Blankett - Ny

Gäller VGR och Privata vårdgivare

Namn på blanketten

Är det en blankett till en myndighet, t ex Försäkringskassan? Vilken?

I vilken område eller sjukhus gäller blanketten, t ex Göteborg, Södra Älvsborgs sjukhus?

Ska blanketten kunna bevakas?

Ska det gå att koppla ett svar

Övriga kommentarer

Namn på chef som behovet är avstämt med

Uppgiftslämnarens namn

Kontaktperson, namn och VGRID

Kontaktperson, epost

Kontaktperson, telefon

Enhetens namn

Du kommer att få ett meddelande/kvittens när du skickar iväg formuläret. När ärendet är mottaget kommer du att få en återkoppling med ärendenummer inom två veckor.