Händelseanalyser december 2018

Hänvisad efter fall, slag mot bakhuvudet

 

Händelsen i Nitha Kunskapsbank - KB7510759 

Uppdraget är att leda en händelseanalys av den inträffade händelsen i syfte att identifiera orsaker som kunnat bidra till händelsen, vilka rutiner som brustit eller saknats, samt föreslå åtgärder för att förhindra en upprepning av händelsen.

Patient söker akutmottagning pga. ryggbesvär, yrsel, illamående och kräkning efter ett 2-metersfall baklänges från stege dagen innan. Patienten undersöks direkt av sjuksköterska i triagen. Patienten har inte varit avsvimmad och bedömningen är att patienten inte har hjärnskakning. Sårskadan behöver inte sys men såret tvättas av. Vitalparametrar faller ut med Grön prioritet. Efter nio minuter hänvisas patienten hem direkt ifrån triagen. Patienten får besked att söka för ryggbesvären på annat sjukhus där sådant handläggs, men i övrigt inga rekommendationer avseende vårdnivå.

Felhändelsen är att anamnes avseende symtom på hjärnskakning efter fall inte togs i tillräcklig omfattning. Orsaken är att sjuksköterskan i triagen tar fasta på att patienten inte har varit avsvimmad och uppfattar inte att patienten är yr, mår illa och har kräkts.

Efter fyra dagar söker patienten vård på annan akutmottagning pga. fortsatta ryggbesvär, yrsel, kräkning, huvudvärk och illamående. Undersökning där visar en blödning i hjärnan samt en kotkompression. Patienten vistas därefter över en månad på sjukhus-/rehabiliteringsavdelning. Vårdskadan är fördröjd tid till diagnos och behandling.

Bakomliggande orsaker

Enligt beslutsstödet RETTS ska patienten ha varit avsvimmad för att bedömas ha hjärnskakning.

Åtgärdsförslag 

Återkoppling av händelsen till RETTS-ansvariga i syfte att belysa effekt av att yrsel och kräkning tagits bort som parameter för hjärnskakning. Återkoppling i personalgruppen om vikten av anamnes och helhetsbedömning av patientens symtom i triagen. Ett arbete pågår redan för att undersöka andra beslutsstöd att använda förutom RETTS.

Senast uppdaterad: 2019-01-11 08:47