Händelseanalyser maj och juni 2023

Fördröjd upptäckt av ryggabscess

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6662668

Sammanfattning

Patienten vaknar på morgonen med neurologiska bortfallssymptom från hals och nedåt. Hen opererades för drygt en månad sedan för en hypofarynxtumör med efterföljande strålning. Har sedan cirka tre veckor smärta i rygg, nacke och höger arm. Sökt vårdcentralen för tre dagar sedan och fått smärtstillande (Oxynorm) utskrivna. Patienten inkommer med ambulans till akutmottagningen. Patienten är röntgad för tio dagar sedan och då sågs inga abscesser, hematom, annan expansiv förändring eller tecken på diskit. Undersökning av patienten ger ingen tydlig förklaring till patientens symtom. Konstaterar lågt kalium som en möjlig orsak. Kaliumsubstitution påbörjas. På kvällen uppvisar patienten försämring i neurologiskt status trots att kaliumvärde normaliserats. Akut CT-undersökning genomförs och efter konsultation med regionsjukhus överflyttas patienten för akut MR-undersökning med stark misstanke om en epiduralabscess. Patienten opereras och får en tetraplegi samt är trakeostomerad.

Bakomliggande orsaker

• Brist i uppföljning av patientens tillstånd med en ny bedömning vid eftermiddagsrond
• Brister i diagnostik och klinisk undersökning avseende neurologi
• Rutin MR-undersökning vid akuta tillstånd som involverar ryggkotpelaren övervägs inte
• Brister i bedömning av röntgenbilder som leder till att en ryggabscess missas.

Åtgärdsförslag

• Lära av fallet vid genomgång och diskussion på läkarmöte om vikten av differentialdiagnostik
• Använda materialet Diagnostiska fel från Socialstyrelsen
• Revidering av rutiner för akut MR-undersökning till att omfatta hela förvaltningen
• Förtydliga befintlig rutin rapport läkare till läkare där det klart bör framgå att överrapportering ska ske till mottagande ansvarig läkare.

Sugklocka pga bradycardi efter EDA

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5656250

Sammanfattning

Patienten är en frisk omföderska som kommer till förlossningsavdelningen för igångsättning av förlossningen i graviditetsvecka 41+5. Förlossningen kommer i gång efter några timmar och spontan vattenavgång sker på kvällen. Efter vattenavgången blir värkarna mer intensiva och patienten önskar smärtlindring i form av ryggbedövning (EDA). Efter att EDA är lagd är det svårt att avlyssna fosterhjärtljud. Efter 15 minuter kopplas en skalpelektrod och fosterljud på 70 slag/minut ses. CTG missbedöms både när det gäller varaktigheten av bradykardin och tolkningen av CTG vilket fördröjer handläggningen. Barnet föds med hjälp av sugklocka och yttre press och omhändertas av barnpersonal.

Bakomliggande orsaker

• Bristande förståelse kring vikten av att följa rutiner och dokumentera avsteg
• Bristande kommunikation kring varaktigheten av bradykardin leder till feltolkning vilket gör att åtgärder fördröjs eller uteblir
• Bristande kommunikation vid ordination samt administrering av ordination leder till felaktig given infusion.

Åtgärdsförslag

• Fortsatt arbete att implementera ett arbetssätt som främjar följsamhet kring klinikens rutiner. Avsteg från rutin dokumenteras
• Ett förtydligande har gjorts i rutinen ”CTG – fosterövervakning under förlossning”. Fosterljud ska avlyssnas med 15–20 minuters intervall under EDA läggningen för att säkerställa god övervakning samt CTG kopplas skyndsamt direkt efter att EDAn är lagd
• Använd SBAR vid ronder och överrapporteringar samt utbildningar så att det vid akuta situationer är ett naturligt sätt att rapportera viktig information
• Använd Close Loop för att säkerställa att rätt information/ordination är uppfattat. Träna vid "lugna" förhållanden så att det blir ett inövat arbetssätt.

Brännskada av operationslampa

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6874680

Sammanfattning

En patient drabbades av brännskada vid ett akut kejsarsnitt. Operationen var komplicerad och inkluderade en 30 min lång blodstillningspaus. I samband med operationen uppstod en brännskada på bålen som krävde sårrevision via plastikkirurgi. Under blodstillningspausen lämnades två operationslampor på med full effekt centrerade mot operationsområdet.

Bakomliggande orsaker

• Kunskapsbrist hos personalen om risker orsakade av operationslampan
• Det saknas rutin för åtgärder vid längre uppehåll under pågående operation
• Instruktioner i användarhandboken är inte tillräckligt tydlig gällande allvarliga riskerna
• Det saknas utbildning i användandet och inställningar av operationslampan för personal.

Åtgärdsförslag

• Uppmärksamma och sprida information om risker för brännskada orsakad av operationslampa. Utarbeta en sjukhusgemensam rutin för användandet av operationslampor
• Stänga av operationslampor vid pauser eller när de inte behövs, undvik att fokusera lamporna på samma punkt under lång tid då det förstärker effekten, undvik att använda 100% effekt på operationslamporna
• Kontakt med tillverkarna med önskan om ett förtydligande av riskerna i instruktionerna
• Se över möjligheter att förbättra reglering av operationslampor för att undvika att man av misstag har för hög effekt. Se över grundinställning.

Perinatal död och staphyloccus aureus-sepsis

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4777328

Sammanfattning

I samband med att den gravida påbörjar v 40 i sin graviditet, kontaktar hon barnmorskemottagningen med önskan om hinnsvepning i syfte att förkorta tiden till förlossning. Hinnsvepning görs en gång till, tre dagar senare. Tre dagar efter det ringer hon på nytt barnmorskemottagningen då hon känner minskade fosterrörelser. Hon besöker barnmorskemottagningen strax därefter. Barnmorskan lyssnar på fostrets hjärtljud, känner fostrets rörelser och bedömer det som normalt. Barnmorskan ger lugnande besked. Ett drygt dygn senare läggs den gravida in på förlossningen och undersökningen indikerar att fostret inte mår bra. Vid amniotomi ses mekoniumfärgat fostervatten och akut kejsarsnitt genomförs på grund av hotande fosterasfyxi. Barnet avlider i blodförgiftning av Staphylococcus aureus.

Bakomliggande orsaker

• ISO-flödet poängterar inte att det är kvinnans upplevelse som gäller för fortsatt handläggande
• ISO-flödet ”Minskade fosterrörelser” betraktas som fullständig rutin, vilket utgör en risk att medarbetare inte läser den bakomliggande rutinen/riktlinjen
• ISO-flödet är en kortfattad lathund som inte är avsedd att vara komplett rutin
• Otillräcklig kunskap om rutin ”Minskade fosterrörelser”.

Åtgärdsförslag

• Formulera ISO med förtydligande av att kvinnans och inte barnmorskans upplevelse avgör vidare handläggning
• Förtydligande och information om att ISO är en lathund relaterat till PM/rutin/riktlinje.

Förvirrad man, plötslig död

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5296722

Sammanfattning

Inringaren ringde 112 och blev kopplad till Sjukvårdens Larmcentral (SvLc), då han upplevde att patienten tedde sig kraftigt narkotikapåverkad och förvirrad. Patienten hade rört sig utomhus, lättklädd mitt i vintern men hade nu gått in igen. Inringaren informerade om att patienten hade ett känt missbruk. Telefonsjuksköterskan bedömde att ambulans inte behövde skickas ut, utan bad inringaren gå till patienten och undersöka saken litet närmare. Inringaren ringde inte tillbaka.

Patienten återfanns avliden i sin lägenhet några dagar senare. Obduktionen påvisade inga droger utan dödsorsaken bedömdes vara hjärtsjukdom.

Bakomliggande orsaker

• Mot bakgrund till inringarens information så dras en slutsats för tidigt, premature closure – andra rimliga alternativ till förvirringen övervägs inte
• Det fanns inte en tillräckligt etablerad rutin och kultur kring hur man kan nyttja inringare för hjälp med bedömning.

Åtgärdsförslag

• Aktualisera kunskap kring beslutsfattande och använda befintliga beslutsstöd
• Fortsatt arbete med rutin och utbildning enligt redan befintlig handlingsplan.

Oklar ansvarsfördelning i vårdens övergångar

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7252513

Sammanfattning

Patient med akut uppkommen tetrapares inkommer med ambulans till sjukhus 1 på morgonen och läggs in på vårdavdelning. Symtombilden uppfattas oklar. På kvällen försämras patienten neurologiskt och läkare kontaktar universitetssjukhus (sjukhus 2) för diskussion om handläggning. Patienten transporteras till sjukhus 2 för magnetkameraundersökning (MR) av ryggen. Vid ankomst till akutmottagningen på sjukhus 2 är patienten sämre än vad som rapporterats av sjukhus 1. Patienten har respiratorisk och cirkulatorisk svikt förenligt med spinal chock och i behov av intensivvård. IVA-läkare kontaktas och MR utförs. MR visar abscess och patienten blir inlagd på intensivvårdsavdelning i väntan på operation.

Bakomliggande orsaker

• Akutmottagningen har inte uppdrag att delta i handläggningen av patienter som förflyttas från slutenvård till slutenvård och uppfattade inte att pat var sämre än förväntat vid ankomst
• Befintlig rutin gällande denna patientgrupp är inte granskad på korrekt sätt och saknar information om utredningstempo samt postoperativt ansvar
• Otydlig ansvarsfördelning gällande postoperativ handläggning av denna diagnosgrupp
• Rutin gällande fördelning av jouransvar är inte tydligt kommunicerad på sjukhus 2.

Åtgärdsförslag

• Förtydliga på APT att akuten har ett uppdrag att bistå vid handläggning av patienter som befinner sig på akutmottagningen, när behov finns och assistans efterfrågas
• Tillsätta en verksamhetsöverskridande utredning gällande handläggning av diagnosgruppen
• Skapa sjukhusövergripande rutin som beskriver utredningstempo, ansvar för utredning och ansvar efter kirurgi tillsammans med andra berörda verksamheter
• Kommunicera rutin gällande fördelning av jouransvar för läkare i berörda verksamheter.

Oklar vårdnivå vid trauma

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8106095

Sammanfattning

En patient inkommer till akutmottagning efter motocrossolycka och vårdas där kvar på akutmottagningen under flera timmar på grund av oklarheter kring vilken vårdnivå som krävs. Intensiv kommunikation pågår mellan två sjukhus inom två olika förvaltningar, där patienten slutligen överförs akut från det ena sjukhuset till det andra. Patienten avlider några dagar senare i sviterna av olyckan.

Bakomliggande orsaker

• Svårighet att identifiera nivå enligt de nationella traumakriterierna leder till att narkosjour inte larmas till akutmottagningen
• Kontakt med narkosjour tas inte omgående trots oro för patientens tillstånd
• Flera läkare från båda sjukhusen inblandade. Ingen läkare har överblick och det saknas tydlig överrapportering mellan läkare. Det saknas en (1) patientansvarig läkare som sköter all samlad kontakt och information kring patienten
• Otydlighet kring vilken jourlinje på sjukhus 2 som ska kontaktas.

Åtgärdsförslag

• Det måste finnas utrymme att gradera upp larmnivå trots att inte formella kriterier är uppfyllda och klinisk bedömning av erfaren personal måste väga lika tungt som beslutsstöd
• Traumapatienter med neurologiska symtom ska ha låg tröskel till nivå 1 traumalarm, för narkosjourskontakt redan vid ankomst till akutmottagningen
• Aktualisera den tidigare använda rutinen för MIG-kontakt på akutmottagningen
• Underlätta den samlade bilden av patientens situation genom samverkan mellan ansvariga läkare från olika specialiteter. Huvudansvarig för patienten rapporterar i samråd med bakjour
• Införa/förtydliga rutin för vilken jourlinje på sjukhus 2 som ska kontaktas vid vertebralis- dissektion eller annan extracerebral kärlskada med samtidiga neurologiska symtom.

Retention och medvetandesänkning för KOL-patient med syrgasbehandling

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB9968688

Sammanfattning

Patient som är inneliggande på medicinsk akutvårdsavdelning på grund av nydebuterat förmaksflimmer samt ohållbar hemsituation. Har sedan tidigare KOL. Patienten blir insatt på rogivande läkemedel då hen är konfusorisk under kvällen. Det saknas journalanteckningar gällande kontroller av syresättning eller andningsfrekvens innevarande dygn. Medicinhusjour träffar inte patienten utan ger läkemedelsordination över telefon. Ingen ordination av vitalparametrar eller provtagning. Rogivande läkemedel ges återigen vid klockan 23 och patienten somnar kort därefter. Vid klockan 04 noterar sjuksköterska att patienten ter sig något orolig samt har ett förändrat andningsmönster. Patienten syresätter sig då 71% med två liter syrgas. Sjuksköterska höjer syrgasen till åtta liter med vetskapen om att patienten har en KOL-diagnos. Läkare kontaktas inte för att informera försämringen. Efter en timme tas vitalparametrar igen och patienten syresätter sig 93%, övriga parametrar ok. Patienten är medvetandesänkt. Sjuksköterska söker läkare vid två tillfällen utan framgång. Sjuksköterska då hen har mycket att göra med resterande patienter och vidtar inte ytterligare åtgärder. Klockan 08 hittas patienten av dagpersonalen kraftigt medvetandesänkt. Blodprov visar på en kraftig ansamling av koldioxid i blodet till följd av för mycket syrgas under lång tid. Patiens mående går inte att följa i omvårdnadsdokumentationen.

Bakomliggande orsaker

• Bristande kunskap av handläggande av patienter med KOL
• Svårigheter att identifiera vilka arbetsuppgifter som måste prioriteras och dokumenteras vid hög arbetsbelastning
• Bristande kännedom om alternativa kontakter vid svårt sjuk patient.

Åtgärdsförslag

• Kompetenshöjning avseende patienter med KOL
• Definiera för arbetsgruppen vilka arbetsuppgifter som skall prioriteras vid hög arbetsbelastning
• Planscher med sökvägar till husjour medicin kommer att sättas upp på strategiskt utvalda platser på respektive enhet inom verksamhetsområdet.

Felaktigt insatt litium till patient med njursvikt

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1959866

Sammanfattning

Patienten är välkänd inom psykiatrin utifrån sin bipolära sjukdom, utvecklingsstörning samt sensorineural hörselnedsättning. Har sedan tidigare även en kronisk njursvikt. Patienten har försämrats sedan hösten och tappat mycket i sina funktioner. Inkommer till psykiatrisk akutmottagning med vårdintyg utfärdat av läkare på vårdcentral. Patienten skrivs in enligt LPT och får i samband med det felaktigt insatt litium. Behöver efter några dagar akut genomgå dialys vid två tillfällen på grund av kraftig kreatininstegring.

Bakomliggande orsaker

• Bristande följsamhet till rutiner för säker inskrivning
• Aktuella ordinationer är inte uppdaterade
• Hög arbetsbelastning på avdelningen aktuell tidsperiod samt begränsad erfarenhet hos omvårdnadspersonalen.

Åtgärdsförslag

• Genomgång av gällande rutiner för säker in- och utskrivning - läkemedel. Genomgång på läkarmöte samt för AT-läkare.
• Läkemedelsordinationer i journalsystemet kommunicerar inte med systemet patientens tidigare läkemedel är förskrivna i. Detta kan inte lösas lokalt eller regionalt utan måste lösas nationellt.

Patient fick 10 ggr för hög dos Metadon

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2855307

Sammanfattning

En patient vårdades inneliggande på sjukhus på grund av feber och misstänkt infektion. Hen hade en spridd cancersjukdom. Under vårdtillfället avslutades behandling och brytpunktssamtal hölls. Inför utskrivning till en enhet för vård i livets slutskede gjorde ansvarig läkare läkemedelsjusteringar efter konsultation av palliativt team. Ansvarig läkare ordinerade Metadon och Ketogan i mg och inte i ml, enligt sjukhusövergripande rutin. Sjuksköterska skrev manuellt över läkemedelsordinationerna till mottagande enhets läkemedelslista i ml. Patienten fick sedan injektion Metadon utifrån läkemedelslistan, vid sex tillfällen. Felet uppmärksammades av läkare vid genomgång av läkemedelslistan då patienten försämrades. Patienten avled två dagar senare. Överdoseringen bedömdes inte ha påverkat dödsfallet utan dödsfallet bedömdes bero på grundsjukdomen.

Bakomliggande orsaker

• Den skriftliga informationsöverföringen mellan konsult från palliativt konsultteam och utskrivande läkare var otydlig
• Läkemedelslistan från sjukhuset var otydlig då några läkemedel hade angivits i mg, andra i ml
• Det är inte rutin på mottagande enhet att kontakta läkare per telefon för en genomgång av läkemedelslistan, när patienter anländer på jourtid
• Vårdgivare använder olika journalsystem vilket kräver en överföring av läkemedelslistan till mottagande enhets journal.

Åtgärdsförslag

• Ny rutin gällande läkemedelslistan på mottagande enhet, två sjuksköterskor skriver oberoende av varandra över ordinationerna till läkemedelslistan
• Ny rutin på mottagande enhet att sjuksköterska kontaktar jourläkare för avstämning via telefon angående läkemedelslistan. Läkargruppen på enheten informeras om rutinen
• Information till läkargruppen om den sjukhusövergripande rutin för ordination och förskrivning av läkemedel samt web-utbildning: Ordinera, förskriva och hantera läkemedel
• Införande av nytt journalsystem. Journalsystemet ska enligt besked från projektgruppen vara utformat så att ordinerande läkare styrs till att ordinera injektioner i ml.

Saknat helhetsperspektiv vid vård av svårt sjuk patient

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1278139

Sammanfattning

En patient sökte vård upprepade gånger för ont i kroppen och andningsbesvär. Patienten diagnostiserades med polymyalgia reumatika. Kortison sattes in utan effekt. Diagnosfönstret utvidgades och arbetsdiagnosen blev jättecellsarterit. RoActemra föreslogs som behandling. Det upptäcktes också små lungembolier i lungorna och antikoagulationsbehandling (Xarelto) påbörjades. Patienten fick en månad senare en blödning i ett blodkärl vid tarmkäxet. Xarelto sattes ut och patienten erhöll Fragmin. Patienten hade diabetes, hypertoni, övervikt och uppfyller CHADS VASc- score för primär strokeprevention vilket innebar övervägande av antikoagulationsbehandling. Detta i ljuset av livshotande blödning i buken. Eftergranskning gjordes av röntgenbilder av lungan och man finner inga tecken till lungemboli. De misstänkta förändringarna beskrivs som klara artefakter. Fragmin sattes ut. Patienten försämrade succesivt, med ont i magen och nya blödningar, flimmerepisoder samt urin- och prostatit-infektion. Kontakt togs med regionsjukhuset om eventuell åtgärd. De önskade att ytterligare undersökningar skulle göras på hemsjukhuset och därefter ny kontakt. I väntan på undersökningarna avled patienten i hemmet.

Bakomliggande orsaker

• Sambokning skedde inte mellan specialiteterna. Vid behov av konsultation skickas remisser till varandra
• Patienten var inte delaktig i dialogen.

Åtgärdsförslag

• Skapa arbetssätt där man i komplexa fall där flera specialiteter är inblandade sambokar besök då patient och anhöriga även är närvarande och tar del av diskussionen.
• Remittera patienten till diagnostiskt centrum för att utreda allvarliga odiagnostiserade symtom och att kontaktsjuksköterska utses
• Arbeta med personcentrerad vård för att skapa underlaget för en hälsoplan
• Skapa rutin för att vid lungembolimisstanke efterfråga heriditet.

Somatisk försämring under fastspänning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB867663

Sammanfattning

En patient inkommer till verksamheten i deliriöst tillstånd som eskalerar. Beslut att patienten behöver bältas fattas av läkare. Patienten blir, under tiden för fastspänningen, kraftigt försämrad somatiskt men det dröjer innan patienten får adekvat vård. Patienten behöver slutligen åka till somatisk akutmottagning med ambulans. Analysteamet har fått i uppdrag att utreda om patientens somatiska försämring hade kunnat upptäckas i ett tidigare skede under vårdtillfället.

Bakomliggande orsaker

• Otydlig rutin och kompetensbrist gällande NEWS2
• Bristande kunskap kring rutin för hantering av en fastspänd patienten utifrån ett somatiskt perspektiv
• Bristande kompetens gällande rutiner och riktlinjer avseende dokumentation samt krav på personlig undersökning.

Åtgärdsförslag

• Revidering och uppdatering av rutiner ”Fastspänning med bälte” och NEWS2 samt genomförande av utbildning NEWS 2
• Förbättra följsamhet till rutin för dokumentation och krav på personlig undersökning. Analysteamet anser att framtagna åtgärdsförslag är konkreta och realistiska. Flertalet av åtgärderna.

Läkemedelsförväxling på BB-avdelning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1694497

Sammanfattning

Föräldraparet vistas på BB med sitt nyfödda barn efter en normal förlossning. Barnet är tät i näsan och undersköterska erbjuder koksalt att droppa i barnets näsa. Efter att föräldrarna givit barnet droppar vid 3 - 4 tillfällen upptäcker de att det istället för koksalt är Xylocain i ampullen. Personal tillkallas och barnet överflyttas till neonatalavdelning för övervakning. Barnet skrivs ut därifrån efter ca 9 timmar, hela tiden välmående.

Bakomliggande orsaker

• Bristande kontinuitet under upplärning. Inför semesterperioden anställdes många samtidigt vilket fick till följd att stor del av personalstyrkan var ny
• Undersköterskor har inget läkemedelsansvar, enligt läkemedelsförfattningen ligger det ansvaret alltid på legitimerad vårdpersonal.

Åtgärdsförslag

• Planering ses över för att säkerställa att minst en ordinarie undersköterska finns på plats på varje pass samt schemalägga bredvid gång för kontinuitet i handledning
• Undersköterskor bör alltid visa upp ampullen med koksalt för legitimerad vårdpersonal innan det ges till patient.

Oupptäckta hjärtbesvär inför robotkirurgi

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6074600

Sammanfattning

Patient kommer in efter utredning av misstänkt bukspottskörtel-/gallvägstumör och accepteras för robotassisterad kirurgi. Komplikationsfritt förlopp under operationen, postoperativt utvecklar patienten hjärtinfarkt och hjärtsvikt med syresättningssvårigheter som föranleder respiratorvård. Akut utredning med kranskärlsröntgen visar omfattande förändringar i samtliga blodkärl vilka ej kan åtgärdas. Patienten utvecklar multipel organsvikt och avlider någon dag senare.

Bakomliggande orsaker

• Avsaknad av mer omfattande rutin som belyser kardiovaskulära riskfaktorer och behovet av individualiserad bedömning/utredning
• Sjukhusets Hälsodeklaration är inte tillräckligt omfattande
• Bristande kommunikation mellan discipliner.

Åtgärdsförslag

• Information till övriga specialiteter om möjligheten att diskutera svårbedömda fall vid multidisciplinär konferens
• Implementering av ny klinikövergripande rutin för preoperativ narkosbedömning
• Övergång till 1177:s mer omfattande hälsodeklaration.

Patient med GI-blödning avlider

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1209655

Sammanfattning

Patient inkom med ambulans till akutmottagning med anamnes på etylöverkonsumtion, ikterus, ökat bukomfång, dyspné, diarré. Hb 56. Patienten har sen tidigare hepatit, esofagusvaricer och levercirros. Patienten skrevs in på medicinsk akutvårdsavdelning. Får 2 enheter blod. Hb stiger till 70. Under natten försämras patienten. Husjour kirurgi konsulteras via telefon utan att behandling eller undersökning initieras. Nästkommande förmiddag tas ingen kontakt med kirurg eller gastrokonsult. Patienten flyttas till vårdavdelning gastro, ingen rapport emellan läkare genomförs. Avdelningsläkare och gastrokonsult blir uppmärksamma på patienten under eftermiddagen. Flera diagnoser övervägs och behandling mot dessa ordineras: Akut GI-blödning i omgångar, alkoholabstinens och/eller Wernicke encefalopati, grav leversvikt med ikterus, njursvikt. Kontakt tas omedelbart med IVA för bedömning och övertag. Kort efter hittas patienten okontaktbar, HLR startas. Patienten avlider.

Bakomliggande orsaker

• Bristande följsamhet till rutiner kring handläggning av patient med misstänkt blödning
• Intressekonflikt mellan akutmottagningen och avdelningen där patienten läggs in
• Bristande kommunikation och dokumentation vid rådgivande konsultation
• Rutin "Rapport läkare till läkare vid inläggning" har inte följts när patienten har försämrats
• Bristande dialog läkare till läkare i samband med flytt mellan enheter.

Åtgärdsförslag

• Förbättrat samarbete mellan olika specialiteter på akutmottagningen genom att arbetssätt förändras från specialistindelade team till oselekterade team som leds av akutläkare
• Säkerställa överrapportering läkare till läkare. Förtydliga rutin
• Säkerställa dokumentation vid konsultation, förtydliga rutin "Konsultverksamhet i förvaltningen (för läkare)"
• Säkerställa kommunikationen vid rådgivande konsultationer, följa SBAR.