Internutredningar genomförda med händelseanalys i VGR

Här finns en lista med händelseanalyser som VGR har publicerat i Nitha kunskapsbank under de 12 senaste månaderna. Syftet med att sprida genomförda händelseanalyser är att skapa ett lärande för att förhindra att felhändelser återupprepas. Händelseanalyserna kan användas i lärandesyfte för dig, i din arbetsgrupp eller på arbetsplatsträff samt i samband med riskanalyser och verksamhetsutveckling.

Händelseanalyser under 2025

Nedan kan du hitta händelseanalyser som gjorts i Nitha Kunskapsbank under 2025.

Sökresultat november 2025

Kod Rubrik Händelsedatum Överförd
KB8299877 Millennium: läkemedelsallergi hos födande patient missas 2024-11 2025-11-25
KB5236984 Polypektomi 2024-11 2025-11-25
KB5120037 Patient med hjärtinfarkt avlider 2025-02 2025-11-13
KB7810022 Fel i bedömning och behandling leder till hjärttransplantation 2024-03 2025-11-12
KB5644710 Missad nackfraktur 2025-04 2025-11-12

 


Sökresultat oktober 2025

Kod Rubrik Händelsedatum Överförd
KB8403997 Stroke efter kärlintervention 2025-04 2025-10-31
KB4127092 Patient med fall och fraktur i nacke 2023-10 2025-10-13
KB8499763 Postoperativ infektion efter ryggkirurgi 2024-06 2025-10-07
KB7603468 Fördröjd diagnos av hjärnblödning 2023-10 2025-10-02

 


Sökresultat september 2025

Kod Rubrik Händelsedatum Överförd
KB9591689 Larmsamtal om plötsligt illamående,balanssvårigheter, yrsel, kräkningar, kraftig huvudvärk och synpåverkan 2023-09- 2025-09-30
KB7423973 Amputation av finger efter en klämskada 2024-10 2025-09-08
KB5971271 Testistorsion barn, allvarlig vårdskada 2024-06 2025-09-03

 


Sökresultat augusti 2025

Kod Rubrik Händelsedatum Överförd
KB1666753 Oxynorm gavs felaktigt till barn 2024-11 2025-08-21
KB5552718 Hjärtstopp i hemmet i väntan på ambulans 2025-02 2025-08-15
KB460913 Brister i vård och behandling i samband med smärtproblematik efter en lumbalpunktion 2024-04 2025-08-11
KB9670863 Amputation av höger ben på grund av sarkom 2023-07 2025-08-11
KB2570002 Operation påbörjad i fel öga 2022-08 2025-08-05
KB9474748 Fördröjd behandling av våta förändringar i näthinnan 2023-07 2025-08-05

 


Sökresultat juli 2025

Kod Rubrik Händelsedatum Överförd
KB5710786 Reaktion av järninfusion 2024-05 2025-07-02

 


Sökresultat juni 2025

Kod

Rubrik

Händelsedatum

Överförd

KB5019013 Överföring av operationsprogram för endoskopibokning 2024-10 2025-06-30
KB7132635 Kvarvårdad på akuten 2024-07 2025-06-30
KB6766153 Kateterslang lossnat från venport 2024-06 2025-06-30
KB3379164 Spiralgraviditet 2024-05 2025-06-30
KB4385561 Skada i urinrör efter förhudsoperation 2021-11 2025-06-30
KB4460404 Prostataoperation med komplikationer. Patientklagomål 2023-02 2025-06-30
KB2225137 Bedöms som frisk vid bröstcancerscreening på felaktiga grunder 2022-05 2025-06-27
KB3183406 Bedöms som frisk vid bröstcancerscreening på felaktiga grunder 2023-05 2025-06-27
KB115192 Försenad bröstcancerdiagnos kan inte uteslutas 2023-03 2025-06-27
KB8857764 Nytt journalsystem: Provtagningssvar saknas i läkares inkorg 2024-11 2025-06-24
KB4019968 Patient får antibiotika iv som hen är allergisk mot 2024-11 2025-06-23
KB1714750   Nytt journalsystem: Provsvar hamnar inte i ansvarig läkares inkorg 2024-11 2025-06-23
KB1363951 Ögonmodul-journaluppgifter hamnar fel 2024-11 2025-06-23
KB5275494 Hjärtstopp i hemmet efter vård på AKM 2025-01 2025-06-19
KB5353227 Läkemedelsmodul - Fel i dospåse 2024-11 2025-06-18
KB6743950 Kortisonnedtrappning i journalsystem stämmer inte överens med patientens läkemedelslista 2024-11 2025-06-16
KB7072781 Ordinerade läkemedel inför akut sectio hittas inte i journalen 2024-11 2025-06-16
KB5141480 Påverkat allmäntillstånd, skakningar, sepsis 2023-07 2025-06-10
  KB7456595 Uteblivet uppföljande besök efter stigande PSA (prostataca konstaterat 2007). Nu ev metastasering 2022-09 2025-06-03

 


Sökresultat maj 2025

Kod

Rubrik

Händelsedatum

Överförd

KB7383105 Letal utgång efter brusten tarmanastomos 2025-01 2025-05-30

 


Sökresultat mars 2025


Sökresultat februari 2025

Kod

Rubrik

Händelsedatum

Överförd

KB4497714 Förlossning med CTG påverkan, VE och skulderdystoci   2023-08

2025-02-27

KB4368539  

Administrering av fel läkemedel under förlossning

2024-08

2025-02-26

 


Sökresultat januari 2025

Kod

Rubrik

Händelsedatum

Överförd

KB8235478  

Bristfälligt handhavande och råd till patient med VAC-behandling efter tumöroperation  

2021-05

2025-01-22

KB4520859  

Utebliven röntgenundersökning som ledde till försenad diagnos och behandling av höftledsbrott  

2022-02

2025-01-21

KB2250516  

Suicid, patient med gles öppenvårdskontakt  

2024-09  

2025-01-20

KB7388685  

PVK/sepsis  

2024-09  

2025-01-15

KB1058421  

Hypofystumör med synskada  

2023-10

2025-01-15

KB377375

Försenad operation av kommunikantaneurysm  

2022-12

2025-01-15

KB8469415  

Meningeom/hjärnblödning  

2023-10

2025-01-15

KB3356698  

Fördröjd antibiotikaordination  

2024-03

2025-01-14

KB2776618  

Patient med tidigare blödning får trombolysbehandling  

2023-01

2025-01-07