdhygien i riskfaktorer på berörds vårdenhet- genomfört i oktober 2020
  • Utökad rengöring och städning av stickvagnar på daglig bas. Signeras i signeringslista. Utökad städning av möbler, dagrum, kök i allmänna utrymmen varje natt

____________________________________________________________________________________

HELLP post partum trolig dödsorsak

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5904438

Sammanfattning

Patienten är en frisk förstföderska med normal graviditet. Kommer till förlossningsavdelningen i graviditetsvecka 39+5 med sammandragningar och vattenavgång. Patienten är illamående och kräks vid ett flertal tillfällen under förlossningsförloppet som är utdraget och avslutas medsugklocka. På grund av restriktioner med anledning av pandemin får sambo inte vara kvar på sjukhuset. På BB-avdelning är patienten mycket trött, känner sig yr och illamående. Därför görs MEOWS-kontroller vid flera tillfällen som alla är normala. Patienten upplevs senare må väl och skrivs ut till föräldrarum två dagar efter förlossningen. Barnet vårdas för infektion men skrivs påföljande dag skrivs ut. Dagen efter hemkomst kontaktar patienten BB-avdelningen på grund av kräkningar och diarréer. Det tolkas som magsjuka och hon uppmanas att stanna hemma så länge hon kan få i sig vätska. Patienten försämras drastiskt samma kväll och kommer medvetandesänkt och ikterisk till akutmottagningen. Undersökningar utesluter pågående blödning. Patienten sjunker ytterligare i medvetande och intuberas. Överförs till IVA-avdelning där patienten blir pulslös och avlider. Obduktion utförs och visar hjärtvävnad med bild av färsk hjärtinfarkt. Den troliga bakomliggande orsaken tros vara HELLP vilket delvis styrks laboratoriemässigt.

Bakomliggande orsaker

  • Bristande tolkning och agerande på informationen om patientens tillstånd leder till att råd om att larma 112 inte görs omgående
  • Bristande handlingsberedskap och rollfördelning i den akuta situationen
  • Otydlig rollfördelning och kommunikation leder till att undersökning inte omvärderas samt att differentialdiagnoser tappas bort

Åtgärdsförslag

  • Strukturerat arbetssätt vid telefonkontakt, .tex. checklista, frågemall
  • Återkommande träning/övning med fokus på kommunikation, strukturerat arbetssätt
  • Eventuellt CEPS-utbildning där flera kliniker tränar regelbundet tillsammans för ett strukturerat och säkert arbetssätt i akuta situationer. Utbildningsenheten bör ansvara för planering och genomförande då detta involverar flera olika enheter och kliniker

____________________________________________________________________________________

Missad diagnos av ektopiska hörntänder i tandvården och informationsbrist vid klinikbyte

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5286932

Sammanfattning

När patienten är 9 år genomförs revisionsundersökning. Barnet bedöms som färdigundersökt och en ny kallelse läggs in för planering till nästa undersökning. Hörntändernas läge i överkäken noteras inte. Bettutvecklingen bedöms inte som avvikande.

Patienten är 11 år och genomgår revisionsundersökning. Hörntändernas läge noteras som avvikande. Vårdnadshavare A berättar att de ska flytta om två veckor och då kommer byta klinik. Vårdnadshavaren informeras om vikten av att söka upp den nya kliniken snarast för att fortsätta undersökningen och lägesbestämma överkäkens hörntänder. Detta journalförs. En ny kallelse för revisionsundersökning om 18 månader noteras för att inte barnet ska "falla mellan stolarna" eftersom behandlingsansvaret ligger kvar på FTV 1 tills ny klinik tar över. Ingen röntgen för lägesbestämning genomförs. Behandlaren förvissar sig inte om att Vårdnadshavaren A har uppfattat informationen. Bokar inte en ny kontrolltid eller tid för att ta röntgen.10 månader senare ringer vårdnadshavaren för en ombokningsblankett. Barnet listas på ny klinik. Den nya kliniken uppfattar inte att röntgen inte tagits och inte heller att det brådskar med att kontrollera hörntänderna. Patienten är 12 år och röntgen tas på hörntänderna. Barnet förlorar två permanenta framtänder i överkäken. Risk finns att ytterligare två tänder förloras.

Bakomliggande orsaker

  • Behandlaren var relativt nyutbildad
  • Brister i kompetens för att göra denna bedömning optimalt
  • Avsaknad av rutiner för informationsöverföring till patient och närstående
  • Man har inte haft goda, säkra rutiner för överföring av vårdinformation mellan kliniker
  • Tydliga rutiner saknades för planering av bettkontroller av barn i denna åldersgrupp

Åtgärdsförslag

  • På FTV1 APT har ”Teach-backmetoden” lyfts och diskuterats.
  • Rutin finns från 2020 för ”Säker överföring av vårdinformation mellan kliniker”. Information om rutinen till alla kliniker gick ut våren -2020 i ett Chefsbrev. En ytterligare påminnelse skickades ut i nytt Chefsbrev i december 2020
  • Säkra rutiner och handledning ger behandlingsstöd åt en oerfaren kollega. Sedan 2019 finns en rutin på Folktandvårdens Intranät; ett behandlingsstöd för diagnostik av hörntänder och terapiplan att följa för att om möjligt undvika att liknande händelser uppstår igen
  • Finns även en digital kurs "Hörntandsdiagnostik" sedan 2020

____________________________________________________________________________________

 

Senast uppdaterad: 2021-04-21 15:01