Frågor och svar om vårdförlopp i primärvården

Staten och Sveriges kommuner och regioner (SKR) har en överenskommelse om att inom ramen för kunskapsstyrningen ta fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för ett antal diagnosområden. Syftet med arbetet är en över hela landet jämlik, personcentrerad, sammanhållen vård av hög kvalitet baserad på bästa tillgängliga kunskap.

Vårdförlopp har tagits fram nationellt inom olika programområden (NPO=Nationellt programområde) av tvärprofessionella expertgrupper (NAG=Nationell arbetsgrupp) med patientrepresentanter som genomfört en gemensam nulägesanalys och kunskapssammanställning.

Vårdförloppen omfattar hela vårdkedjan – från tidig upptäckt, utredning, behandling och uppföljning till rehabilitering och ett eventuellt återinsjuknande.

Godkända personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp publiceras på hemsidan för 1177 för vårdpersonal (extern länk).

Mer information om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp hittar du på SKRs webplats för Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård.

Information och material om kunskapsstyrningen i VGR hittar du på sidan för den regionala kunskapsstyrningen.

Det som är nytt med personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp, jämfört med regionala medicinska riktlinjer, är att man ser personcentrerad vård ur ett systemperspektiv. Det handlar inte bara om bemötande vid enskilda patientmöten, utan också om hur patientens olika vårdmöten knyts ihop genom en sammanhållen planering.

De bakomliggande medicinska riktlinjerna uppdateras i någon mån när vårdförloppen införs, eftersom en uppdaterad sammanställning av forskning har gjorts som förarbete. Till stor del handlar arbetet med vårdförlopp dock om att möjliggöra att patienterna får den vård som man redan vet att de behöver.

Primärvården har redan i uppdrag att arbeta i enlighet med gällande medicinska riktlinjer. På samma sätt förväntas alla arbeta personcentrerat och ta hänsyn till patienternas individuella förutsättningar och till vad som är viktigt för individen i alla patientmöten. På vilket sätt förväntas vårdförloppen bidra med något nytt?

De nationella vårdförloppen har tagits fram av tvärprofessionella expertgrupper tillsammans med patientrepresentanter. Arbetet utgår från patienternas upplevelser av utmaningar i vården. Det framkommer att symtom på kronisk eller allvarlig sjukdom kan misstas för vanligt förekommande symtom. Evidensbaserade behandlingsinsatser, uppföljning och stöd till egenvård kan missas eller utebli. Patienterna kan ha svårt att få kontakt med vården och får alltför ofta träffa ny personal. Multiprofessionella insatser samordnas inte alltid och det finns ofta ingen tydlig plan för vården som utgår från patienternas behov.

Det som är nytt med vårdförloppen jämfört med regionala medicinska riktlinjer är perspektivet på personcentrerad vård ur ett systemperspektiv. Det innebär att fokus flyttar från omhändertagande och bemötande vid enskilda patientmöten till hur patientens olika vårdmöten knyts ihop genom en sammanhållen planering. Målsättningen är att patienterna ska få rätt medicinsk vård, att vården ska utgå från individens behov och att olika insatser ska samordnas.

Bakomliggande medicinska riktlinjer uppdateras i samband med att vårdförloppen införs, utifrån den uppdaterade sammanställning av forskning som gjorts som förarbete. Men till stor del handlar arbetet med vårdförlopp om att möjliggöra att patienterna får den vård som man redan vet att de behöver.

De flesta vårdförlopp lyfter en eller flera gemensamma nämnare för hur primärvården kan utveckla sina arbetssätt:

• Tidig upptäckt och rätt triagering. Kronisk eller allvarlig sjukdom behöver upptäckas tidigt och patienten triageras till rätt vårdnivå och profession.
• Evidensbaserad vård, egenvårdsstöd och uppföljning. Patienter ska få den vård man vet att de behöver, inklusive stöd till egenvård och uppföljning över tid. Tanken med vårdförloppen är att det ska vara lätt att göra rätt.
• Fasta vårdkontakter och kontinuitet. Fasta vårdkontakter ska ge enkla kontaktvägar och ökad trygghet för patienten genom kontinuitet. Det kan handla både om diagnosspecifika fasta kontakter, till exempel en sjuksköterska eller arbetsterapeut med fördjupad kunskap om demensutredning, och om fasta kontakter i den ordinarie vården. Exempelvis kan en fysioterapeut vara fast vårdkontakt vid artros, en distriktssjuksköterska samordna omvårdnadsinsatser tillsammans med kommunen för patienter med stora och sammansatta vårdbehov och en allmänläkare optimera behandlingen av aktuell diagnos och samsjuklighet.
• Samordnade multiprofessionella insatser. De flesta vårdförlopp lyfter att patienter kan behöva insatser från mer än en profession och samarbete mellan olika professioner och roller. Det förutsätter en tydlig och ändamålsenlig arbets- och ansvarsfördelning.
• En plan för vården. Centralt i vårdförloppen är att patient och vårdgivare har samsyn kring planeringen av vården och att planeringen utgår från vad som är viktigt för patienten.

I det regionala arbetet med att konkretisera vårdförlopp används flödesscheman som tydliggör hur olika professioner kan bidra med sin specifika kompetens till en personcentrerad och sammanhållen vård.

• Flödesscheman visar exempel på hur man kan arbeta enligt vårdförloppen. De syftar till att underlätta lokal implementering genom tydliga och konkreta exempel, vilket verksamheterna har efterfrågat. Exemplen utgår från uppskattade och välfungerande arbetssätt och överensstämmer med både vårdförloppen och regionala medicinska riktlinjer.
• Flödesscheman sammanfattar vårdförloppen på en sida. Inga andra dokument behöver läsas. Flödesscheman är tänkta att användas under implementeringsfasen och i den kliniska vardagen. I digitala flödesscheman finns länkar till stödmaterial, till exempel regionalt framtagen skriftlig patientinformation. Tanken är att professioner i primärvården enkelt ska kunna hitta all nödvändig, och ingen onödig, information på ett ställe.
• Flödesscheman tydliggör förslag till ansvarsfördelning. Det gäller mellan olika professioner, vårdval och vårdnivåer. En tydlig ansvarsfördelning är viktig för en personcentrerad och sammanhållen vård, så att patienterna inte faller mellan stolarna.
• Flödesscheman kopplas till en checklista. Checklistan beskriver vad verksamheterna behöver göra för att möjliggöra arbete enligt vårdförloppen. Sådana checklistor har efterfrågats av verksamhetschefer i privat och offentlig primärvård.
• Flödesscheman ska underlätta fortsatt kommunikation och utvecklingsarbete. De gör det möjligt att koppla konkreta goda exempel och implementeringshinder till ett flöde, vilket kan underlätta kommunikationen om hur problemen kan hanteras.

Primärvården är otroligt pressad. Det är för mycket som ska göras på för kort tid. Det kan kännas som för mycket att också tänka på vårdförlopp. Primärvårdens chefer och medarbetare är oroliga för den sammanlagda tyngden av flera olika vårdförlopp som kommer att införas parallellt. Upplevd tidsbrist gör att primärvården kan ha svårt att prioritera arbetet med personcentrerade och sammanhållna arbetssätt utifrån vårdförloppen.

Införandet av vårdförlopp i primärvården planeras utifrån en medvetenhet om primärvårdens utmaningar och pressade situation. Enligt forskning om kvalitet och effektivitet är det dock en suboptimering att skjuta upp förbättringsarbete vid kronisk överbelastning – det är då kvalitetsarbete verkligen behövs.

I det nationella arbetet med vårdförlopp framkommer återkommande problem med att patienterna inte får den vård man vet att de behöver. Syftet med införandet av vårdförlopp är att öka vårdkvaliteten genom personcentrerade och samordnade arbetssätt.

I vården har man sett att kvalitetsarbete kan leda till färre oplanerade vårdkontakter, friskare patienter och högre patientnöjdhet. Det kan också minska personalens upplevelse av överbelastning och en bristfällig arbetsmiljö. Det har man också sett på vårdcentraler som har börjat arbeta med vårdförlopp för kognitiv svikt. Därmed finns hopp om att vårdförloppen kan frigöra tid genom ökad vårdkvalitet.

Rekommendationen till verksamheterna är att börja där ni står och göra det ni klarar. Se mer personcentrerade och sammanhållna arbetssätt utifrån vårdförloppen som en målsättning. Eftersom flera vårdförlopp återkommer till liknande arbetssätt blir det möjligt att stegvis införa personcentrerade och sammanhållna arbetssätt, en diagnosgrupp i taget.

Diagnosbaserade, standardiserade vårdförlopp kan upplevas ha tveksam relevans i en primärvårdskontext. I primärvården är det snarare regel än undantag att patienten har mer än ett symtom eller sjukdomstillstånd och att vården därför behöver förhålla sig till flera vårdförlopp samtidigt.

Eftersom patienter i primärvården ofta söker för symtom som inte matchar något vårdförlopp, symtom som kan passa in i flera vårdförlopp, samsjuklighet och behov av vård utan ett tydligt avslut, fokuserar införandeprocessen på att helheten ska bli bra.

Vårdförloppen införs grupperat, typproblematiserat och i dialog med chefer och medarbetare. Typproblematisering innebär att utgå från gemensamma nämnare som återkommer i flera vårdförlopp. Ambitionen är att lyfta blicken från det enskilda diagnosspecifika vårdförloppet, till exempel vårdförlopp för diabetes med hög risk för fotsår, till kliniskt relevanta kunskapsområden, som svårläkta sår eller hjärt-kärlsjukdom. Fokus är också på vilken faktisk effekt införandet av flera vårdförlopp får i verksamheten.

Genom att öppna för dialog och vara redo att tänka om vid behov är målet att kvalitetsarbetet kopplat till införandet av vårdförlopp ska bidra till en verkligt personcentrerad och sammanhållen vård.

De problem som identifieras i vårdförloppen, till exempel låg lägstanivå och osaklig variation i handläggningen, känns väl igen ur ett kliniskt perspektiv. Samtidigt lyfts fler möjliga orsaker till problemen än bristande kunskapsunderlag, till exempel:

• Kapacitetsproblem och brist på tid.
  Professionerna tvingas ta genvägar och väljer den handläggning som hinns med i stunden, för att kunna ta hand om så många patienter som möjligt, snarare än det optimala omhändertagandet ur individens perspektiv.
• Frånvaro av behörighets- och kompetenskrav.
  Det gör att ”vem som helst med en legitimation” utan större problem kan få arbeta på en vårdcentral, till exempel som stafettläkare.
• Brist på kontinuitet.
  Det finns en upplevelse av att styrsystem prioriterar tillgänglighet, uppfyllelse av vårdgarantin samt resultat- och kvalitetsmål framför kontinuitet. Professionerna upplever att det skulle vara lättare och mer naturligt att ta ansvar för ett vårdförlopp i en kontinuerlig vårdrelation än vid en punktinsats.

Det finns alltså en enighet kring låg lägstanivå och osaklig praxisvariation i vården, men problemen uppfattas inte bara bero på sådant som vårdförloppen syftar till att åtgärda.

Upplägget för det regionala kvalitetsarbetet kopplat till införandet av vårdförlopp tar hänsyn till att analyser och förslag till arbetssätt kan behöva omvärderas och förbättras. Flera faktorer talar för goda förutsättningar att öka vårdkvaliteten:

• Målet är meningsfullt.
  Det finns en enighet om att jämlik, kunskapsbaserad och sammanhållen vård, som utgår från patientens behov, är ett viktigt och meningsfullt mål för patienter, medarbetare, verksamhetschefer och ledning.
• Det finns medel för förbättringsarbete.
  Det finns medel för förbättringsarbete kopplat till personcentrerad och sammanhållen vård genom vårdförloppen och kunskapsstyrningen. Det möjliggör nödvändig uthållighet i förbättringsarbetet.
• Möjlighet till dialog.
  En viktig pusselbit för att införandet av vårdförlopp ska leda till en mer personcentrerad och sammanhållen vård är att chefer och professioner engagerar sig och bidrar till kollektivt lärande. Genom att berätta om sina erfarenheter och ge konkret återkoppling om vad som eventuellt behöver förändras för att kunna arbeta personcentrerat och sammanhållet kan hinder synliggöras och hanteras, även på systemnivå.

Verksamheterna i primärvården efterfrågar resurser för förändringsarbete och för att kunna arbeta enligt vårdförloppen. Varken kontinuitet eller samarbete, som lyfts fram som centrala delar i en personcentrerad och sammanhållen vård, upplevs vara prioriterade i nuvarande resursfördelning.

Med nuvarande resursfördelning arbetar vissa vårdcentraler med kontinuitet så långt som möjligt, medan andra inte gör det. Lokala prioriteringar, och inte bara resurser, påverkar hur det lokala arbetet organiseras.

Vårdförloppen lyfter värdet av både kontinuitet och samarbete. Hypotesen är att ökad kontinuitet genom fasta vårdkontakter och bättre samordnade insatser ska leda till förbättrad vårdkvalitet. Det förväntas i sin tur leda till en bättre arbetsmiljö genom ökad förutsägbarhet och färre oplanerade vårdkontakter.

Regionen har valt att inte tillföra särskilda resurser för att arbeta enligt vårdförloppen, eftersom ekonomisk styrning riskerar att styra fel och inte leda till verkligt personcentrerad och sammanhållen vård. Det är därför mycket viktigt att verksamheterna återkopplar hur det fungerar i praktiken att arbeta enligt vårdförloppen.

Om den nuvarande resursfördelningen försvårar arbetet är det viktigt att verksamheterna uppmärksammar PRIMP på hur ersättningsfrågan påverkar möjligheterna att arbeta personcentrerat och sammanhållet. Konkreta exempel gör det lättare att lyfta frågan till rätt ledningsnivå.