Dokumentera

Det patienten berättar

Dokumentera noggrant det våld som patienten berättar om, exempelvis berättelser om våldsepisoder, hot eller liknande.  

Det du observerar

Dokumentera dina observationer i samband med besöket, exempelvis psykiskt tillstånd och om du upplever ett avvikande samspel mellan barn och vårdnadshavare.  

Synliga skador

Alla skador, både akuta och lindriga, bör dokumenteras. Återkommande lindriga skador kan vara viktiga bevis på upprepad utsatthet och stärka den våldsutsattas berättelse i en rättsprocess. 

Om skadorna inte överensstämmer med den beskrivna händelsen, är detta en viktig observation att dokumentera. Otydliga, motsägelsefulla eller osannolika förklaringar kan vara tecken på att personen är utsatt för våld. 

Alla har en skyldighet att dokumentera men så kallad skadedokumentation görs av läkare med patientens samtycke. När det gäller barn krävs ofta vårdnadshavarens samtycke vid undersökning och fotodokumentation.   

Tänk på att få med följande punkter i dokumentationen: 

• När och var inträffade skadan? 
• Vad orsakade skadan? 
• Vilken skada ser du? 
• Om möjligt, fotografera skadan och/eller markera i kroppsmall. 

Utförda åtgärder

Orosanmälan och polisanmälan ska alltid dokumenteras och diarieföras. Dokumentera om patient och/eller förälder är informerad. Dokumentera även vilka andra åtgärder som har gjorts, till exempel om du ställt frågor om våld, hänvisat vidare eller förmedlat kontakt. Dokumentera även om du gett stöd och information till barn som anhörig till våldsutsatt. 

KVÅ-kod GD008: Anmälan enligt SoL angående barn med möjligt skyddsbehov. 

KVÅ-kod UX560: Rutinmässiga frågor om våld i nära relationer ställda. 

En våldsutövare kan tvinga patienten att visa sin journal om den är tillgänglig online. Vårdnadshavare har som huvudregel tillgång till barns journal digitalt upp till 13 års ålder. 

För att minimera risken att journalanteckningar blir synliga för någon som kan utgöra ett hot för patienten, eller att informationen kan påverka en pågående brottsutredning, är det viktigt att skydda dokumentationen vid behov. Detta gäller särskilt vid misstanke om våldsutsatthet, hedersrelaterat våld eller sexuella övergrepp 

Vid misstanke om hedersrelaterat våld kan det finnas skäl att skydda viss information extra noggrant. Detta kan gälla dokumentation kring abort, preventivmedel, graviditetstest eller besök hos gynekolog. Läs gärna mer i den Regionala medicinska riktlinjen Hedersrelaterat våld och förtryck som du hittar under fliken Material.

Skydd av journal 

Ta ställning till om journalanteckningen ska dokumenteras under skyddade sökord. Använd då mallen som finns under ”Undantag från direktåtkomst”. Dokumentera under sökordet ”Våldsutsatthet i nära relationer” 

Journalanteckning utan hotbild 

Om ingen hotbild finns kan våldserfarenhet dokumenteras i den vanliga journalmallen. Journalanteckningar som rör patientens hälsotillstånd ska alltid föras i ordinarie journal och inte under ett skyddat sökord. 

Vid pågående våld kan det vara särskilt viktigt att försegla journalen. Läs mer på: Vårdgivarwebben 1177 Journal under fliken Barn rutiner och Vuxen rutiner. 

Spärrad uppgift om förskrivning av läkemedel 

Hos E-hälsomyndigheten kan förskrivare och patienter begära att få uppgifter om förskrivning av läkemedel spärrad för direktåtkomst av vårdnadshavare. Läs mer om  samtycken och spärrar hos E-hälsomyndigheten.  

Journalanteckningar som registreras under ”Undantag från direktåtkomst” är inte synliga online, men inkluderas vid en begärd journalutskrift. Tänk på att begäran kan ske under tvång. 

För att säkerställa patientens trygghet ska alltid en menprövning göras – en bedömning av om journaluppgifterna kan innebära risk eller skada för patienten. Verksamhetschefen har det yttersta ansvaret för menprövningen, men kan delegera uppgiften till annan vårdpersonal. 

Enligt offentlighets- och sekretesslagen (OSL, 2009:400) gäller stark sekretess inom hälso- och sjukvården. Patientuppgifter får endast lämnas ut om det står klart att det inte är till skada för patienten. Menprövningen ska göras av någon med god överblick över hela situationen, och beslut om utlämnande av journaluppgifter ska följa vårdgivarens rutiner.

För mer information se Sekretessbelagda uppgifter - Vårdhandboken 

Om patienten har skyddade personuppgifter är det viktigt att säkra att patientens identitet samt personlig information inte röjs. Mer information finns i VGR:s regionala rutin om hantering när person har skyddade personuppgifter från Skatteverket (pdf).  

Du kan också ta del av den juridiska informationen: Patienter med skyddade  
personuppgifter och barn placerade i samhällsvård (pdf)