Utebliven undersökning

Patienten, som hade en känd tarmsjukdom, skulle genomgå en koloskopiundersökning av tjocktarmen i syfte att kontrollera en misstänkt förändring i tarmen. Själva koloskopet nådde emellertid inte fram till området som skulle undersökas. Inget nytt försök att undersöka tarmen gjordes. Tre år senare inkom patienten med buksymtom, där utredningen visade på tarmcancer med dottertumörer.

Vidtagna åtgärder

En händelseanalys har genomförts. Denna resulterade i:

• Förändrad organisation av koloskopiundersökningar. Undersökningarna utförs numera endast av gastroenterologer. Gastroenterologerna får på detta sätt en större volym att undersöka och därmed ökad erfarenhet.
• Vikten att följsamhet till nationella riktlinjer har betonats.
• Alla röntgenundersökningar av tjocktarmen granskas numera av två röntgenläkare.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bedömer

IVO avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen.