Denna webbplats använder teknik som troligen inte stöds i din webbläsare, därför kan vissa saker se konstiga ut eller inte fungera. Vi rekommenderar att du byter till en modern webbläsare istället.
Gå direkt till huvudinnehållet

Händelseanalyser december 2020

För december 2020 finns 7 händelseanalyser. Här kan du läsa och lära av händelserna för att öka patientsäkerheten. Du kan även läsa händelsen i sin helhet genom att klicka på länkarna till Nitha som finns under varje rubrik.

Förlängd provsvarstid och fördröjd diagnos vid cancer i hårda gommen

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1609422

Sammanfattning

Ärendet gäller en patient som 2015 remitterades till käkkirurg på länssjukhus för förändring i hårda gommen. Cytologiprov togs utan anmärkning. Patienten följdes upp hos ordinarie tandläkare men återkom till käkkirurg på ny remiss 2017. Nytt cytologiprov togs utan atypiska celler. På misstanke om malignitet togs excisisionsbiopsi och PAD-remissen skrevs med klinisk misstanke om malignitet. PAD svar kom efter tre månader och visade lågmalign mucoepidermoid cancer. Syfte med analysen enligt uppdragsgivaren var att tydliggöra prioritering och förväntad svarstid vid remiss till laboratoriemedicin. 

Bakomliggande orsaker

  • Remissanvisningar gällande remiss för cytologi och patologi var otydliga 
  • Förlängda svarstider förelåg från Patologiklinik som följd av hög arbetsbelastning och otillräcklig bemanning  
  • IT-stöd för läkare/käkkirurg som inväntar och bevakar provsvar är otillräckligt 
  • Käkkirurgisk enhet saknar standardiserat arbetssätt gällande uppföljning av patienter och anvisningar till tandläkare och patient gällande uppföljning var därav otydliga.        

Åtgärdsförslag

  • Förtydligade remissanvisningar på förvaltningens intranät 
  • Bemanningssituationen inom patologisk verksamhet har förbättrats sedan händelsen. Förslaget med digitalisering och fjärrgranskning av prover är frågor som regionens patologikliniker samverkar kring 
  • Förbättringsförslag gällande programvaror kommer att förmedlas till enhetschef för informationssystem inom berörd 
  • Medicinskt ledningsansvarig käkkirurg har fått uppdrag att skapa mall för remissvar och eventuell skriftlig instruktion till patient. 

____________________________________________________________________________________

Suicid på avdelning genom hängning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2159834

Sammanfattning 

Patient med långvarig psykiatrisk sjukdom är diagnostiserad med ångest och vanföreställningar. Patienten skrevs in på vårdavdelning med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Patienten upplever att hen är utsatt och övervakad av människor som vill hen och mamman illa, enda utvägen för att rädda mamman är att hen dör. Mot bakgrund av patientens mycket paranoida tankar och föreställningar beslutar behandlande läkare att patienten inte ska stå under ständig tillsyn på avdelningen, då detta troligen skulle försämra patientens möjlighet att komma till ro och känna tillit till personalen. Avdelnings ordinarie tillsynsrutin är att man ska ha sett alla patienter varje timma. Personalen har inte sett patienten på en stund och söker igenom avdelningen. Patienten hittas inne på en toalett och HLR (hjärtlungräddning) startas och hjärtlarm aktiveras. HLR avbryts efter 10 min, patienten dödförklaras. Patienten har använt snöret i patientbyxorna som strypsnara. 

Bakomliggande orsaker

  • Avsteg från dokumentationsrutiner p.g.a. kunskapsbrist  
  • Löstagbart snöre fanns i patientbyxa 

Åtgärdsförslag

  • Öka kunskap om sökordens betydelse vid journalföringen 
  • Eliminera möjligheten att använda löstagbara snören i patientkläder i suicidsyfte 
  • Framföra förslag till annan konstruktion av patientbyxor till psykiatriska vårdavdelningar till inköp.  

____________________________________________________________________________

Suicid i föräldrahemmet

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1926842

Sammanfattning

Patient som skrivs in på psykiatrisk slutenvård efter suicidförsök. Vårdas ca 2 dygn stabiliseras med hjälp av sömn. Får träffa läkare som gör en utförlig psykiatrisk och somatisk undersökning enligt rutin och i samråd med bakjour. Skrivs nästa dag ut till hemmet. Närstående hämtar hem patienten. Är planerad till psykiatrisk öppenvård och får läkartid efter 7 dagar. Erbjuds även besök av psykiatriska mobila teamet, avböjer detta. Planeringen är att patienten skall få remiss till annan specialistmottagning för utredning. Efter utskrivning ringer systern och berättar att patient suiciderat. 

Bakomliggande orsaker

  • Bristande följsamhet till rutiner för dokumentation 
  • Se över utskrivningsrutiner gällande patienter som inkommer med upprepade och allvarliga suicidförsök. 

Åtgärdsförslag

  • Utbildningsinsatser för att följa gällande rutiner och riktlinjer 
  • När det gäller högriskpatienter. Ställa krav att suicidnära patienter skall acceptera kontakt med psykiatriskt mobilt team eller stanna kvar inlagd ytterligare dagar. 

____________________________________________________________________________

Fördröjd behandling - sårinfektion arm

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4558862

Sammanfattning

Händelseanalysen rör en patient som redan tidigare haft problem med underarm som blir inflammerad under ansträngning. Patienten är mycket fixerad vid kroppsträning och har svårt att låta bli att anstränga armen på olika sätt. När avvikelsen skrivs i avvikelsesystemet har man redan under ca en månads tid uppmärksammat problemet och försökt att lösa det på olika sätt, men inte lyckats ända ut. Ärendet sköts på det sätt som det ska av personal och läkare då patienten inom rimlig tid kommer under vård och behandling. Personal har kunskaper om de åtgärder som behövts för att patienten ska få rätt vård och behandling. 

Det finns inga felhändelser och inte heller bakomliggande orsaker i förloppet. Således heller inte några åtgärdsförslag. 

____________________________________________________________________________

Suicid

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5001961

Sammanfattning

Analysen rör en patient som sedan flera år haft kontakt med BUP-mottagning och som suiciderade kort efter en traumatisk händelse. Patienten har tidigare haft planer på och har ett självskadebeteende. Familjen hade haft BUP-kontakt av och till under flera år. Efter en överdos tabletter initieraförnyad kontakt med BUP, för ställningstagande till DBT-behandling och läkarbedömning avseende depression. Planerade åtgärder utfördes inte och kontakten avslutades i samråd med förälder och patient, dock utan att patienten fått tid till egen behandlare. Kort därefter remitterades patienten på nytt till BUP från vårdcentral med frågeställning depression. Patienten bedömdes lida av måttlig depression och insattes på antidepressiv medicinering. Uppföljningen rann ut i sanden och återupptogs först i samband med att förälder kontaktade BUP på grund av att patienten utsatts för en traumatisk händelse. Föräldern ansåg att patienten efter händelsen behövde någon att tala med. Patienten och föräldrar fick i samband med telefonsamtalet en läkartid. Patienten suiciderade innan läkarbesöket. 

De viktigaste bakomliggande orsakerna

  • Hög arbetsbelastning i kombination med hög personalomsättning, samt bristande kunskap/oklarheter om vilka rutiner som funnits. 
  • Det saknas rutiner för hur patientens egen åsikt ska efterfrågas.  
  • Bristande kontroll av att beslut på behandlingskonferens efterlevs.  
  • Bristande rutiner för hur samarbete med ungdomsmottagningen ska se ut.  
  • Otydlig rutin gällande avslut av kontakt och suicidriskbedömning innan avslut av kontakt. 

Åtgärdsförslag

  • Skapa arbetssätt som efterfrågar patientens egen uppfattning om sitt måendeRutin för hur patienten själv tillfrågas.  
  • Skapa arbetssätt som minskar risken för att överenskommelser faller bort 
  • Påminna om vikten av tydliga överenskommelser så det inte råder någon osäkerhet om vem som har ansvaret för kommande kontakt 
  • Se över arbetsbelastningen för sjuksköterska på mottagningen 
  • Inled kommunikation mellan BUP och ungdomsmottagningen 
  • Se över rutiner för uppföljning av medicinering så att patientens uppfattning kommer fram 
  • Översyn av rutin för behandlingskonferens – avslut bör beslutas av behandlingskonferens 
  • Rutin för läkarbesök. Säkerställa att patienter som behöver får tid för läkarbedömning 
  • Förtydligande av rutin avseende suicidriskbedömning i samband med att vårdkontakt avslutas 

____________________________________________________________________________

Suicid i hemmet

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6804538

Sammanfattning

Patient som gått på årliga läkarkontroller på psykiatrisk öppenvårdsmottagning under många årSedan försämrats mycket i sin sjukdom. Sökte då till psykiatrisk akutmottagning och blev inlagd. Remitterades till specialistmottagning för specifik utredning. Besöken på patientens ordinarie allmänpsykiatriska öppenvårdsmottagning ökades. Psykiatriskt akutteam kopplades in en kort tid. Patienten fick en kallelse till specialistmottagningen, men under tiden blev hen alltmer försämrad och närstående hörde av sig till båda mottagningarna för hjälp flera gånger. De sökte även på psykiatrisk akutmottagning. Under denna tid gjordes inga större justeringar i medicinering. Närstående upplevde patienten mer försämrad. Efter en tid fick hen komma för ett första besök till sjuksköterska, läkare och psykolog på specialistmottagningen, för utredning. Patienten hann aldrig slutföra utredningen. Patienten tog sitt liv i hemmet.  

Bakomliggande orsaker

  • Patienten fick ingen fast vårdkontakt 
  • Bristfällig dokumentation gällande suicidriskbedömningar 
  • Bristfällig överrapportering mellan mottagningarna och beslut om utredning kom sent i vårdförloppet.  
  • Dålig information gällande aktuella rutiner. 
  • Utbildning och kompetens saknas. 

Åtgärdsförslag

  • Chefer följa rutin att introducera/utbilda ny personal. 
  • Följa rutin fast vårdkontakt. 
  • Chefer ansvar att introducera nya medarbetare i rutiner för det suicidpreventiva arbetet och för kontinuerliga uppföljningar i samarbete med ombud/samordnare. 
  • Följa rutin för suicidprevention. 

____________________________________________________________________________

Hjärtstopp under ingrepp

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6086264

Sammanfattning

Patient med känd hjärtsjukdom kommer från länssjukhus till regionsjukhus, för medicinsk thorakoskopi på grund av malign pleurit. Patienten anländer på förmiddagen dag 1 med avstängt thoraxdränage. Luftinsufflationen ska göras via dränaget av läkare 1, inför thorakoskopi på eftermiddagen av läkare 2. Läkare 1 försöker dra ut vätska via dränaget, sparsamt utbyte. Läkare 1 sprutar in 25 ml vätska, kan dra tillbaka 20 ml, men det läcker även vid sidan om. Läkare 1 kontaktar läkare 2 på telefon. Läkare 1 uppfattar att läkare 2 ger klartecken till att spruta in luft, trots att utbyte av vätska inte skett. Allt fungerar väl vid själva insufflationen, men efter en kort stund får patienten hjärtstopp. HLR startas och man hjärtlarmar. Patienten förs över till IVA för fortsatt vårdI samråd med anhöriga beslutas att IVA-vården avslutas dag 2. Patienten flyttas till vanlig vårdavdelning. Palliativ vård inleds och patienten avlider dag 5.   

Bakomliggande orsaker

  • Planeringsunderlag har inte kommunicerats till läkare 1. 
  • Schemaläggning med flera olika positioner parallellt, vilket bidrar till brist på kontinuitet och risk för otillräcklig tid för förberedelse- och efterarbete. 

Åtgärdsförslag

  • Se över möjlighet till kompetent ersättarfunktion. 
  • Om möjligt samma läkare för hela undersökningen för ökad kontinuitet och patientsäkerhet 
  • Dagliga muntliga genomgångar av planerade undersökningar, vid planeringstavlan. 
  • Vid tvåstegsundersökning: Den som ansvarar för undersökningen men inte kan utföra ett av stegen informerar den som ska utföra det andra steget. 
  • Förtydliga aktuell rutin vad som gäller vid insufflation via befintligt dränage. 
Senast uppdaterad: 2019-01-11 08:38