Fakta

Hälsofrämjande:

Hälsofrämjande arbete (promotion) syftar till att främja hälsa och stärka eller bibehålla människors fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Det genom att stärka tilltron till den egna förmågan och öka kontrollen över den egna hälsan. Hälsofrämjande arbete är inriktat på friskfaktorer.

Förebyggande:

Förebyggande arbete, eller prevention, handlar om att förebygga ohälsa. Det  är inriktat på riskfaktorer.

Målet för både hälsofrämjande och förebyggande arbete är att öka jämlikheten i hälsa. För båda gäller att  man måste utgå från faktorer i människors livsvillkor och levnadsvanor som går att påverka.

Behandlande:

Förbättra individens hälsa genom medicinska, psykiska och sociala insatser. Etiska överväganden behöver finnas med; att alltid ha patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra och alltid trösta.

Grunden för behandling av barn och unga drabbade av obesitas eller onormal ökning av BMI är kombinerad levnadsvanebehandling som kan kombineras med ytterligare insatser.

Nationella vårdprogrammet: NPO barn och unga.

Socialstyrelsen: Riktlinjer obesitas.

Bedömningen är att cut-off linjerna/värdena för iso-BMI är värdefulla för att på populationsnivå följa hur stor andel av barn som exempelvis har obesitas (>iso-BMI 30) respektive övervikt (>iso-BMI25). Eftersom iso-BMI gränserna inte speglar barns risk för framtida sjukdom, avråds från att använda iso-BMI i ställningstagande för vilka barn som erbjuds förebyggande eller behandlande insatser liksom vid bedömning av remisser.

Balansen mellan längd och vikt

Balansen mellan barns längd och vikt i form av Body Mass Index (BMI) beräknas på samma sätt som för vuxna, genom att dividera vikten (i kg) med längden (i meter) upphöjt i två, alltså:

BMI=vikt/längd²

För vuxna används gränsvärden för diagnosen obesitas som BMI> 30 kg/m². Övervikt föreligger när BMI är> 25 kg/m². Även högre gradering av BMI används, grad 2> 35 kg/m², grad 3> 40 kg/m².

För barn är sambandet mellan normal vikt och längd mer komplicerat, eftersom friska barn har en tidig spurt av fettväv under första levnadsåret, som normalt följs av att barnets BMI minskar fram till något år före barnet börjar få kroppsliga tecken på pubertet. Under puberteten är förändringen av kroppssammansättning normalt olika mellan pojkar och flickor. Pojkar ökar BMI till följd av ökad muskelmassa medan flickor främst ökar mängden fettväv.

Samband BMI och obesitas

Före pubertet är sambandet mellan fettväv och BMI starkt, eftersom barn före puberteten inte kan bygga upp så mycket muskelmassa att de hamnar över gränsen för övervikt. Särskilt pojkar under pubertet har förutsättningar att öka muskelmassa i så betydande grad att gränsvärde för övervikt kan överskridas. Om högre BMI då beror på muskler eller fett syns med blotta ögat. Midjemått kan jämföras med referens för att objektivt säkerställa det man ser.

Iso-BMI är ett cut-off värde, alltså ett gränsvärde som används för att definiera i detta fall normalvikt från övervikt, obesitas och undervikt (här finns grad 1–3). Man beräknar BMI som beskrivits, och jämför det med gränsvärdena, i tillväxtkurvan med de linjer som visar dessa gränsvärden, iso-BMI, alternativt via tabell.

Hur iso-BMI togs fram

Bakgrunden till att man kallar gränsvärdena iso-BMI är att de beräknats för att motsvara gränsvärden för vuxna. Det betyder inte att man utgått från vilken risk för sjukdom barnen har utan man har använt fördelningen från sex olika länder. I praktiken har man analyserat hur stor andel av 18 åringar i dessa länder som hade BMI enligt de olika cut-off värdena, från undervikt grad 1 (BMI <18.5), grad 2 (BMI<17), grad 3 (BMI<16) till övervikt (BMI > 25) och obesitas (BMI>30) (1). Forskarna har sedan flyttat hur de olika cut-off värdena är fördelade hos 18-åringarna ner till yngre barn uppdelat på pojkar och flickor, så att gränsvärden finns från 2 års ålder.

Samma fördelningen för 18 åringar som överförs till yngre barn från de ingående länderna England (UK), USA, Nederländerna, Brasilien, Singapore och Hong Kong används för de gränser vi kallar isoBMI. Bakgrundsdatan samlades in 1963-1993, och det fanns betydande skillnader mellan de olika ländernas barn. Trots detta tog man statistiskt fram en gemensam referens för isoBMI linjerna.

För att förtydliga, man kunde exempelvis se att 1,1 % av 18 åringar i dessa länder då hade BMI>30. Efter avancerad statistisk bearbetning användes sedan dessa 1,1% för att översätta till BMI gränsen för obesitas i respektive ålder. Man analyserar var gränsen behöver gå för att gränsvärdet ska motsvara de cirka 1,1 % av barnen. Då sätts gränsen iso-BMI 30 just där denna gränsen finns, baserat på hur barnen i den internationella studien var fördelade, inte på denna fördelning hos Svenska barn.

Alternativ till iso-BMI

Utgångsläget för balansen mellan längd och vikt är att en individ normalt ska ha en vikt i förhållande till dess längd. Särskilt hos barn måste hänsyn tas även till barnets ålder och kön.

Enbart vikt eller vikt SDS

Referenser tas fram genom att man använder genomsnittet för barn i en viss ålder av ett visst kön men man kan då inte korrigera för att barnen är olika långa. Det betyder att man inte har nytta av att enbart bedöma vikt även om man bearbetar data statistiskt och tar fram medelvärde och spridningsmått, såsom SDS (Standard deviation scores). En viss uppfattning om sambandet mellan längd och vikt i SDS finns: Längd SDS mot vikt SDS förhåller sig grovt med 1:0.7. En lång individ på + 2 SDS, har normalt en vikt på ca 2 x 0.7 alltså +1.4 SDS. Att finnas på +2 SDS för både längd och vikt är alltså inte normalt, utan denna individ har en hög vikt.

BMI SDS

Beräkningen av BMI tar hänsyn till att individerna som studerats har olika längd. Den enkla matematiska formeln, som beräknar BMI, tar dock inte hänsyn till att kroppsproportioner vanligen skiljer sig mellan de som är långa jämfört med de som är korta. Skillnaden ligger framför allt i hur lång bålen är, i förhållande till benen. Det betyder att en lång individ oftast borde ha ett lägre BMI än en kort. Problemen justeras inte heller av att man bearbetar datan statistiskt med medelvärde och spridningsmått, till BMI SDS.

Ett annat problem med BMI SDS är att den statistiska bearbetningen är svår eftersom uppmätt vikt i en population har en skev spridning. Det betyder att det i detta fall finns mycket fler tunga individer än lätta. För att beräkna BMI SDS måste därför beräknade BMI värden bearbetas för att uppnå statistisk normalfördelning, vilket kan göras genom att transformera datan. Man beräknar då SDS på den transformerade datan och transformerar sedan tillbaka den till vanliga siffervärden, så att en BMI kurva med SDS kan ritas. Det gör att SDS linjerna i BMI kurvan inte har samma avstånd mellan sig.

Dessutom är resultatet beroende av vilka individer som ingår i beräkningen. När fler i befolkningen har övervikt och obesitas, kommer uppdatering av BMI referens att normalisera befolkningens högre vikt om man inte har metoder för att justera för denna befolkningsförändring.

I den senaste BMI Svenska referensen har sådan justering skett (2). Därför har inte övervikt eller obesitas normaliserats i denna referens.

BMI referens som tar hänsyn till längd

Utveckling pågår för att utveckla referenser vidare för att möjliggöra bedömning av hur mycket en individ med en viss längd och som uppnått en viss biologisk mognad borde ha, och med hur mycket denna denna vikt normalt får variera. Denna typ av beräkning kan komma att ingå i framtida digitala tillväxtkurvor om de professioner som vårdar barn efterfrågar detta.

Referenser

1. Cole TJ, Lobstein T. Pediatr Obes. 2012 Aug;7(4):284-94.
2. Albertsson-Wikland K, Niklasson A, Gelander L, Holmgren A, Sjöberg A, Aronson AS, Nierop AFM. Swedish references for weight, weight-for-height and body mass index: The GrowUp 1990 Gothenburg study. Acta Paediatr. 2021 Feb;110(2):537-548. doi: 10.1111/apa.15477. Epub 2020 Aug 11. PMID: 32654218.

Agenda 2030

Att minska förekomsten av övervikt och obesitas ingår i insatserna för Agenda 2030. Arbetet med att skapa en hållbar global utveckling och hälsa, kan direkt associeras till minst två av de 17 utvecklingsmål som antogs av FN 2015, se Mål 3: Säkerställa hälsosamma liv och främja välbefinnande för alla i alla åldrar samt Mål 10: Minska ojämlikheten inom och mellan länder).

Dagens globala system för produktion och distribution av livsmedel bidrar starkt till såväl en ökande prevalens av obesitas (och undernäring) som till klimatförändringar. Förändringar av detta system är därför av stor betydelse inte bara när det gäller obesitas, utan också för folkhälsan i en vidare bemärkelse.

• Referens: Swinburn BA et al. The Lancet Commissions vol 393 February 23, 2019)

Hälsofrämjande i vardagsmiljö

Hälsofrämjande arbete behöver bedrivas på ett systematiskt sätt. Det är av största vikt -för att minska incidens och för att underlätta för personer som redan är drabbade av obesitas - att vardagsmiljöerna är utformade så att de underlättar för hälsosamma vanor. Arbetet behöver bedrivas i och av lokalsamhället till exempel med påverkan på livsmedelshandel, utbud av livsmedel vid träningsanläggningar och på fritidsgårdar, underlättande för att delta i organiserad fritidsaktivitet, minskad exponering för reklam och annan påverkan att köpa/konsumera energitäta livsmedel etcetera. Skapandet av miljöer som är mer hälsofrämjande kan underlättas av politiskt beslutade åtgärder, exempelvis särskilda skattesatser för sötade drycker och skattelättnader för grönsaker och frukt.

Behov av att tidigt främja och förebygga- folkhälsoperspektivet.

• Långsiktigt stöd till hälsofrämjande insatser med systematisk samverkan mellan aktörer inom region, kommun, det civila samhället och näringslivet. Insatserna ska utvecklas i och tillsammans med lokalsamhällena. Samverkan mellan berörda aktörer bör prioriteras.
• MVC, BVC och tandhälsovård respektive kommunen samt många andra samhällsaktörer saknar på många håll tillräcklig samverkan på lokal nivå.
• Det ska vara enkelt att göra det rätta för medborgarna – samhället behöver underlätta för familj och barns hälsosamma val.

Läs vidare om God och Nära vård.

Strukturella faktorer

Många avgörande faktorer som påverkar vår hälsa står att finna i vår omgivande ”obesitasframkallande” miljö, i vid bemärkelse. En viktig möjlighet att främja hälsa och därigenom motverka övervikt och obesitas är att påverka denna miljö så att människor har lätt att fatta hälsosamma beslut i vardagen.
Ett bra hjälpmedel i sådant arbete är nedanstående matris:

Anpassad efter modell av Swinburn och Egger (Egger G, Swinburn B, 1997. An "ecological" approach to the obesity pandemic British Medical Journal 315:477-480).

• Referens: An “ecological” approach to the obesity pandemic