Läkemedel hanterades felaktigt

En sjuksköterska såg att en patients dropp behövde bytas. Då sjuksköterskan hämtade dropp till patienten tog hen samtidigt med sig läkemedel till en annan patient för att spara tid. Sjuksköterskan ställde ifrån sig tabletterna hos den första patienten medan hen bytte droppet. Patienten tog då detta läkemedel, i tro att det var för denne det var avsett.

Händelsen medförde att man fick avvakta i sju dagar med den planerade insättningen av en pacemaker, på grund av ökad blödningsrisk i samband med operation. Händelsen bidrog också till att patienten fick en förlängd vårdtid och riskerade hjärtarytmi i väntan på pacemakerinläggningen. Dessutom uppehölls en vårdplats längre än vad som skulle ha behövts.

Vidtagna åtgärder

En händelseanalys har gjorts. Denna visade på brister i följsamhet till nuvarande rutiner. Aktuella rutiner uppdateras och sprids.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bedömer

IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.