Vårdgivarwebben

Evidens och beprövad erfarenhet

Dessa ställningstagande har gjorts, baserat på evidens eller beprövad erfarenhet.

Vad vet vi? Vad tror vi?

Trots att positiva behandlingsmöjligheter för obesitas även för barn börjar skönjas, är inte kirurgi tillgängligt förrän i tonåren, då barnen närmar sig att bli färdigvuxna. Möjlighet att erbjuda medicinsk behandling tidigt är också begränsad och medicinsk behandling finansieras sällan utanför forskningsstudier utan behöver bekostas av vårdnadshavarna själva.

Att betydelsen av tidiga insatser är avgörande får bedömas som klarlagt. Barn som drabbas i unga år, har en stor risk att fortsätta vara sjuka i obesitas under vuxenlivet. Se förekomsten hos 4 åringar i VGR. Redan för barn som vid 8 års ålder drabbats av övervikt ökar risken för blodpropp senare i livet (1). Till detta kommer den kraftigt ökade sjuklighet framåt i livet som ses för de som i unga år drabbats av sjukdomen obesitas.

Det nationella kvalitetsregistret för behandling av barn med obesitas (BORIS) visar också dåliga resultat för behandlingsinsatser, särskilt för barn som kommit upp i skolåldern. Något bättre ser det ut för de yngsta barnen, 2–9 år men här är det få barn som erbjuds insatser (2).

Nationellt vårdprogram för behandling av obesitas hos barn och ungdomar har fokus på behandling av de redan drabbade barnen. I vårdprogrammet, betonas att evidens och erfarenhet visar att behandling har effekt och tydliga riktlinjer synliggörs, både för vårdens utformning och dess behov av resurser för att kunna erbjuda kombinerad levnadsvanebehandling som insats. Det finns visserligen fortsatta brister i vetenskapligt stöd och evidens men vårdprogrammet betonar att tidiga insatser är avgörande för positiva resultat. Ännu svårare är det att få evidens för hälsofrämjande och förebyggande insatser, men även här pekar resultaten på tidiga insatser (3).

Bristen på vetenskapliga evidens för att förebygga, hälsofrämja och även delvis till behandlingsmetoder gör att Regionala Processteamet tvingats till ställningstaganden som förutom vetenskap också är baserade på erfarenheter av att möta barn och unga med övervikt och obesitas inom hälso- och sjukvård.

Hälsofrämjande bedömning

Hälsofrämjande insatser är generella, de erbjuds alltså alla. Eftersom BMI hos friska barn normalt minskar från 8–12 månaders ålder, har vi här bedömt att det finns anledning att uppmärksamma riskfaktorer som kan förhindra denna normala minskning i BMI. Flera riskfaktorer har identifierats:

  • Ätsvårigheter eller undervikt hos spädbarnet: troligt är att den stress det kan innebära att barnet inte ökar tillräckligt i vikt kan innebära att barnet matas oftare, att man tillsätter extra fett (olja), att barnet får mer snabba kolhydrater, att man fortsätter nattmål via flaska.

  • Även spädbarnet kan få för mycket mat, därför fokus på att barnet ska kunna styra måltidsmängder vid amning, flaskmatning och vid lagad mat. Råd om teknik vid amning och flaskmatning finns därför med.

  • Nattmål: eftersom amning i många studier ser ut att vara skyddande mot obesitas rekommenderas att fortsätta med nattmål om barnet ammas. Det finns stöd för att amning fortsätter längre vid nattamning. När amning avslutas och barnet är över 3 månader rekommenderas att inte introducera nattmål via flaska. Flaskmål nattetid rekommenderas vara avslutade när barnet är 6 månader. Starkt forskningsstöd finns för att barn som äter på natten har ökad risk för både snabb tidig viktökning (4) och framtida obesitas (5).

  • Matselektivitet: eftersom selektivitet ökar risken för obesitas liksom för ätsvårigheter bedöms det viktigt att barn från ca 4 månaders ålder ges möjlighet att träna på många olika smaker och konsistenser, helst under pågående amning. Barnets näringsförsörjning sker då inte via dessa små smakprov men de är viktiga för att utveckla tolerans för smaker och konsistenser (6). Det kan också bidra till att minska risken för allergier (7). Extra stöd kan behövas för att mamman inte ska avsluta amning tidigt.

  • Vårdnadshavaren behöver klara att hantera barnets besvikelse: När barnet har börjat försörja sig med vanlig mat, kan barnet också visa missnöje med det som serveras. Barnet kan dessutom signalera med exempelvis grimaser vid nya smaker och det krävs att barnet får pröva många gånger för att smaken, eller konsistensen, ska bli positiv. Bedömningen är att betona vårdnadshavarens möjligheter att bestämma rörande hälsofrämjande matvanor (8, 9):

 Vårdnadshavare:

  • Mat; vårdnadshavare bestämmer: när, var, vad och hur
  • Äta tillsammans vid matbordet
  • Inte avleda barnet från måltiden, till exempel via platta eller leksaker
  • Tränas att se barnets hunger och mättnad

Nyckelbudskap: Tidiga vanor kvarstår. 

  • Lära att tycka om, spegla
  • Lyssna på och lita på barnet
  • Förälder serverar, barnet bestämmer
  • Vårdnadshavare visar gott exempel
  • Samspel och kärlek

Bristande fysisk aktivitet (10)  

  • Betydelse av fysisk aktivitet behöver betonas från tidig ålder
  • Risken med stillasittande, exempelvis bakom en skärm. 

Lyssna gärna på podcast om hälsosamtal (BVC podden, kräver app). 

Förebyggande bedömning

Förebyggande insatser rekommenderas att inledas om riskfaktorer identifierats eller om avvikande tillväxt ses hos barnet. Rörande riskfaktorer, betyder det att insatser kan behöva ske som liknar de hälsofrämjande insatser men de kan behöva genomföras i form av extra kontakter eller hembesök till exempel inom barnhälsovård. Här är det viktigt att erbjuda insatser med god samtalsmetodik och utan skuldbeläggande.

Ärftlighet

Ärftlighet är en mycket viktig riskfaktor. Även under optimala uppväxtförhållanden kommer den som har sådan ärftlighet att ligga högre i BMI än den som inte har det, särskilt ju äldre individen blir (11, 12). "Obesitasepidemin" beror dock inte på denna ärftlighet, utan på att en "obesitogen" miljö påverkar och de som har genetik för högt BMI påverkas värst. Möjligen finns ett riskfönster för att drabbas av obesitas runt 2-3 års ålder, då barn genom hormonella och epigenetiska förändringar kan programmeras att öka snabbt i vikt om de har de genetiska förutsättningarna och utsätts för en obesogen miljö (13). För människor med en av de värsta genetiska riskerna, de med Prader-Willi syndrom, är erfarenheten att om denna riskperiod kan överbryggas slipper barnen den extrema viktökning som annars alltid drabbar dem. Ställningstagandet är att en sådan tidig ökning av BMI ska förhindras genom hälsofrämjande och förebyggande insatser. Det är därför viktigt att upptäcka den ärftliga risken och att aktivt ta reda på om vårdnadshavarna gått igenom obesitaskirurgi. 

Utebliven BMI minskning

Eftersom barn normalt minskar i BMI från 8–12 månaders ålder, behövs mer riktade insatser när minskningen inte sker. Hittills talar kunskapsläget för att tidig undervikt innebär mer risk än högt BMI under första levnadsåret. Undantaget är de barn som har specifika genetiska tillstånd, som kan ha extrem obesitas mycket tidigt men dessa tillstånd är mycket ovanliga (14).

För alla andra barn, behöver därför insatser för att minska barns BMI vänta tills barnet är över ett år och gärna till efter 1½ år. Särskilt förloppet av BMI behöver identifieras: är barnet på väg upp eller ner i BMI? Barn som haft ett mycket högt BMI runt ett års ålder kan fortfarande ha ett högt BMI vid 1½-2½ års ålder men så länge minskningen inte bryts till en ökning i BMI krävs inte extra insats.

De förebyggande insatserna har fokus på att barnet inte ska drabbas av sjukdomen obesitas, men ställningstagandet är att det krävs att att ökningen i BMI bryts och att barnet får normal förändring av BMI under perioden 1½ till cirka 8–9 år som innebär att BMI sjunker. Ökning av BMI sker normalt inte förrän något år innan barnet har tecken på att vara i pubertet. 

Måltidsstrategi

Att förebygga sjukdomen obesitas hos ett barn som börjar öka i BMI liknar därför insatserna vid livsstilsbehandling för att bota sjukdomen obesitas. Det handlar då huvudsakligen att anpassa barnets energiintag men detta kräver stöd till vårdnadshavarna i föräldraskapet. Att vårdnadshavaren klarar att ta ansvaret för barnets livsstil, i form av näringsintag och fysisk aktivitet. Bedömningen är att det kräver att vårdnadshavaren klarar att hantera:

  • Barnets önskemål och krav
  • Att styra måltidsordning efter de första tre levnadsmånaderna (då barnet styr); När, vad, var och hur mycket barnet serveras
  • Att styra barnets fysiska aktivitet och begränsa stillasittande

Här bedöms behöva betonas att inte barnet själv ska involveras utan att vårdnadshavaren måste ta det fulla ansvaret för de insatser som krävs för att barnets BMI ska normaliseras. En viktig del i detta ställningstagande är att vårdnadshavarens möjligheter att styra barnets livsstil avtar med barnets ålder och i praktiken är ytterst begränsad då barnet är i pubertet. De största möjligheterna att bryta utveckling till sjukdomen obesitas finns innan barnet börjar skolan och målet bedöms därför behöva vara tidiga insatser och normalisering av barnets BMI under tiden barnet följs av barnhälsovården.

Kort uppföljningstid för förebyggande insatser

Förebyggande insatser behöver ske under en tidsbegränsad period och bedömningen är att utvärdering ska ske efter cirka 3 månader. Om förebyggande insatser har effekt på barnets BMI går det att mäta upp på denna tid. Har de inte effekt, kommer de med stor sannolikhet inte heller ha effekt om tiden förlängs.

I samverkan med socialtjänst bör hinder för livsstilsförändring bedömas och insatser erbjudas, helst parallellt eller innan förebyggande insatser.  Hinder har ofta social bakgrund, såsom konflikter, utsatthet, våld, ekonomi och förmåga i föräldraskap. Primärvården som kan ha vårdrelation även med vårdnadshavarna har bäst förutsättningar att uppmärksamma sådana hinder, och samverka med berörda via samordnad individuell plan (SIP) eller orosanmälan om vårdnadshavare inte medverkar till SIP.

När förebyggande insatser inte haft effekt i form av att barnets BMI minskat ska kombinerad levnadsvanebehandling via specifika team erbjudas, oberoende av barnets beräknade BMI.

Behandlande bedömning

Hittills har behandling huvudsakligen erbjudits de barn som efter 4 års ålder passerat det internationella gränsvärdet för obesitas, alltså att barnets BMI passerat isoBMI gränsen 30 kg/m2 (15) även om snabb ökning av barnets BMI även före 4 års ålder också ingår i indikation för remiss.

Vad är iso-BMI?

Bedömningen är att cut-off linjerna/värdena för iso-BMI är värdefulla för att på populationsnivå följa hur stor andel av barn som exempelvis har obesitas (>iso-BMI 30) respektive övervikt (>iso-BMI25). Eftersom iso-BMI gränserna inte speglar barns risk för framtida sjukdom, avråds från att använda iso-BMI i ställningstagande för vilka barn som erbjuds förebyggande eller behandlande insatser liksom vid bedömning av remisser.

Balansen mellan längd och vikt

Balansen mellan barns längd och vikt i form av Body Mass Index (BMI) beräknas på samma sätt som för vuxna, genom att dividera vikten (i kg) med längden (i meter) upphöjt i två, alltså:

BMI=vikt/längd2

För vuxna används gränsvärden för diagnosen obesitas som BMI> 30 kg/m2. Övervikt föreligger när BMI är> 25 kg/m2. Även högre gradering av BMI används, grad 2> 35 kg/m2, grad 3> 40 kg/m2.

För barn är sambandet mellan normal vikt och längd mer komplicerat, eftersom friska barn har en tidig spurt av fettväv under första levnadsåret, som normalt följs av att barnets BMI minskar fram till något år före barnet börjar få kroppsliga tecken på pubertet. Under puberteten är förändringen av kroppssammansättning normalt olika mellan pojkar och flickor. Pojkar ökar BMI till följd av ökad muskelmassa medan flickor främst ökar mängden fettväv.

Samband BMI och obesitas

Före pubertet är sambandet mellan fettväv och BMI starkt, eftersom barn före puberteten inte kan bygga upp så mycket muskelmassa att de hamnar över gränsen för övervikt. Särskilt pojkar under pubertet har förutsättningar att öka muskelmassa i så betydande grad att gränsvärde för övervikt kan överskridas. Om högre BMI då beror på muskler eller fett syns med blotta ögat. Midjemått kan jämföras med referens för att objektivt säkerställa det man ser.

Iso-BMI är ett cut-off värde, alltså ett gränsvärde som används för att definiera i detta fall normalvikt från övervikt, obesitas och undervikt (här finns grad 1–3). Man beräknar BMI som beskrivits, och jämför det med gränsvärdena, i tillväxtkurvan med de linjer som visar dessa gränsvärden, iso-BMI, alternativt via tabell.

Hur iso-BMI togs fram

Bakgrunden till att man kallar gränsvärdena iso-BMI är att de beräknats för att motsvara gränsvärden för vuxna. Det betyder inte att man utgått från vilken risk för sjukdom barnen har utan man har använt fördelningen från sex olika länder. I praktiken har man analyserat hur stor andel av 18 åringar i dessa länder som hade BMI enligt de olika cut-off värdena, från undervikt grad 1 (BMI <18.5), grad 2 (BMI<17), grad 3 (BMI<16) till övervikt (BMI > 25) och obesitas (BMI>30) (1). Forskarna har sedan flyttat hur de olika cut-off värdena är fördelade hos 18-åringarna ner till yngre barn uppdelat på pojkar och flickor, så att gränsvärden finns från 2 års ålder.

Samma fördelningen för 18 åringar som överförs till yngre barn från de ingående länderna England (UK), USA, Nederländerna, Brasilien, Singapore och Hong Kong används för de gränser vi kallar isoBMI. Bakgrundsdatan samlades in 1963-1993, och det fanns betydande skillnader mellan de olika ländernas barn. Trots detta tog man statistiskt fram en gemensam referens för isoBMI linjerna.

För att förtydliga, man kunde exempelvis se att 1,1 % av 18 åringar i dessa länder då hade BMI>30. Efter avancerad statistisk bearbetning användes sedan dessa 1,1% för att översätta till BMI gränsen för obesitas i respektive ålder. Man analyserar var gränsen behöver gå för att gränsvärdet ska motsvara de cirka 1,1 % av barnen. Då sätts gränsen iso-BMI 30 just där denna gränsen finns, baserat på hur barnen i den internationella studien var fördelade, inte på denna fördelning hos Svenska barn.

Alternativ till iso-BMI

Utgångsläget för balansen mellan längd och vikt är att en individ normalt ska ha en vikt i förhållande till dess längd. Särskilt hos barn måste hänsyn tas även till barnets ålder och kön.

Enbart vikt eller vikt SDS

Referenser tas fram genom att man använder genomsnittet för barn i en viss ålder av ett visst kön men man kan då inte korrigera för att barnen är olika långa. Det betyder att man inte har nytta av att enbart bedöma vikt även om man bearbetar data statistiskt och tar fram medelvärde och spridningsmått, såsom SDS (Standard deviation scores). En viss uppfattning om sambandet mellan längd och vikt i SDS finns: Längd SDS mot vikt SDS förhåller sig grovt med 1:0.7. En lång individ på + 2 SDS, har normalt en vikt på ca 2 x 0.7 alltså +1.4 SDS. Att finnas på +2 SDS för både längd och vikt är alltså inte normalt, utan denna individ har en hög vikt.

BMI SDS

Beräkningen av BMI tar hänsyn till att individerna som studerats har olika längd. Den enkla matematiska formeln, som beräknar BMI, tar dock inte hänsyn till att kroppsproportioner vanligen skiljer sig mellan de som är långa jämfört med de som är korta. Skillnaden ligger framför allt i hur lång bålen är, i förhållande till benen. Det betyder att en lång individ oftast borde ha ett lägre BMI än en kort. Problemen justeras inte heller av att man bearbetar datan statistiskt med medelvärde och spridningsmått, till BMI SDS.

Ett annat problem med BMI SDS är att den statistiska bearbetningen är svår eftersom uppmätt vikt i en population har en skev spridning. Det betyder att det i detta fall finns mycket fler tunga individer än lätta. För att beräkna BMI SDS måste därför beräknade BMI värden bearbetas för att uppnå statistisk normalfördelning, vilket kan göras genom att transformera datan. Man beräknar då SDS på den transformerade datan och transformerar sedan tillbaka den till vanliga siffervärden, så att en BMI kurva med SDS kan ritas. Det gör att SDS linjerna i BMI kurvan inte har samma avstånd mellan sig.

Dessutom är resultatet beroende av vilka individer som ingår i beräkningen. När fler i befolkningen har övervikt och obesitas, kommer uppdatering av BMI referens att normalisera befolkningens högre vikt om man inte har metoder för att justera för denna befolkningsförändring.

I den senaste BMI Svenska referensen har sådan justering skett (2). Därför har inte övervikt eller obesitas normaliserats i denna referens.

BMI referens som tar hänsyn till längd

Utveckling pågår för att utveckla referenser vidare för att möjliggöra bedömning av hur mycket en individ med en viss längd och som uppnått en viss biologisk mognad borde ha, och med hur mycket denna denna vikt normalt får variera. Denna typ av beräkning kan komma att ingå i framtida digitala tillväxtkurvor om de professioner som vårdar barn efterfrågar detta.

Referenser

  1. Cole TJ, Lobstein T. Pediatr Obes. 2012 Aug;7(4):284-94.
  2. Albertsson-Wikland K, Niklasson A, Gelander L, Holmgren A, Sjöberg A, Aronson AS, Nierop AFM. Swedish references for weight, weight-for-height and body mass index: The GrowUp 1990 Gothenburg study. Acta Paediatr. 2021 Feb;110(2):537-548. doi: 10.1111/apa.15477. Epub 2020 Aug 11. PMID: 32654218.

Bedömningen är att kriterier som fördröjer insatser tills barnet är 4 år och har passerat isoBMI 30 motverkar möjligheten att behandla barn med obesitas och de ska därför tas bort som indikation för remiss. Bedömningen är också att förebyggande insatser ska genomföras på första vårdnivå och alltid ihop med vårdnadshavarna. Aldrig bara med barnet, förutom för unga som tar eget initiativ, helst först efter avslutad grundskola.

Vård riktad direkt till ungdomar behöver ske med ungdomsmedicinsk metodik. Anpassning ska göras efter i vilken utvecklingsfas den unge befinner sig, se ungdomsmedicinsk utvecklingstabell. Vårdnadshavaren behöver informeras om ungdomen har ökande eller onormalt högt BMI och denna information ska inte ske via ungdomen utan i samtal med vårdnadshavaren. Viktigt är att vårdnadshavarna är delaktiga och dessa ska betraktas som en resurs för ungdomen. Om ungdomen bedöms vara mogen att medverka i livsstilsförändring måste vårdkontakt ske även direkt med den unge, utan vårdnadshavare i rummet.

Bedömningen är att kombinerad levnadsvanebehandling alltid ska erbjudas och de enheter som inte kan erbjuda sådan inte ska vara remissmottagare för barn som ska behandlas. Se SoS riktlinjer (öppnas som pdf). Behandlingen behöver vara intensiv, särskilt i den fas då livsstilen, framför allt rörande näring, ska förändras, se Nationella vårdprogrammet.

Vid behandling behöver kunskap om risken att skada barnets psykiska hälsa vägas in. Det betyder att vägning och mätning ska användas med försiktighet. Bedömningen är att för det flesta barn är intervention till vårdnadshavaren genom föräldrastödjande insatser inom ramen för kombinerad levnadsvanebehandling grunden. När erbjudande om detta inte accepteras av vårdnadshavaren, är bedömningen att behandlingsverksamheten fortfarande har ansvar för barnets vård men att uppföljning ska ske via telefon eller digital kontakt med vårdnadshavare fram tills man accepterar erbjudandet om kombinerad levnadsvanebehandling.

Eftersom obesitas är en kronisk sjukdom ska uppföljning inte avslutas. Även vid lyckad behandling med minskat BMI är risken för återfall stor och vården behöver fortsätta följa individen, se det Nationella vårdprogrammet.

Referenser

  1. Lilja L et al. J Intern Med. 2023 May;293(5):615-623.
  2. Hagman E et al. Pediatric obesity, 2020 Feb 19.
  3. Interventions to prevent obesity in children aged 5 to 11 years old - Spiga, F - 2024 | Cochrane Library.
  4. Lindholm A et al. BMC Pediatr. 2020 Nov 5;20(1):507
  5. Kelly J. et al Pediatric Research volume 91, pages254–260 (2022)
  6. Lind T. BMC Public Health. 2019; 19: 134). 
  7. Mudholkar A et al. Child Care Health Dev. 2023 Jan; 49(1): 1–19
  8. Daniels LA et al. Int J Obesity 2012 (36), 1292-98
  9. McEachan et al. BMC Public Health 16, 211 (2016)
  10. de Mello GT BMC Public Health. 2023 Feb 21;23(1):372
  11. Jelenovic A et al.Int J Epidemiol. 2017 Oct 1;46(5):1488-1498.
  12. Ranim, R. Int J Mol Sci. 2022 Oct; 23(19): 11005.
  13. Vourdoumpa A et al. Nutrients. 2023 Mar 15;15(6):1416.
  14. Paolini, B et al. Genet Mol Res. 2016 Aug 19;15(3).
  15. Cole TJ, Lobstein T. Pediatr Obes. 2012 Aug;7(4):284-94