Händelseanalyser juni juli augusti 2024

Försenad diabetesdiagnos barn

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6647895

Sammanfattning 

Vid ett rutinbesök på BVC upptäcktes att barnet, 3 år gammalt, hade gått ned 2 kg i vikt sedan föregående besök och planerades därför för uppföljning. Innan det kunde genomföras fick barnet magsmärtor efter att ha varit förstoppad i 2,5 vecka och sökte då akut vård. Barnet var öm i magen, CRP, puls och syremättnad kontrollerades vilka var inom normalvärde. Läkaren ordinerade Klyx till barnet med bakgrund av förstoppningen vilket gav mycket god effekt. Dagen efter sov barnet stora delar av dygnet och en orolig natt följde. På morgonen försämrades barnet ytterligare och föräldrarna tillkallade ambulans. När ambulansen anlände hade barnet ett omätbart högt blocksocker. Barnet togs med till barnmottagningen för kontroll och åtgärder innan vidare transport till intensivvårdsavdelning. Barnet vårdades 3 dygn på IVA med svår ketoacidos och flyttades sedan till barnmedicinsk avdelning för att få insulinpump och fortsatt vård.  

Bakomliggande orsaker 

Hela teamet låste sig troligen vid första diagnos följde inte följt befintlig triagerutin 

Åtgärdsförslag  

framkom att tydliggöra att triageanvisning enligt WEST-p ska följas genom utbildningsinsatser. Alla barn som provtas ska också p-glucos kontrolleras. Ett nytt PM "initialt omhändertagande på barnakuten" kommer tas fram, där det tydligt framgår att triage ska göras och vitalparametrar tas. 

• Utbildningsinsatser för att öka följsamhet till triageanvisning. P-glukos ska kontrolleras på alla barn som provtas 

• Skapa ett nytt PM "Initialt omhändertagande på barnakuten", för att tydliggöra triagering och vitalparametrar. 

Fraktur i axel vid besök på Radiologi vid datortomografiundersökning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2377145 

Sammanfattning 

En patient kommer till radiologi-avdelningen för att genomföra en datortomografi-undersökning. Undersökningen får avbrytas på grund av att patientens axel skadas under pågående undersökning.  

Bakomliggande orsaker 

• Brister i eller avsaknad av publicerade rutiner 

• Brister i kommunikationen mellan vårdavdelning och radiologiavdelning 

• Utrustning/apparatur medför att det saknas möjlighet till god visuell övervakning av patienten.  

Åtgärdsförslag  

• Upprätta rutiner/riktlinjer och förbättra kommunikation  

• Möjliggöra bättre visuell övervakning av patienten. 

Blödning kunde inte stoppas

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4781151

Sammanfattning  

En tidigare frisk patient inkommer till akutmottagning, behandlas för influensa och lunginflammation, men har problem med syresättningen. Patienten intuberas och får sedan ett akut dränage i thorax (bröstkorg) med anledning av sannolik pneumothorax (lungkollaps). Med facit i hand fanns dock ingen pneumothorax. Patienten börjar blöda kraftigt och blödningskällan kan inte identifieras. Trots massiva insatser lyckas vårdpersonalen inte rädda patienten och hen avlider.  

Patientens tillstånd var livshotande och ett snabbt beslut behövde fattas på tillgängligt underlag för att ha en chans att rädda patientens liv. När dränet lades agerade man på vitalindikation i en tidskritisk situation där patienten var livshotande sjuk och inte förbättrades trots start av ventilatorbehandling. Risken för ett hjärtstopp utlöst av syrebrist var överhängande. Man agerade utifrån klinisk misstanke om pneumothorax. Det fanns inte tid för tvekan då situationen krävde ett snabbt agerande.  

Bakomliggande orsaker 

• Enligt lungröntgensvar ligger tuben nere i vänster huvudbronk ca 3,5 cm nedom delningsstället, vilket innebär att höger lunga inte ventileras  

• Rutinen för radiologins utbud nattetid med akutgranskning även av slätröntgen används inte 

• Ovanlig orsak till frånvaro av lung sliding vätska i lungsäcken eller lungkollaps.   

Åtgärdsförslag 

• Begära att röntgenläkare granskar slätröntgenbilder akut - även på jourtid/nattetid - i fall som detta 

• Säkerställa att verksamheterna är informerade om vilket utbud och vilken rutin som gäller för radiologin på jourtid 

• Medvetandegöra bland IVA-läkare att frånvaro av lung sliding inte är likställt med förekomst av pneumothorax. 

Patient suiciderade på psykiatrisk vårdavdelning  

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB1648957

Sammanfattning  

Händelsen rör en ung vuxen patient som under de senaste tre åren vid några tillfällen lagts in på psykiatrisk vårdavdelning. Kontakt i öppenvård påbörjades1 år innan händelsen. Under händelseförloppet genomgår patienten en neuropsykiatrisk utredning och påbörjar läkemedelsbehandling mot ADHD och depression. Ett par månader senare stjäl patienten under alkoholpåverkan en bil och kör sedan av vägen i suicidsyfte. Patienten kommer till psykiatrisk vårdavdelning där personal har extra tillsyn (var 15e minut). En vecka senare, mellan två tillsyner, tar patienten sitt liv på patientrummet. Under analysen har ingen vårdrelaterad orsak till händelsen kunnat fastställas, däremot har bifynd som brister i ombokningsprocessen då vårdgivaren är sjuk identifierats.  

Bakomliggande orsaker 

• Då slutenvården flyttat till nya lokaler framkommer ovana vid hur viss utrustning fungerar och signalerar 

Åtgärdsförslag 

• Analysteamet föreslår att ombokning bör ske direkt via sekreterare då vårdgivaren är sjuk  

• Utbildningsinsatser för slutenvårdspersonal kring berörd apparatur. 

HLR startas inte 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8855086

Sammanfattning 

Patient vårdas på lungmedicinsk vårdavdelning. Under ett nattpass får patienten hjärtstopp, hittas av undersköterska. Personal på vårdavdelningen uppfattar att patienten är avliden och startar därför inte HLR trots att inga behandlingsbegränsningar finns.  

Bakomliggande orsaker 

• Brister gällande procedurer och riktlinjer 

• Brister i utbildning. Flera brister är kopplade till HLR och beslut samt dokumentation av behandlingsbegränsningar.  

Åtgärdsförslag  

Åtgärderna innefattar förtydligande av befintliga rutiner, förändrande arbetssätt samt utbildning av personal.  

• Säkerställa att all personal genomgår HLR-utbildning regelbundet och vid introduktion. Inkludera även hur medarbetare ska agera vid icke förväntade dödsfall respektive när begränsning av vårdinsats saknas  

• Införa en rutin som säkrar att information går ut vid skiftbyten angående begränsning av vårdinsats vid skiftets början samt vid förändring 

• Skärpa rutiner kring att ta ställning till och dokumentera behandlingsbegränsningar. Dialog i läkargruppen. Förnyad utbildning vid behov. 

Har vårdskada skett utifrån patients tarm-gastro-nutritionsproblematik?

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2257430

En patient föds med mikrocefali (litet huvud, orsakas av hjärnans tillväxt under fosterlivet och de första levnadsåren) och anoxisk (förvärvad) hjärnskada. Patienten hamnar vid två års ålder på barnintensiven på grund av elektrolytrubbning. Händelseanalysen syftar till att utreda om en vårdskada skett i samband med att ett lågt natriuminnehåll uppdagas i patientens nutritionsbehandling.  

Bakomliggande orsaker  

• Bristande kommunikationen mellan specialistsjukvården och habiliteringen 

• Bristande kunskap kring hur habiliteringens organisation är uppbyggd 

• Bristande dokumentation från båda instanser 

• Bristande följsamhet till riktlinjer.  

Åtgärdsförslag 

• Att skapa samverkan och gemensam rutin för fördelning av ansvar och process för övertagande av vården mellan specialistsjukvården och habiliteringen 

• Genomgång av aktuellt vårdprogram för nutrition inom habiliteringen för fortsatt utreda bakomliggande orsak  

• Tydliggöra för vårdgrannar hur habiliteringen är organiserad och hur dess uppdrag ser ut. 

Fallolycka strokeenheten 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB119895

Sammanfattning 

Patienten kom till strokeenheten med misstänkt stroke. Bedömning gjordes att patienten inte hade risk för fall trots strokemisstanke och användning av rollator vid förflyttningar. Misstanke om stroke avskrevs sedan och bedömning gjordes att patienten hade bensvaghet, koordinationssvårigheter och minnesstörning på grund av åldrande. Trots detta gjordes ingen uppdatering av fallriskbedömningen. Patienten hittades på golvet på toaletten två dagar efter inkomst. Patienten ådrog sig en fraktur på orbita (ögonhåla) och en fraktur i mellersta skallgropen och en epiduralblödning i anslutning till frakturen samt suturerades med 3 stygn i pannan. Ingen ny fallriskbedömning gjordes utifrån den dokumentationsmall som finns i journalen men åtgärder sattes in men dokumenterades inte Dagen efter första fallet klättrade patienten över sänggrinden och personalen hittade patienten liggande på golvet. En ny röntgenundersökning visade på en ökning av epiduralblödningen. Extravak sattes in för att förhindra ytterligare fall.  

Bakomliggande orsaker  

• Brister i bedömningar och arbete med fallprevention 

• Brist på dokumenterad information i journalen.  

Åtgärdsförslag 

• Säkerställa att patientjournal förs över de bedömningar och beslut som har gjorts avseende patientens vård och behandling 

• Involvera undersköterskor att göra riskbedömningar för fall och dokumentera dem 

• Öka kunskapen om fallprevention 

• Säkerställa att avdelningens rutiner och arbetssätt minskar risken för fall 

• Inköp av fler fallförebyggande hjälpmedel 

• Öka kännedom om patientsäkerhetsombudens uppdrag 

• Information/utbildning gällande kravet på samtycke när man använder sänggrindar. 

Utlokaliserad medicinpatient till ÖNH avdelning 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB354915

Sammanfattning 

Patienten inkommer till akutmottagningen med en komplex symtombild. Sedan tidigare har patienten reumatism och en leversjukdom. Har dagarna innan, sökt vård på den gastroenterologiska mottagningen på grund av svullen och hård buk. Även sökt vårdcentralen för sin reumatism och blivit insatt på kortison. Blodförtunnande läkemedel sätts inte in på grund av högt PK värde, relaterat till leversjukdomen. Läggs in på Öron-näs- och halsavdelningen med önskemål om snar överflyttning då saknas vårdplats inom medicin. På kvällen gör kirurgläkaren ett konsultbesök på avdelningen. Bedömning är att patienten har en grav leversvikt (känd sedan tidigare) och är lätt konfusorisk. Kontakt tas med medicinska leverjouren på Regionens Universitetssjukhus, som bland annat föreslår encefalopatibehandling med Laktulos. Kirurgläkaren kontaktar Sjukhus B:s medicinska bakjour om ärendet. Patienten överflyttas till medicin nästkommande dag. Där försämras patienten. Akut datortomografi (DT) på hjärna och rygg visar på epiduralblödning. Patienten avlider på grund av en djup epiduralblödning, relaterad till koagulationsrubbning, orsakad av leversjukdom. Adekvat vård har getts, trots de brister som framkommit i analysen. 

Bakomliggande orsaker 

• Att patienten initialt inte vårdades på rätt specialistavdelningen för leversjukdomen och bristen på vårdplatser inom medicinska specialiteten.  

Åtgärdsförslag 

• Eftersträva att gastroenterologisk kompetens  

• Ta fram en hållbar övergripande sjukhusstrategi för att bemanna vårdplatser, framför allt under semestertider, då läget blir extra ansträngt 

• Säkerställa att ansvariga läkare blir uppmärksammade på omvårdnadspersonalens behov av dokumenterade rekommendationer 

• Utbildning i vikten av basal omvårdnad. 

Larmsamtal - kräkningar, andningssvårigheter, hjärtstopp

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2739090

Sammanfattning  

Patienten kräks och ber anhörig att ringa 112. Prioriteringssjuksköterskan får veta att patienten har kräkts flera gånger, har andningssvårigheter, smärtor i hela kroppen och skakar mycket. Patientens symtom bedöms som trolig magsjuka som har pågått en kortare tid och anhörig får råd att avvakta. Strax därefter beslutar sig anhöriga för att transportera patienten till akutmottagningen själva. När de ankommer dit är patienten pulslös och hjärt-lungräddning som genomförs är framgångsrik. Patienten drabbas av anoxiska hjärnskador och avlider fyra dygn senare.  

Bakomliggande orsaker 

• Otillräcklig kunskap om problem, misstag och brister kring beslutsfattande. I samband med beslutsfattandet läggs stor vikt vid den första informationen vilket leder till att den totala uppfattningen om situationen blir begränsad dvs. anchoring bias. Det medför att förtidiga slutsatser dras och feltolkningar görs, dvs. premature closure.  

Åtgärdsförslag  

• En utbildningsinsats om beslutsfattande, förtidiga slutsatser, feltolkningar och triggers. Utbildningen kommer också att vara en del av introduktionen 

• Samtalsgenomlyssningar med reflektion i grupp och/eller individuell återkoppling ska genomföras regelbundet och är en obligatorisk arbetsuppgift som schemaläggs 

• Förbättra informationshantering genom återkommande utbildning och träning i intervjuteknik 

• Individuell handledning till medarbetare med riskbeteende ska genomföras 

• Utbildning av SVARAR-mentorer särskilt utbildade i samtalsmetodik. Fungera som förebilder och stöd. En lärobok i samtalsmetodiken SVARAR har utvecklats. Finns tillgänglig för alla och en förenklad mall finns på varje arbetsstation. 

Plötsligt hjärtstopp i bil

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5626669

Sammanfattning 

Patienten hittas okontaktbar, sittandes i en bil, av kollegor som ringer 112. SOS-operatören som initialt har samtalet har precis sagt till kollega 2 att starta HLR, när prioriteringssjuksköterska (pssk) kommer med in i samtalet. Pssk uppfattar inte detta och HLR påbörjas aldrig. Pssk börjar med att kontrollera patientens andning och får veta att hen andas tungt.  Pssk bedömer att det inte är hjärtstopp och ambulans prioritet 1B larmas ut. Ambulans anländer och påbörjar HLR. Senare på akutmottagningen tas beslut att avsluta HLR då den bedöms utsiktslös. Ingen reversibel orsak hittas. Senare fastställs att patienten har avlidit av ett aortaaneurysm. Felhändelse: Information om att påbörja HLR, i inledningen av samtalet, uppfattas inte av pssk. Pssk agerar otillräckligt på informationen att patienten är medvetslös och har en onormal andning.  

Bakomliggande orsaker 

• Brister i informationsöverföring mellan verksamheter 

• Bristande förståelse av processer som kan leda till att information bekräftar befintliga uppfattningar, medvetet eller omedvetet, konfirmeringsbias 

• Överlämning vid initierad HLR, mellan SOS Alarm och Sjukvårdens larmcentral, behöver bearbetas och säkerställas.  

Åtgärdsförslag  

• Utbildningsinsats med fokus på beslutsfattande, förtidiga slutsatser, feltolkningar och triggers, har påbörjats och kommer även att ingå i ordinarie introduktion 

• Utbildning med fokus på hantering stressiga ärenden 

• Regelbundna samtalsgenomlyssningar med reflektion ska genomföras 

• Förbättrad informationshantering genom kontinuerlig utbildning i intervjuteknik. Individuell professionell handledning till medarbetare som uppvisar riskbeteende 

• Utbildning av mentorer i samtalsmetodik. En lärobok i samtalsmetodiken SVARAR har utvecklats. Kortversion finns tillgänglig för alla på varje arbetsstation 

• Frågan om förbättringsbehov vid överlämning mellan SOS-operatör och pssk ska tas upp och bearbetas vid samverkansmöten mellan SOS Alarm och SvLc 

 Fördröjd vård vid Orbital cellulit

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB462614

Sammanfattning 

Patienten sökte vård på akutmottagningen (sjukhus A) på grund av ett svullet öga. Tid bokades på ögonmottagningen på närliggande sjukhus (sjukhus B), då ögonmottagningen på sjukhus A inte har möjlighet att ta akutbesök. Patienten skickas med sjuktransport hem i stället för direkt till ögonmottagningen på sjukhus B. Anhörig fick snabbt kalla på hjälp av dotter för att ombesörja transport. På ögonmottagningen misstänker läkare orbital cellulit alternativt bältros men bedömer att patienten är i snabbt behov av antibiotikabehandling och skickar därför patienten till akutmottagningen. Patienten får adekvat bedömning och behandling av akutläkare men sedan uppstår oklarheter om vilken specialitet som ska vara huvudansvarig för patienten. På grund av det läggs patienten in som medicinpatient på akutvårdsavdelningen. Det fördröjer vården och synkontroller blir inte gjorda. Patienten träffar ögonläkare dagen efter men först när kvällsjouren gör en ordentlig synkontroll bedöms det att en kantotomi behöver göras för att lätta på trycket i ögonhålan och förhindra att synnerven skadas. Skadan har redan skett och patienten har fått en bestående synnedsättning.  

Bakomliggande orsaker 

• Orbital cellulit är ett mycket ovanligt tillstånd och det finns begränsad klinisk erfarenhet. Nationella rutiner finns men det saknas lokala rutiner på sjukhuset 

• Bristande bedömning på akutmottagningen 

• Brister i kommunikation mellan specialistenheter.  

Åtgärdsförslag 

• Ta fram lokalt styrdokument/riktlinje för orbital cellulit 

• Genomgång av händelsen i berörda personalgrupper, för att öka kunskapen om orbital cellulit samt handläggning. 

Överdosering barn 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7126848

Sammanfattning 

En ca två år gammal patient som opererats i munnen. Dagen efter operationen, i samband med skiftbyte på morgonen uppger föräldrarna att barnet behöver smärtlindring. Patienten är ordinerat intervenöst morfin, men får mixtur Oxynorm istället vilket administreras av föräldrarna. När patienten fått i sig smärtlindringen upptäcker sjuksköterskan att dosen är för hög. Patienten får intravenös antidot, Naloxon, dock i för låg dos. Patienten övervakas under dagen och ter sig opåverkad under resterande vårdtid. Dagen efter händelsen skrivs patienten ut. 

Bakomliggande orsaker 

• Brister i kunskap gällande läkemedelshantering och akuta situationer 

• Ej uppdaterade läkemedelsmallar i journalsystemet. 

Åtgärdsförslag 

• Utbildning gällande läkemedelshantering och akuta situationer 

• Uppdatering av läkemedelsrutiner och läkemedelsmallar. 

Fall på vårdavdelning 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7587749

Sammanfattning 

Händelseanalysen rör en patient som inkommit till akuten på grund av försämring i sin grundsjukdom i kombination med misstänkt infekterade sår på fötterna. Patienten läggs in på en akutmedicinsk avdelning men flyttas till en kirurgisk avdelning på grund av platsbrist. Patienten blir under vårdtiden mer förvirrad och faller. Hen får en bäckenfraktur och en liten blödning i hjärnan. Beslut tas om konservativ behandling samt om 0-HLR. Patienten försämras successivt och avlider. Händelseanalysen har påvisat att en förnyad fallriskbedömning inte gjordes när hälsotillståndet försämrades varför ytterligare fallpreventiva åtgärder inte vidtogs. Det går inte att avgöra om själva fallskadan var undvikbar, dock identifieras i händelseanalysen en bristande kunskap på vårdavdelningen kring den äldre patienten. Åtgärdsförslagen handlar om att öka kunskapen på vårdavdelningen kring den geriatriska patienten. 

Bakomliggande orsaker 

• Rutinen om förnyad fallriskbedömning vid förändrade omständigheter okänd hos vårdpersonalen 

Åtgärdsförslag 

• Genomgång rutin fallriskbedömning på avdelning 

• Ökad kompetens kring geriatrik på vårdavdelning genom inbjudna föreläsare 

• Föreslagna teman rör äldre och läkemedel, äldre på sjukhus och äldre och trauma. 

Suicid efter akutbesök

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8522912

Sammanfattning 

Händelsen rör en ung vuxen patient, nyligen aktualiserad inom vår klinik där patienten vid tre tillfällen under tre månaders tid vårdats inneliggande på psykiatrisk vårdavdelning. Patienten har också haft fortsatt behandlingskontakt med psykiatrisk öppenvård inom grannförvaltning. Några dagar efter utskrivning från vårdavdelning söker patienten tillsammans med anhörig på psykiatrisk akutmottagning och går sedan hem. Samma dag avslutar patienten sitt liv i hemmet.  

Bakomliggande orsaker 

Under analysen har ingen vårdrelaterad orsak till händelsen kunnat fastställas, däremot har brister i dokumentation vid permission, anhörigkontakt samt patient- och anhörigdelaktighet identifierats.  

Åtgärdsförslag  

Analysteamet föreslår specifika utbildningsinsatser, ändringar i aktuella rutiner samt förändring av uppföljningsprocess för rTMS/ECT. 

Suicid, efter utskrivning från psykiatrisk slutenvård

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB9969940

Sammanfattning 

En äldre patient med ångest och depression, samt flera somatiska sjukdomar, tog sitt liv på ett korttidsboende dagen efter utskrivning från en psykiatrisk vårdavdelning. Anhöriga upplevde hemsituationen som ohållbar och hade svårt att nå vårdavdelningen för att informera om detta. 

Bakomliggande orsaker 

• Brister i hanteringen av anhörigas telefonsamtal och synpunkter 

• Brister i kommunikationen med vårdgrannar under utskrivningsprocessen. 

Åtgärdsförslag 

• Upprättande av en tydlig struktur för hanteringen av telefonsamtal till och från anhöriga 

• Utbildningsinsatser kring vårdplan och aktuellt IT-system 

• Tydliggörande av ansvarsområden för administrativa uppgifter vid utskrivning. 

Suicid, psykiatri

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7385210

Sammanfattning 

En patient med mångårig kontakt med psykiatrin avslutade sitt liv genom att hoppa från en bro, cirka nio månader efter första kontakten med en ny klinik. Under denna period sökte patienten främst hjälp vid psykiatrisk akutmottagning, var inlagd en gång och hade kontakt med psykiatrisk öppenvård samt mobila team. 

Bakomliggande orsaker 

• Brister i användandet av vård- och krisplan 

• Bristande tydlighet avseende fast vårdkontakt 

• Vårdplan och fast vårdkontakt upprättades först när en fullständig planering var klar, vilket inte var fallet i detta ärende. 

Åtgärdsförslag 

• Ökad och tidigare användning av vårdplan, krisplan och fast vårdkontakt. 

Konstgjord urinsfinkter inaktiveras felaktigt

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4792003

Sammanfattning 

Händelseanalys med anledning av att en konstgjord urinsfinkter inaktiveras felaktigt då patienten ombeds göra detta själv i samband med cystoskopi. Patienten har aldrig tidigare gjort inaktiveringen. Det är inte meningen att patienten ska göra det själv. Resultatet blir ökande urinläckage och en ny operation krävs. Syftet med analysen är att identifiera systemfel och föreslå åtgärder som kan minska risken att en liknande händelse inträffar igen. 

Bakomliggande orsaker 

• Vårdpersonalen på mottagningen känner inte till hur den konstgjorda urinsfinktern ska inaktiveras då den är väldigt ovanligt förekommande 

• Läkaren är inte medveten om att patienten har en konstgjord urinsfinkter förrän samma dag 

• Vårdpersonalen uppfattar inte att patienten inte vet hur protesen ska inaktiveras. 

Åtgärdsförslag 

• Utbilda berörd personal om att patienter inte själva kan förväntas inaktivera urinsfinkter 

• Säkerställa att den som läser in remissens bokningsunderlag märker bokningen korrekt och informerar urolog.

Begränsad utredning på belastad akutmottagning för patient med tryckkänsla över bröstet, andfåddhet och svimningskänsla

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2627226

Sammanfattning 

En patient som inkommer till akutmottagning med ambulans för tryckkänsla över bröstet, andfåddhet och svimningskänsla. Patienten skrivs ut från akutmottagningen med diagnosen presyncope. Patienten avled i lungemboli två veckor efter utskrivning.  

Bakomliggande orsaker 

• Extremt hög arbetsbelastning till följd av högt inflöde av patienter och påtaglig vårdplatsbrist på sjukhuset 

• Begränsad läkarutredning och avvikande provsvar som ej följts upp 

• Bristande återkoppling om patientens hemgångstillstånd. 

Åtgärdsförslag 

• Omfattande förändringar på mottagningen för att minska risker för tillbud eller negativa händelser 

• Förbättringar inom omgivning/organisation samt processer/riktlinjer 

• Hänvisning av medicinska bedömningar till berörd verksamhetsledning. 

Falltrauma på vårdavdelning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8992695

Sammanfattning 
Händelsen rör en multisjuk patient som vårdas inneliggande till följd av falltrauma i hemmet, och som tidigare fallit vid några tillfällen under vårdtiden. Patienten drabbas av ett mycket allvarligt falltrauma, i samband med ett fall ur sjukhussäng nattetid. Falltraumat leder till att patienten avlider. 

Bakomliggande orsaker 

• Enheten använde vid tiden inte synliga påminnelser (såsom fallriskarmband) för att påminna om identifierad fallriskpatient 

• Enkelrumsvård medför ett ökat behov av teknisk utrustning för överblick, såsom larmmattor och lätthanterbara larmklockor 

• Otillräcklig bemanning i förhållande till vårdtyngden. Generellt förekommer hög arbetsbelastning/vårdtyngd för nattpersonalen. Grundbemanningen baseras på lägre vårdtyngd och färre patienter, än vid händelsen 

• Enheten har inte ett arbetssätt som med befintlig vårdtyngd kan fylla patienternas omvårdnadsbehov på ett optimalt sätt. 

Åtgärdsförslag 

• Införa strukturerade visuella system, såsom användande av patientöversiktstavla och fallriskarmband 

• Kontinuerlig uppdatering angående enhetens fallpreventiva arbete baserat på rutinen " Fallriskbedömning", samt införande av fallpreventiva ronder, och brukande av tekniska hjälpmedel, såsom larmmattor 

• Se över avdelningsrutiner för omvårdnadsronder flera gånger / arbetspass 

• Se över möjligheter för ökad grundbemanning i dialog med verksamhetsledning på sjukhusövergripande nivå.

Andningsdepression i psykiatrisk heldygnsvård

Händelsen i Nitha kunskapsbank - 

Sammanfattning 

Patienten har nyligen flyttat från annat län och är i stort sett okänd för psykiatrin i det nya länet. Patienten körs av polis till psykiatrisk akutmottagning där patienten blir inlagd på psykiatrisk vårdavdelning med vårdintyg. Påföljande dag genomförs läkarbedömning där patienten bedöms vara motiverad till fortsatt behandling och uppföljning i psykiatrisk öppenvård. Vårdintyget avskrivs och patienten vårdas frivilligt. Efter några dagar hålls ett vårdplaneringsmöte där patienten vill skriva ut sig. Man kommer överens med patienten om att i stället gå på en timmes permission. Innan patienten lämnar avdelningen tas ett drogtest som är avvikande i jämförelse med föregående drogtest men vårdpersonalen reagerar inte på detta. Patienten går på permission och återvänder 1,5 h senare än bestämt. Det är oklart om visiterades eller om drogtest genomfördes då det saknas dokumentation. Under kvällen och natten upplevs inget avvikande hos patienten av vårdpersonalen. Under nästkommande morgon låter man patienten sova. När patienten ska få sin medicin under förmiddagen är patienten medvetslös och har otillräcklig andning. Patienten tas med till somatisk intensivvårdsavdelning och man konstaterar att patienten ådragit sig bestående allvarliga hjärnskador. 

Bakomliggande orsaker 

• ”Läckage” av buprenorfin på vårdavdelning 

• Brister i följsamhet av arbetssätt/rutin gällande permission från vårdavdelning 

• Brister i dokumentation av tillsynsgrad efter vårdintygsbedömning 

• Brister i följsamhet arbetssätt/rutin gällande drogtest på vårdavdelning. 

Åtgärdsförslag 

• Beslut på ledningsnivå om att övergå till annan beredskapsform för buprenorfinläkemedel vilket försvårar läkemedelsmanipulation. Komplettering av läkemedelsinstruktion  

• Översyn och tydliggörande av arbetssätt/rutin för hur drogtest ska hanteras 

• Översyn och tydliggörande av arbetssätt/rutin vid permission 

• Skapa nedskrivet överenskommet arbetssätt för ansvarsfördelning och dokumentation.