Förskrivning av beroendeframkallande läkemedel

Läkemedelsrelaterade problem är en stor patientsäkerhetsutmaning. Förskrivning av beroendeframkallande läkemedel kan leda till problematiskt bruk, beroende och ökad dödlighet, särskilt i riskgrupper. Vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel finns även en risk att läkemedlet används av annan än patienten. Studier visar att ökad användning av beroendeframkallande läkemedel bidrar till folkhälsoproblem. Förskrivning av beroendeframkallande läkemedel är generellt minskande i både VGR och i riket.

En kombination av bensodiazepiner och opioider är förenad med nedsatt kognitiv förmåga, lägre fysisk aktivitet, lägre livskvalitet och högre smärtskattning. Riskerna för allvarlig förgiftning och död är förhöjda.

Opioider  

Evidensen för användning av opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta är svag. Därför ska insättning på denna indikation göras med stor försiktighet och det krävs en noggrann planering och uppföljning. Det finns all anledning att försöka identifiera och åtgärda problematisk förskrivning och därmed reducera de vårdorsakade substansbruksproblemen.

Bensodiazepiner och bensodiazepinanaloger

Evidensen för regelbundet bruk och långtidsanvändning av bensodiazepiner och bensodiazepinbesläktade läkemedel vid ångesttillstånd, depressioner och sömnstörningar är också svag. Långtidsanvändning är förknippat med risker och ska därför generellt undvikas.

Samtliga patienter som behandlas med beroendeframkallande läkemedel ska ha en ansvarig förskrivare. Det ska finnas en dokumenterad medicinsk indikation och behandlingsplan i journalen som innehåller behandlingsmål som regelbundet ska utvärderas. 

Om inte läkemedlet har önskad effekt eller om oacceptabla biverkningar uppstår, ska läkemedlet sättas ut enligt rekommenderad nedtrappning.

Beroendeframkallande läkemedel ska användas under en begränsad tidsperiod när det finns en medicinsk indikation. Endast i undantagsfall och efter en noggrann risk-/nyttavärdering kan en längre behandlingstid vara aktuell.

Läkare som förskriver beroendeframkallande läkemedel är skyldiga att göra en planering och att följa upp medicineringen även om denne inte är patientens fasta läkarkontakt. Om ansvarig läkare inte längre är tillgänglig, ansvarar den enhet där behandling påbörjats för uppföljning och utsättning. Om behandlingen ska övertas av annan förskrivare eller enhet, krävs att remittenten har upprättat en behandlingsplan som ska följa med patienten (innehållande mål med behandling, prognos, maxdos, tid och plan för uppföljning och utsättning).  

Vid förskrivning av beroendeframkallande läkemedel ska läkaren:

• Säkerställa medicinsk indikation och göra en riskbedömning gällande användande av beroendeframkallande läkemedel för aktuell patient.  
• Efter patientens medgivande, kontrollera nuvarande och tidigare förskrivning i journalen samt i Nationella läkemedelslistan.
• Tillsammans med patienten välja en lämplig behandling utifrån fastställd diagnos, och informera om risker och biverkningar med vald behandling.
• Upprätta en behandlingsplan i journalen och informera patienten muntligt och skriftligt.
• Följa upp behandlingen och sätta ut läkemedlet enligt upprättad behandlingsplan.

När förskrivning lett till risk för, eller medfört vårdskada, ska detta rapporteras vidare i avvikelsehanteringssystem.

Medicinsk indikation

• Ta anamnes och undersök patienten.
• Skilj på akuta och långdragna besvär.
• Använd journaluppgifter och skattningsinstrument efter behov.
• Ställ diagnos och ta ställning till adekvat behandling.
• Notera att långvarig användning av beroendeframkallande läkemedel inte i sig är en medicinsk indikation för fortsatt förskrivning.

Hjälpmedel för att bedöma/utvärdera medicinsk indikation

• Smärtteckning
• Sömndagbok

• Kontrollera, efter samtycke från patienten, nuvarande och tidigare förskrivning av beroendeframkallande läkemedel i journalen samt i Nationella läkemedelslistan.
• Kontrollera alkohol- och narkotikaprover vid behov.
• Genomför en riskbedömning avseende utveckling av skadligt bruk och/eller beroende och dokumentera om patienten tillhör riskgrupp för substansbrukssyndrom.
• Överväg kontakt med anhöriga efter samtycke från patienten.
• Vid manifest substansbrukssyndrom dokumentera diagnosen.
• Gör en suicidriskbedömning.

Riskbedömning innan förskrivning av beroendeframkallande läkemedel

AUDIT

DUDIT-E

Om förskrivning av beroendeframkallande läkemedel blir aktuellt, behöver följande beaktas:

• Makulera tidigare recept på apotek.
• Skriv ut minsta förpackning som täcker behovet.
• Vid upprepade förskrivningar, skriv in tidigast uthämtningsdatum manuellt och använd intervaller.
• Sätt planerad behandlingslängd.

Förskrivning av beroendeframkallande läkemedel kräver tydlig dokumentation i journalen med följande punkter:

• Medicinsk indikation.
• Riskbedömning.
• Behandlingsplan som innehåller bland annat
  • preparatnamn, styrka och dos
  • målsättningar och effektmått
  • behandlingslängd och plan för uppföljning, nedtrappning och eventuell utsättning
  • antal förskrivna doser, uttag och eventuella expeditionsintervall
  • ställningstagande till interaktioner med övriga läkemedel.
• Vid förskrivning som inte ska förnyas dokumenteras detta tydligt.
• Gör en suicidriskbedömning.

Behandlingsplan vid förskrivning av opioider

• Informera patienten och lämna gärna över skriftlig information, se exempel nedan.
• Kom överens med patienten om att få ta del av information om patientens förskrivna och uthämtade läkemedel.
• Möjlighet finns att använda patientkontrakt för att förtydliga vårdens och patientens ansvar.

Patientkontrakt

Patientbrev opioider (exempel på patientbrev som svar på önskad receptförnyelse av opioider)

Patientbrev sömnläkemedel (exempel på patientbrev som svar på önskad receptförnyelse av sömnläkemedel)

Sömnsvårigheter - 1177

Läkemedelsberoende (beställs i Marknadsplatsen)

Har du svårt att sova? (beställs i Marknadsplatsen)

Hur sover jag? (patientinformation till äldre med sömnsvårigheter, beställs från Adress- och distributionscentrum)

Information till dig som får behandling med opioid för akut smärta (beställs från Adress- och distributionscentrum)

Här finns flera av patientinformationsbroschyrerna översatta till andra språk

• Den som är ansvarig läkare tar ansvar för att det finns en behandlingsplan och att denna följs.
• Ansvarig läkare säkerställer att recepten inte tar slut under ledighetsperioder.
• Den sjuksköterska som kommer i kontakt med förfrågan om receptförnyelse gör en ordentlig undersökning om receptförnyelsen följer planen innan ärendet lämnas till förskrivare. Sjuksköterskan tar också ställning till om det finns tecken på problematiskt bruk, se nedan.
• Beroendeframkallande läkemedel bör förskrivas med expeditionsintervall.

Vårdpersonal som misstänker ett problematiskt bruk av beroendeframkallande läkemedel behöver vidta åtgärder. Det gäller även uppgifter angående annat substansbruk som påverkar förskrivning av beroendeframkallande läkemedel, t.ex. alkohol.

Bedöm regelbundet i samband med behandling om det förekommer tecken till:

• Påverkad patient vid vårdbesök.
• Försummar arbete, familj och andra viktiga områden.
• Sociala, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas.
• Toleransutveckling (önskemål om ökad dos av beroendeframkallande läkemedel).
• Abstinens (stressade/ångestpåverkade).
• Tabletterna tar slut för ”snabbt”.
• Borttappade mediciner.
• Felanvändning.
• Dosöverskridanden.
• Överlåtelse till annan eller försäljning.
• Misstanke om samtidigt alkoholöverkonsumtion.
• Hot och/eller våld.

Långvarig användning av beroendeframkallande läkemedel är inte i sig medicinsk indikation för fortsatt förskrivning. Läkare som förskriver eller tar ansvar för förskrivning av beroendeframkallande läkemedel ska också planera och genomföra utsättning.

Finns en behandlingsplan följs denna, om inte ska en sådan upprättas. Sätt ut beroendeframkallande läkemedel och informera patienten vid:

• Konstaterat problematiskt bruk.
• Utebliven effekt av behandling eller tecken på biverkningar relaterade till läkemedlet.
• Inte längre indikation för läkemedlet.

Utsättning av beroendeframkallande läkemedel inklusive utsättningsscheman

Suicidrisk

I samband med utsättning av beroendeframkallande läkemedel är det viktigt att göra en suicidriskbedömning. Erbjud patienten en kontrollerad utsättning med stöd.

• Gör en suicidriskbedömning i samband med din medicinska bedömning, så att du gjort ditt ställningstagande innan du förmedlar beslut om nedtrappning till patienten.
• Överväg kontakt med anhöriga efter samtycke från patienten.
• Ta ställning till samverkan med andra aktörer såsom psykiatrin och/eller socialtjänst vid samtidig skadlig användning av flera substanser genom till exempel en samordnad individuell plan (SIP).

När förskrivning lett till risk för, eller medfört vårdskada, ska detta rapporteras i avvikelsehanteringssystem. 

Arbetsgrupp beroendeframkallande läkemedel har, med inspiration från Region Kalmar län, tagit fram denna information för att tydliggöra och underlätta en patientsäker förskrivning av läkemedel som är beroendeframkallande.

Arbetsgruppen består av representanter från Terapigrupp Psykiatri, Terapigrupp Smärta, Regionalt processteam Smärta samt Kunskapsstöd för psykisk hälsa.