Livshotande akutsituation på närsjukhus

Händelsen

Patienten hade intagit kontrastmedel inför en skiktröntgen (datortomografiundersökning) av hals och hjärna. I samband med undersökningen fick patienten andningssvårigheter. Luftvägsvidgande läkemedel ordinerades, men gick inte att få fram vid tillfället. Patienten förlorade medvetandet och hjärt-lungräddning påbörjades samtidigt som sjukhusets narkosteam och 112 larmades.  Patienten intuberades på plats och den ankommande ambulansen transporterade patienten vidare till närmaste akutsjukhus.

Det akuta omhändertagandet försvårades och fördröjdes på grund av systemfel inom områdena kommunikation, organisation, utbildning och kompetens.

Vidtagna åtgärder

• Två mobila enheter har införskaffats för att enklare kunna ringa akuta samtal.
• Kortnummer inlagda till anestesiläkare, dagbakjour och säkerhetsvärd.
• Förtydligande märkning av vilken kortläsare som låser upp respektive dörr.
• Akutvagnens läkemedel flyttas till plomberade lådor, i stället för lådor som öppnas med behörighetskort.
• Ökad övningsfrekvens av akuta situationer.
• Nytt arbetssätt: personalen markerar sig som närvarande i vårdrummet för att kunna höra interna larm.

Anmält till IVO 2026-09-30