1. Rapportdatum:
2. Sjukhus:
3. Avdelning:
4. Kommun:
5. Boende/enhet:
6. Antal platser:
7. Enhetschef + tel.nr:
8. Datum för första fallet bland vårdtagare/patient:
9. Datum för första fallet bland personal:
10. Tillfrisknandedatum för sista bland vårdtagare/patient:
11. Tillfrisknandedatum för sista bland personalen:
12. Totalt antal insjuknande bland vårdtagarna/patienterna:
13. Totalt antal insjuknande bland personalen:
14. Har loggbok förts?
Ja
Nej
15. Har virusdiagnostik tagits?
Ja
Nej
16. Om Ja, hur många vårdtagare/patienter provtogs?
17. Hur många personal provtogs?
18. Eventuellt resultat av provtagningen:
19. Intagningsstopp pga. influensa? Om Ja, ange antalet dagar:
20. Uppskjutna operationer/behandlingar pga. influensa? Om ja, ange antal:
21. Återkallade slussanmälningar pga. influensa? Om ja, ange antal:
Om möjligt, ange hur smittan kom in på enheten, det sk indexfallet (ex. "smittan kom in via anhörig, smittan kom in via patient från MAVA). OBS ingen patientdata får noteras här! 22. Indexfallet
23. Allmänna synpunkter:
24. Uppgiftslämnare och telefonnummer:
Skriv ut det ifyllda formuläret och skicka det till din verksamhetschef och MAS (gäller för kommunal vård). Klicka därefter på knappen nedan för att skicka in rapporten till Vårdhygien.
