Händelseanalyser september oktober 2024

Skalltrauma hos barn med hjärntumör

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3463316

Sammanfattning 

Ett barn i förskoleåldern har tidigare på dagen hoppat och slagit huvudet mot ett snedtak. Efter några timmar upplever föräldrarna att de har svårare att få kontakt med barnet och ringer 112. Barnet har tidigare diagnostiseras med hjärntumör. Sjuksköterska 1 får veta att traumat inträffade på morgonen och att barnet var som vanligt fram till kl. 12. Barnet började då klaga över huvudvärk och kräkas vid 13-tiden och frossat en del. Information ges om att barnet har en hjärntumör och att behandling ska påbörjas kommande vecka. Familjen bor långt från sjukhuset och utifrån omständigheterna skickar sjuksköterska 1 en ambulans som ska komma så fort det finns en ledig resurs. När ambulansen anländer till platsen får barnet kramper. Barnet är vid ankomsten till akutmottagningen medvetslöst. CT visar intraventrikulär blödning samt obstruktiv hydrocefalus. I samband med samtalet mellan föräldrarna och sjuksköterska 1, görs en rimlig bedömning. Utredningen påvisat brister som behöver åtgärdas. Bristerna har inte påverkat det specifika händelseförloppet. Bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag till dessa presenteras nedan.  

Bakomliggande orsaker 

• Kunskapsbrist inom ämnesområdet hjärntumörer/trauma/blödning 

• Otillräcklig kunskap om problem, misstag och brister kring beslutsfattande, kognitiva fel i beslutsprocessen, premature closure och confirmation bias 

• Medicinskt beslutsstöd och SVARAR- modellen används inte på korrekt sätt. 

Åtgärdsförslag 

• Fortsatt utbildning i beslutsfattande och regelbundna samtalsgenomlyssningar med reflektion i grupp och/eller individuell återkoppling 

• Ledningsgruppen arbetar gemensamt med att hantera inträffade patientsäkerhetshändelser i verksamheten 

• Fortsatt utbildning och handledning i användandet av MBS och i SVARAR-modellen. Införande av SVARAR-mentorer; medarbetare med djupare kunskap i samtalsmetodiken  

• En lärobok i samtalsmetodik SVARAR har utvecklats, en förenklad mall i samtalsmetodik SVARAR, finns på varje arbetsstation. 

Missad collumfraktur

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7427902

Sammanfattning 

Patient som inkommer till akutmottagning med smärta från ett knä efter fall i hemmet. Vid undersökning upptäcks en svårtolkad hjärtrytm och misstankar finns om en tyst ischemi alternativt hjärtsvikt. Knät, underben och fotled röntgas och visar inga frakturer eller felställningar. Patienten läggs in på kardiologavdelning och planeras för pacemakeroperation. Patienten tränar med fysioterapeut och undersöks av ortoped där fokus är att patientens smärta kommer från knät. Höften undersöks inte. Först efter tre veckors vårdtid undersöks patienten efter att en sjuksköterska lyft att smärtan kan ha sitt ursprung från höften. Patientens ben är både förkortat och utåtroterat. Röntgen visar collum femorisfraktur och patienten opereras påföljande dag. Patienten skrivs ut till korttidsboende och förflyttar sig då med gåbord och stöd av två personer. Vid insjuknandet använde patienten rollator. 

Bakomliggande orsaker 

• Brister i kommunikation inom enheten gör att undersköterskans misstankar inte lyfts 

• Dialog med ansvariga läkare om patientens rehabilitering görs inte 

• Brister i informationsöverföring inom enheten där hemsjukvårdens fundering om höftfraktur uteslutits 

• Alternativa orsaker till patientens knäsmärta övervägs eller beaktas inte. 

 Åtgärdsförslag 

• Stärka arbetssätt för att minska risk för diagnostiska fel 

• Genomgång av hur undersökning av knä ska genomföras, undersökning av närliggande leder, samt vikten av att känna till referred pain 

• Använda strukturerad kommunikation - SBAR - vid rapportering 

• Sedan händelsen har verksamheten ansvarig undersköterska för SAMSA vilket förväntas minska kommunikationsbrister mellan kommun och sjukhus. 
  
  

Tumör i tarm opereras på fel sida

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7887189

Sammanfattning 

En äldre patient med positiva F-HB genomgår en koloskopi. Under koloskopin hittas en växande tumör som bedöms sitta i höger flexur. Koloskopisten markerar distalt om tumören med bläck, för att markera tumörens lokalisation. Patienten remitteras vidare enligt sedvanligt vårdförlopp, och genomgår en röntgen där tumören ej går att visualisera. Under multidisciplinära konferensen bestäms det att patienten skall genomgå en laparoskopisk högersidig hemikolektomi. En månad senare genomförs operationen som planerat. Efter att tarmen har avlägsnats klipps preparatet upp för att säkerställa att tumören är borttagen, i preparatet finns ingen tumör. Läkare eftergranskar journal och koloskopibilder gör bedömningen att tumören troligtvis sitter i vänster flexur. Patienten tas åter till operation och genomgår en öppen bukkirurgi där tumören återfinns och tas bort.  

Bakomliggande orsaker 

• Bristande förståelse kring vikten av dokumentation gällande tumörer med oklar lokalisation 

• Bristande kunskap och erfarenhet gällande anledning till de befintliga säkerhetsrutinerna 

• Det finns ingen praxis eller klara rutiner att endoskopbilderna på TX-tumörer ska granskas under MDK. 

Åtgärdsförslag 

• Följsamhet till befintliga arbetssätt och praxis som finns 

• Införande av nytt arbetssätt där granskning av endoskopbilderna ska ske på MDK när tumören är klassad om TX 

• Information inom verksamheten kring händelsen och lärdomar. 
  
  

Oväntat barnutfall vid akut kejsarsnitt

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8678361

Sammanfattning 

En gravid kvinna med graviditets hypertoni och kommer till förlossningen med mekoniumfärgat fostervatten och värkar i graviditetsvecka 39+1. Patienten har vid inskrivningen på Barnmorskemottagningen BMI 49,62. Förlossningen går till en början framåt men avstannar efter några timmar. Det har då varit fullvidgat i några timmar men föregående fosterdel har inte trängt ner i förlossningskanalen. Värkstimulerande dropp kopplas. Några timmar senare får patienten feber och beslut att avsluta förlossningen med kejsarsnitt tas. Barnet förlöses efter stora svårigheter och neoHLR påbörjas. Efter ca en timme tas beslut att upphöra med återupplivningsförsök. Utredningen visar inte på några direkta felhändelser som kan ha påverkat händelsens utfall. De felhändelser som är beskrivna i analysen är av allmän art och har inte påverkat utfallet. Bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag till dessa presenteras nedan. 

Bakomliggande orsaker 

• Bristande kommunikation mellan läkare och barnmorska leder till osäkerhet kring vilka kontroller som ska tas 

• Bristande följsamhet till riskbedömningsrutinen leder till att det kan vara svårt att få en helhetsbedömning samt att patienten inte får tillfälle att träffa hela teamet  

• Bristande kommunikation leder till osäkerhet kring vilka kontroller som ska göras vilket kan leda till att kontroller uteblir eller fördröjs. 

Åtgärdsförslag 

• Informera på enhetens APT och ronder vikten av att följa klinikens rutiner där blodtryck ingår i ankomstkontrollerna och ska dokumenteras på FV1 av barnmorska 

• Öka kännedomen om rutin där högriskpatient ska rondas på rummet varje arbetspass för att barnmorska och läkare ska skapa sig en gemensam bild 

• Genomgång av medicinsk apparatur (CTG apparat på operationssalen) 

• Vid osäkerhet kring ordination och kontroller ska alltid kontakt tas med ordinerande läkare, kontroller vilka kontroller ska tas och hur ofta. 

Hjärtsvikt efter minimal-invasiv hjärtkirurgi

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8459145

Sammanfattning

Linjechef ger Läkare 1 i uppdrag att införa minimalinvasiv operationsteknik (MICS) samt organisera en arbetsgrupp. Samarbete etableras med ett internationellt center där arbetsgruppen utbildas. Kliniken genomför de första MICS-operationerna tillsammans med rådgivande läkare från internationellt center. Vid operationsstart använder teamet WHOs checklista, Checklista för säker kirurgi 2.0, men viss information uteblir, såsom rollfördelning i teamet och brytpunkter för kardioplegi. Operationen är från start tekniskt komplicerad och flera moment tar längre tid än förväntat. När hjärtat öppnas visar det sig att klaffelet är svårexponerat. Denna typ av klaffel har i införandefasen beaktats som ett exklusionskriterium men eventuell konvertering diskuteras inte vid upptäckten. Teammedlemmarnas tidsuppfattning är påverkad under operationen, bland annat av många svåra operationstekniska moment. Mot slutet av operationen avlägsnar sig flera kirurger från operationssalen. Läkare 1 är därefter den teammedlemmen som har specifik operationsteknisk kompetens. När operationen avslutas har hjärtats cirkulation varit avstängd i fyra timmar och tjugo minuter. Hjärtats cirkulation startas men hjärtfunktionen är kraftigt nedsatt. Patienten vårdas på intensivvårdsenhet med mekanisk cirkulationsassistans men återfår inte adekvat hjärtfunktion. Patienten avlider i multiorgansvikt. 

Bakomliggande orsaker 

• Klaffelet feltolkades initialt och bedömningen upprepades i patientens journal, vilket kan ha färgat senare bedömningar 

• Kriterier för konvertering till blodkardioplegi finns inte dokumenterade. Teamet använder sig inte av Time-out. Closed-loops avslutas inte 

• Det finns inga sjukhusövergripande eller nationella riktlinjer för nyinförande av icke forskningsrelaterade kliniska metoder. 

Åtgärdsförslag  

• Hjärtultraljud bör granskas tillsammans med specialistläkare med särskild kompetens inom hjärtultraljud när det påverkar val av operationsmetod 

• Utveckla den skriftliga rutinen för ingreppet MICS, där brytpunkter framgår. Införa och använda time-out. Påminnelse om closed-loops i personalgrupper. 

• Lyfta behovet av en sjukhusövergripanderutin för struktur vid ett nyinförande av kliniska metoder. 
  
  

 Missad bedömning av allvarlig psykisk störning

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7457593

Sammanfattning  

En ung person hittas avliden utomhus. Vid utredningen framkommer att hen först haft kontakt med jourcentral kvällen innan och därefter psykiatrisk akutmottagning och somatiska akutmottagningen. Personen har gått utomhus under flera timmar barfota i minusgrader och snö. Det framkommer också att personen vårdats inom slutenvård för psykos så sent som tre veckor tidigare. Varken på jourcentralen eller den psykiatriska akutmottagningen bedöms att det fanns stöd för vårdintyg eller tvångsåtgärder. Ambulanspersonalen som är engagerad i ärendet, med att dels transportera till dels jourcentral och sedan dels till sjukhuset, informerar personalen om personens vanföreställningar och brist på insikt om sin situation med sår och skador på fötterna. 

Bakomliggande orsaker  

• Rekvisiten för tvångsvård beaktas inte 

• Bristande kunskap om uppfyllande av rekvisiten för vårdintyg och LPT-vård 

• Bristande kunskap om lagstiftningen för vårdintyg och LPT.  

Åtgärdersförslag 

• Utbilda personal på jourcentralen och psykiatriska akutmottagningen samt läkare om rekvisiten för LPT-vård, hur de förhåller sig till inhämtad information, kontra vad som fås fram i samtalet 

• Hitta arbetssätt för att med bibehållen säkerhet lösa specifika situationer. 
  
  

Patient med schizoaffektivt syndrom suiciderar

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6641639

Sammanfattning 

Patienten har ett långvarigt drogmissbruk kombinerat med psykisk sjukdom som tar sig uttryck i bl.a. tvångsföreställningar, upplevelse av att vara övervakad och förföljd. De sista tre åren har patienten framför haft sin vårdkontakt på vuxenpsykiatrisk mottagning. Periodvis har patienten även haft kontakt med kommunens beroendeenhet. Den behandling som erbjudits patienten är läkemedel vilka patienten själv under perioder avstår från att ta. År tre diskuterades en ADD-utredning som var viktig för patienten men den kom aldrig att fullföljas. En av orsakerna var att patienten inte var drogfri under tillräckligt lång period. Under hela vårdtiden bedöms patientens suicidrisk som ingen eller låg. Sammantagen hade patienten 44 inplanerade besök varav hen inte kom till 14 av dessa.  

Bakomliggande orsaker 

• Bristande följsamhet till arbetet utifrån psykosprocessen 

• Bristande kommunikation kring följsamhet till läkemedelsbehandling samt alternativa administrationssätt 

• Bristande följsamhet till rutin för närståendearbete 

• Ingen plan finns för patienten när besök uteblir 

• Det saknas en dokumenterad plan för patientens vård och behandling.  

Åtgärdsförslag 

• Fullt ut implementera psykosprocessen på mottagningen 

• Säkerställa dokumentationsrutiner. Använda TIK (taligenkänning) för att underlätta dokumentation 

• Använda SIP (samordnad individuell plan) för patienter med komplex problematik och behov av stöd från flera aktörer 

• Uppdra åt mobilt team att återkommande följa upp uteblivna besök 

• Fortsatt implementering av rutin för suicidriskbedömning 

• Uppdatera vårdplan samt dokumentera behandlingsplaneringar 

• Involvera närstående som ett stöd för patientens följsamhet till att ta läkemedel enligt ordination. 

Missad kortisonbehandling under vårdtiden

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5833456

Sammanfattning  

Patienten lades in på ortopedavdelning med anledning av smärta vänster höft och ohållbar hemsituation. Hen har under vårtiden initialt fått smärtlindring och tränat med fysioterapeut men försämrats med buksmärta, lågt blodtryck, diarréer som man inte kunnat hitta någon förklaring till. Ultraljud har gjort av vänster höft där infektion har uteslutits. Efter drygt en veckan på vårdavdelningen upptäcks att patienten har ett natrium på 116. Det framkommer då att patienten inte fått sitt hydrokortison under vårdtiden trots att det finns ett observandum av detta. Patienten försämras akut och bedöms ha fått en Addisonkris och sätts in på behandling i samråd med endokrinkonsult samt flyttas till endokrinavdelning. Vårdas på IVA under två dygn för korrigering av salter och kortisonbehandling. Skrivs ut från sjukhuset efter 25 dagar.  

Bakomliggande orsaker  

• Patienten har skötts i primärvården för sin binjurebarksvikt och tillhörande kortisonbehandling och har därför inte ett så kallat ”kortisonkort”  

• Observandum i journalen uppmärksammas inte 

• Läkemedelslistan gås inte igenom på vårdavdelningen 

• Ingen reaktion på sjunkande natriumvärde.  

Åtgärdsförslag  

• Patient med binjurebarksvikt ska behandlas av endokrinolog och vara försedd med Kortisolkort 

• Utbildningsinsatser runt läkemedelshantering i journalen med utgångspunkt Rutin "Checklista för säker inskrivning - läkemedel 

• Information om läkemedelskollen i planerad utbildning läkemedelsförskrivning 

• Ortopedisk avdelningsöverläkare med placering på avdelningen måndag-fredag utan avbrott. Därtill två medicinläkaren med ansvar för varsin vårdgrupp placerade på avdelningen och i tjänst måndag-fredag 

• Implementera ny rutin för obligatorisk läkemedelsgenomgång vid inskrivning på vårdavdelning 

• Informations-/utbildningstillfälle om kortisonbrist t.ex. på Medicinskt forum.  

Suicid efter inneliggande vård

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB192169

Sammanfattning  

Patienten söker vuxenpsykiatrins akutmottagning på grund av tilltagande nedstämdhet, suicidtankar, sömnsvårigheter och svårigheter att hantera sin vardag. Hen har även ett alkoholmissbruk och är multisjuk. Under vårdtiden sätts läkemedel in mot depression och mot alkoholproblematiken. Efter drygt två veckor skrivs patienten ut. Patienten får hjälp att ansöka om god man och kontakt för boendestöd. I samband med utskrivning uppger patienten suicidtankar. Suicidrisken bedöms som låg utifrån patientens diagnos och beteende på vårdavdelningen. En remiss skrivs till primärvården för stöd i utdelning av läkemedel. Samtidigt skrivs ett uppdrag till mobilt psykiatriskt team för uppföljning. Patienten skulle även fått en Tid-i-handen till psykiatrisk öppenvårdsmottagning men fick ingen. Sjuksköterska på mobilt team ringer patienten dagligen och bedömer att patienten är nedstämd men att suicidrisken är låg. Hembesök genomförs inte. Under helgen innan patienten suiciderar får mobilt team ingen kontakt med hen. Inget hembesök görs. Påföljande vardag söker patientens kontaktsjuksköterska patienten utan resultat. Efter kontakt med närstående åker sjuksköterskan hem till patienten men får ingen kontakt och kontaktar då polisen som hittar patienten död i bostaden. 

Bakomliggande orsaker  

• Rutin för Tid-i-handen har inte följts  

• Uppdraget till mobilt team var bristfälligt 

• Närstående har inte involverats under vårdtiden.  

Åtgärdsförslag  

• Klargörande av mobila teamets arbetssätt och rutiner där hembesök är en viktig del i det suicidpreventiva arbetet 

• Genomgång av rutin för Tid-i-handen 

• Genomgång av rutin och checklista för involvering av närstående. 

Tarmperforation

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6682007 

Sammanfattning 

Patienten opereras med ett ryggkirurgiskt ingrepp överflyttas till ortopedisk slutenvårdsavdelning. Efter operationen har patienten lös avföring. Det tolkas som förstoppningsrelaterat och ingen vidare utredning görs. Efter några dagar överflyttas patienten till vårdavdelning för utskrivningsklara patienter. Uppföljning av avföringsbesvär lyfts inte vid överrapporteringen. Problemen fortsätter och patientens beskrivning av frekvens överensstämmer inte med vad som finns dokumenterat. På dag 8 har patienten ont i magen, är andfådd, har fortsatta diarréer och buken är palpationsöm när undersköterska träffar patienten. NEWS 2-bedömning visar 0 poäng. Överrapportering till dagpersonalen att patienten behöver observeras. Sjuksköterska känner på patientens mage som bedöms som mjuk och vitalparametrar opåverkade. Patienten ordineras läkemedel mot förstoppning. Patienten planeras hem dag 9. Närstående kontaktar avdelningen vid flera tillfällen då patienten inte mår bra. Får då veta att patienten är andfådd. Sjuksköterska känner på patientens mage när hen sitter i rullstol. NEWS 2-bedömning görs inte. Patienten skrivs ut till hemmet där hen blir kraftigt försämrad. Återförs med ambulans till sjukhuset samma kväll. Sepsis och en perforerad tarm konstateras. Patienten genomgår en akut operation och en kompletterande operation två dagar senare. Det postoperativa förloppet var svårt och patienten vårdades tidvis på IVA. Patienten har nu en stomi.  

Bakomliggande orsaker  

• Rutin för bukstatus inför utskrivning saknas 

• Bristande i dokumentation  

• Bristande följsamhet till sjukhusövergripande NEWS2-rutin 

• Befintlig rutin att kontakta sjuksköterska har inte följts och brister i överrapportering 

• Bristande kompetens hos omvårdnadspersonal att utföra bukstatus och bedöma eventuella fynd från undersökningen 

• Sjuksköterskan har inte uppfattat information om att patienten försämrats. 

Åtgärdsförlag 

• Skapa rutin inom ortopedin för att säkerställa fungerande mag-tarmfunktion innefattande åtgärder och uppföljning. Modulutbildningar ska innehålla undersökning och dokumentation av mag-/tarmfunktion 

• Utbildningsinsatser UK-avdelning. Bedömning av bukstatus och åtgärder kopplat till avvikande tillstånd. Säkerställa att alla läkemedel är korrekt ordinerade och signerade. Implementera NEWS2-rutinen på UK-avdelningen 

• Justera arbetstiden för sjuksköterska för att underlätta rapportering  

• Säkerställa att rutin för kontakter och eskalering när en patient försämras. 

Hade skadan på halsryggen kunnat upptäckas under vårdtiden?

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB8602903

Sammanfattning 

En patient med Parkinson inkommer med ambulans till sjukhuset efter fall gånger flera i hemmet. Patienten har en samtidigt pågående infektion. Patientens huvud samt extremiteter röntgas före inläggning. Röntgenundersökning av halsrygg uteblir. Under vårdtiden försämras patientens rörelseförmåga och får ökad smärta i nacke. Neurologkonsult kontaktas som ordinerar justering av Duodopapump. Förbättring uteblir. I stället försämras patienten ytterligare. Efter 18 dagar får patienten komma till korttidsboende. På korttidsboendet blir patienten sämre och skickas in till sjukhus igen där han senare avlider.  

Bakomliggande orsaker 

• Brister i dokumentation 

• Avsaknad av rutiner för sköra äldre efter fall 

• Kunskapsbrist om skademekanismer vid trauma mot nacke 

• Anhörigas kunskap om patienten inte har tillvaratagits 

• Re-evaluering av patienten har saknats under vårdtiden.  

Åtgärdsförslag 

• Utbilda läkare och radiologer om nackskador för adekvat handläggning 

• En rutin för oklara trauman/konstaterade trauman hos sköra och äldre. Rutin för tydligare dokumentation av fynd och avsaknad av fynd 

• Skapa en tydlig rutin för radiolog för när undersökningar skall kompletteras  

• Skapa ronder med samtliga inblandade professioner för att öppna upp för diskussion, så kallad tvärprofessionell rond 

• Ny plan för patienten. Fler undersökningar samt provtagning kan behövas under vårdtiden 

• Konsultation av ortoped angående mobiliseringsproblematik 

• Förbättra dokumentationsmallar gällande ankomstsamtalsanteckning. 

Patient får lungblödning efter pleuratappning 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7208749

Sammanfattning 

Patienten inkommer med andningsbesvär och feber, var i behov av syrgas samt hade stigande infektionsvärden. Patienten hade flera tidigare sjukdomar bland annat eliquis behandlat förmaksflimmer. På slutenvårdsavdelning behandlades patienten för lunginflammation. Under vårdtiden försämrades patienten och sjönk i syresättning trots pågående syrgasbehandling. Röntgen av lungor visade förtätning på vänster hemithorax med påtaglig mängd pleuravätska och DT-thoraxröntgen rekommenderades då bilden var svårtolkad. Ultraljud görs och sedan pleuratappning. Under ingreppet försämras patienten och överflyttas till intensivvårdsavdelning, DT-thorax görs akut, därefter en bronkoskopi där stora mängder koagel avlägsnas. Efter ett dygn på intensivvårdsavdelning förflyttas patient till vårdavdelning och vårdas ytterligare 6 dagar innan hemgång. 

Bakomliggande orsaker 

• Ultraljudsundersökning tolkades som bild av måttlig mängd pleuravätska lämpligt för pleuratappning i diagnostiskt syfte för att utesluta empyem 

• Röntgensvaret var vilseledande och kan misstolkas. 

• Hög arbetsbelastning och få läkare i tjänst vilket gjorde att läkare hade flera arbetsfunktioner under tillfället vilket kan ha påverkat bedömning och beslut om åtgärd.  

Åtgärdsförslag  

• Uppmuntra till kollegial diskussion om svåra fall 

• Fördela funktioner jämt över läkare i tjänst  

• Rekrytering av fler läkare.