Händelseanalyser februari 2019

Dödsfall i samband med förlossning

 Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3747914 

Sammanfattning av händelsen

Kvinna som under pågående förlossning drabbas av akut andnöd och snabbt sjunker i syresättning. Intuberas på förlossningssalen, överförs till urakut kejsarsnitt och drabbas på operationsbordet av hjärtstillestånd. Kan ej återupplivas, dödförklarad klockan 16.35 dag 2. Barnet överlever.

Händelsen

En kvinna som väntar sitt andra barn läggs in på Förlossningen i vecka 36+4 på grund av stigande blodtryck. Hade högt blodtryck även första graviditeten. Insatt på läkemedel och stabiliserad. Hade även generell klåda och lätt påverkade levervärden. Beslutas därför att sätta igång förlossningen på eftermiddagen dag 1. Utdraget förlopp och först på söndagen dag 2 moget för att ta hål på fosterhinnorna. Några timmar efter drabbas kvinnan av akut andnöd. Adekvata larm är utlösta och samtlig personal mycket snabbt på plats. Möjliga åtgärder är utförda.

  • Förflyttning förlossningssal-operationssal fungerar bra.
  • Uppdraget var att göra en genomgång av hela vårdtillfället för att se om något kunnat göras annorlunda/bättre.
  • Ingen vårdskada har konstaterats.
  • Arbetet med patienten har genomförts enligt styrdokumenten på klinik och sjukhus.
  • Det kan konstateras att alla nödvändiga resurser var ovanligt snabbt på plats.
  • Många tillfälligheter medverkade till att omhändertagande gick snabbt. Bland annat fanns anestesiläkare i korridoren på förlossningen när det larmades första gången från förlossningsrummet, lediga erfarna förlossningsläkare fanns på förlossningen och kunde dela med sig av sin erfarenhet, bakjour barn talade i telefon med primärjour barn när larmet kom om kejsarsnittet så hen kunde snabbt åka hemifrån och vara den som tog emot barnet mm.

Övervakningsutrustning larmade inte vid hjärtstillestånd 

Händelsen i Nitha kunskapsbank KB888936

Syfte

Uppdraget är att leda en händelseanalys av den inträffade händelsen i syfte att identifiera orsaker som kunnat bidra till händelsen, vilka rutiner som brustit eller saknats samt föreslå åtgärder för att förhindra upprepning av händelsen.

Händelsen

Patient som opererats för aortastenos och kranskärlssjukdom vårdades på thoraxavdelningen. Patienten hade en tillfällig, extern pacemaker och hade under vårdtiden haft några episoder med långsam hjärtfrekvens. Pacemakern fungerade då som ett skydd mot låg hjärtfrekvens.

På natten 6 dagar efter operationen, efter att nattpersonalen just gått runt till alla patienter noterade de, på patientens hjärtövervakning, att hens frekvens slagit om från sin vanliga hjärtrytm till rytm given från pacemakern. De gick då direkt in till patienten igen och fann hen livlös utan normal andning eller pulsgivande rytm.

Hjärtlungräddning påbörjades och enligt rutin sattes patientens pacemaker i emergency mode, ett akutläge med max effekt och bestämd hastighet. Patientens hjärtrytm slog om till ventrikelflimmer som kunde defibrilleras och efter flera defibrilleringar fick patienten tillbaka pulsgivande rytm.

Patientens hjärtövervakning hade med största sannolikhet ett inställt gränsvärde för bradykardi-larm på 45 slag per minut och pacemakerns skydd mot långsam hjärtrytm var ställt på 46 slag per minut.

Det är omöjligt att ta reda på exakt vilka inställningar för larmgräns på hjärtövervakningens som var satta eftersom dess inställningar inte sparas i mer än cirka en vecka. Detta gjorde att övervakningen inte larmade trots att patienten var medvetslös. Övervakningsutrustningen kände av att pacemakern gav rytm och larmade alltså därför inte trots att patienten inte hade pulsgivande rytm. Detta var helt korrekt. Som bifynd har dock noterats att övervakningen inte larmat för en lös elektrod vilket den borde gjort, detta har inte påverkat utfallet för patienten men är anmält till Läkemedelsverket av Medicinsk teknik.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis bedöms denna händelse ha varit svår att förutse och inga orsaker som kräver åtgärd har identifierats. För att öka säkerheten för framtida patienter där larmgränser på hjärtövervakning ändras föreslår analysteamet att det i den kontroll av pacemaker-inställningar som fylls i varje dag läggs till en notering om inställda gränsvärden för larm om bradykardi.


Patient avliden på grund av blödning efter hjärtoperation

Händelsen i Nitha kunskapsbank KB2932107

Syfte

Uppdraget är att leda en händelseanalys av den inträffade händelsen i syfte att identifiera orsaker som kunnat bidra till händelsen, vilka rutiner som brustit eller saknats samt föreslå åtgärder för att förhindra upprepning av händelsen.

Händelsen

Patient med aortastenos opereras och får en biologisk klaffprotes. I samband med anestesin inför operationen fick patienten flera infarter enligt rutin, bland annat en 3-lumen central venkateter som lades in komplikationsfritt via vänster vena subclavia. Hon vårdades postoperativt på intensivvårdsavdelning flera dagar efter operationen på grund av platsbrist på vårdavdelningen.

Under tiden på intensivvårdsavdelningen fanns intermittenta problem med den centrala venkatetern som inte gav något backflöde. Detta är mycket vanligt och föranledde därför inga misstankar om komplikation.

Fyra dagar efter operationen gjordes ett lungultraljud som bekräftade vätska i båda lungsäckarna. Vätskan som kom ut var blodtillblandad som förväntat efter operation i thorax där båda lungsäckarna varit öppnade.

Fem dagar efter operationen fick man återigen inget backflöde i den centrala venkatetern och patienten fick samtidigt ont när katetern spolades. Ansvarig anestesiolog drog då ut den centrala venkatetern.

Åtta dagar efter operationen, efter att patienten varit på utskrivningssamtal med läkare, fick patienten plötsliga smärtor i hals, käke och huvud. Patienten tappade medvetandet och bedömdes ha pulslös elektrisk aktivitet. Återupplivning startade, patienten öppnades kirurgiskt inom några få minuter, man fann då stor färsk blödning och koagulerat blod i höger lungsäck och en pågående blödning sågs från området kring övre hålvenen. Då patienten inte återfick någon tryckgivande rytm bedömdes hen som utblödd och utsiktslös att rädda till livet. Återupplivningen avslutades och patienten avled.

Möjliga orsaker

Obduktionen visade en skada på kärlet där den centrala venkatetern har varit placerad. Det finns därför en misstanke om att den centrala venkatetern kan ha orsakat skada. Något direkt samband mellan problemen med den centrala venkatetern och den faktiska händelsen är dock svår att påvisa då katetern var borttagen flera dagar innan händelsen.

Analysen visar att det saknas rutiner kring hur man hanterar centrala venkatetrar med sviktande funktion. Det finns heller inget strukturerat sätt att rapportera eller dokumentera problem med centrala venkatetrar.

Förslag på åtgärd

För att öka säkerheten i arbetet med patienter som har centrala venkatetrar föreslås skapandet av nya rutiner för hur problem hanteras som kan uppstå med dessa katetrar. Rutinen bör innefatta ettstrukturerat sätt att rapportera och dokumentera problem med centrala venkatetrar.

____________________________________________________________________________________________________

Succesivt stegrande kreatininvärde upptäcks ej på patient med ACE-hämmare 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6111793

Syfte

Syftet med utredningen är att identifiera orsaker som har kunnat bidra till händelsen, vilka rutiner som brustit eller saknats samt föreslå åtgärder för att förhindra upprepning av händelsen.

Händelsen

I samband med vården efter en hjärtinfarkt blir patienten insatt på följande läkemedel; ACE-hämmare.

Patienten följs upp på vid mottagningsbesök och läkemedelsdosen höjs enligt riktlinjerna. Patienten utvecklar succesivt ett stigande njurvärde som inte uppmärksammas på mottagningen förrän patienten inkommer akut med oklar infektion. Patientens njurvärde är då kraftigt förhöjt och behandlingen med ACE-hämmare kan ha bidragit till denna förhöjning.

Åtgärder

Utredningen visar på svagheter i uppföljning och signering av blodprovssvar som tas på mottagningen. Åtgärder som ska vidtas innebär en strukturförändring och reviderad rutin gällande signering och uppföljning av de provsvar som ordineras via mottagningen, så att risken minskar för att avvikande provsvar inte uppmärksammas.

____________________________________________________________________________________________________

Grav hypoglykemi i samband med intravenös behandling av hyperkalemi

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7918603

Syfte

Uppdraget är att utreda händelsen med syftet är att identifiera orsaker som kunnat bidra till händelsen, vilka rutiner som brustit eller saknats samt föreslå åtgärder för att förhindra en upprepning av händelsen.

Händelsen

Patient med kronisk njursvikt får intravenös behandling av en hög kaliumhalt i blodet. I samband med behandlingen under natten kontrolleras inte kalium eller blodsockervärden. Patienten är medvetandesänkt på morgonen och då upptäcks ett väldigt lågt blodsocker.

Patienten behandlas med sockerlösning intravenöst och återhämtar sig inom några timmar. Ordinationen av den intravenösa behandlingen hade gjorts muntligen till sjuksköterskorna på avdelningen och ordinerade kontroller i samband med behandlingen fanns inte dokumenterade. Det fanns inget rutindokument i verksamheten gällande behandling av högt kalium i blodet.

Förslag på åtgärder

Åtgärdsförslag är upprättande av rutindokument vid behandling av högt kalium i blodet samt säkerställa rutiner gällande muntliga ordinationer. Personalfördelningen på avdelningen kommer ses över för att få en jämnare arbetsbelastning nattetid.

____________________________________________________________________________________________________

Pleuratappning leder till hemothorax

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7624620 

Ärendet avser patient som i samband med försök till pleuratappning och dräninläggning får en allvarlig blödning som leder till cirkulatorisk chock och urakut thoraxoperation. I samband med inskrivningen och beslutet av att patienten behövder pleuratappas finns brister i kommunikationen av patientens blodförtunnande behandling. Pleuratappningsförsöket avbryts omedelbart när misstänkt blödning uppstår.

Kommunikationen mellan sjuksköterska och läkare efteråt är otydlig vilket bidrar till att effektiva åtgärder fördröjs när patientens vitala parametrar förändras. Larmhanteringen kring patienten var bristfällig på grund av otydligheter i den larmkedja som finns på sjukhuset. Utbildning i de olika larmfunktionerna på sjukhuset för all personal rekommenderas.

____________________________________________________________________________________________________

Kaliumdropp som infunderas för snabbt

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6251420

Syfte

Uppdraget är att identifiera orsaker som kunnat bidra till händelsen då en kaliuminfusion sätts igång med för hög hastighet, finna om rutiner har brustit eller saknats samt föreslå åtgärder för att förhindra upprepning av händelsen. Händelsenalysen har genomförts i samarbete mellan vårdavdelning och operation.

Händelsen

En svårt sjuk patient med pågående kaliuminfusion omhändertas på operation. Den pågående infusionen av kalium tar slut och avdelningens sjuksköterska kallas till operation och byter till en ny infusion. I samband med detta ställs infusionspumpen in på fel hastighet. Detta upptäcks inte av avdelningens sjuksköterska och inte heller av anestesisjuksköterskan. Infusionspumpen larmar för avslutad infusion efter en timma då hela infusionsmängden getts till patienten, vilket innebär knappt 59 ml istället för de ordinerade 5,5 ml.

Patienten hjärtövervakas och kaliumvärde i blodet mäts vid ett flertal tillfällen. Patienten kvarstannar på uppvakningsavdelningen ett par timmar extra men kan sedan åka tillbaka till vårdavdelningen utan tecken på några biverkningar av det inträffade.

Orsaker

De viktigaste bakomliggande orsaker som identifierats är att det inte finns någon uttalad rutin för en gemensam kontroll av pågående läkemedelsinfusioner, att miljön kan upplevas ovan och stressande för avdelningssjuksköterska då infusionsbytet ska ske inne på en operationssal samt att infusionspumpen saknar larmgränser för att förhindra orimliga hastigheter för olika läkemedel.

Förslag på åtgärder

De viktigaste åtgärdsförslagen för att förhindra en liknande händelse är att skapa en rutin för gemensam kontroll av pågående läkemedelsinfusioner vid överlämning av patient till operation och vid byte av infusionspåse/spruta av avdelningspersonal på operation, aktivera ambassadörsgruppen mellan operation och vårdavdelningen, genomföra alla byten av infusioner som kan förutses innan patienten förflyttas till operation samt införa läkemedelsprotokoll i infusionspumparna.

____________________________________________________________________________________________________

Igångsättning av patient med IUFD i graviditetsvecka 24

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7970387

Händelsen

Patienten inkommer i graviditetsvecka 23 och IUFD (intrauterin fosterdöd) konstateras. Viktskattning görs och det konstateras att IUFD inträffat redan i graviditetsvecka 19. Igångsättning av förlossningen startar och efter en veckas behandlingar visar det sig att fostret avgått under vårdtiden utan att det noterats av vårdpersonal.

Bakomliggande orsaker

Samtliga fem bakomliggande orsaker har beaktats och tagits med i rapporten, totalt ses sex stycken bakomliggande orsaker till händelsen där de viktigaste orsakerna är inom procedurer/rutiner och riktlinjer.

  • Det görs ingen samlad bedömning om patientens totala vårdförlopp och situation
  • Avsaknad av rutin för handläggande av IUFD i tidig graviditet saknas på förlossningen

Totalt sett har analysen identifierat sex stycken relevanta åtgärdsförslag varav dessa två är de viktigaste.

  • Fortbildningsinsats för att säkerställa vården kring IUFD gällande gränsöverskridande patienter.
  • Se över rutin ”Induktion IUFD”; Vid förlossning i tidig graviditet införa bäcken vid toalettbesök samt u-ljuds undersökning vid oklarheter.
Senast uppdaterad: 2019-03-07 08:06