Felprogrammerad infusionspump
Händelsen
En äldre patient vårdades inneliggande med näringstillförsel via ett blodkärl. Pumpen som doserade näringstillförseln programmerades felaktigt, varpå näringslösningen tillfördes på 14 minuter i stället för under 14 timmar. Larmet från pumpen tystades, men ansvarig sjuksköterska informerades aldrig.
Patienten överfördes till intensivvårdsavdelningen, med påverkan på blodtryck, andning och cirkulation. Patienten återhämtade sig emellertid utan bestående men.
Vidtagna åtgärder
- Rutinen för hur pumphantering har förtydligats och användaren ska vara legitimerad sjuksköterska.
- Uppdragshandlingen för olegitimerad personal inom omvårdnad har avgränsats mot läkemedelshantering.
- Systematiska utbildningsinsatser om hur infusionspumpar ska hanteras genomförs för sjuksköterskor.
Anmält till IVO 2026-09-04