1. Rapportdatum: |
|
2. Sjukhus: |
|
3. Avdelning: |
|
4. Kommun: |
|
5. Boende/enhet: |
|
6. Antal platser: |
|
7. Enhetschef + tel.nr: |
|
 |  |
8. Datum för första fallet bland vårdtagare/patient: |
|
 |  |
9. Datum för första fallet bland personal: |
|
 |  |
10. Tillfrisknandedatum för sista bland vårdtagare/patient: |
|
 |  |
11. Tillfrisknandedatum för sista bland personalen: |
|
 |  |
12. Totalt antal insjuknande bland vĂĄrdtagarna/patienterna: |
|
 |  |
13. Totalt antal insjuknande bland personalen: |
|
 |  |
14. Har loggbok förts? |
|
 |  |
15. Har virusdiagnostik tagits? |
|
 |  |
16. Om Ja, hur mĂĄnga vĂĄrdtagare/patienter provtogs? |
|
 |  |
17. Hur mĂĄnga personal provtogs? |
|
 |  |
18. Eventuellt resultat av provtagningen: |
|
 |  |
19. Intagningsstopp pga. influensa? Om Ja, ange antalet dagar: |
|
 |  |
20. Uppskjutna operationer/behandlingar pga. influensa? Om ja, ange antal: |
|
 |  |
21. Återkallade slussanmälningar pga. influensa? Om ja, ange antal: |
|
 | Om möjligt, ange hur smittan kom in på enheten, det sk indexfallet (ex. "smittan kom in via anhörig, smittan kom in via patient från MAVA). OBS ingen patientdata får noteras här! |
22. Indexfallet |
|
23. Allmänna synpunkter: |
|
24. Uppgiftslämnare och telefonnummer: |
|
 |  |
 | Skriv ut det ifyllda formuläret och skicka det till din verksamhetschef och MAS (gäller för kommunal vård). Klicka därefter på knappen nedan för att skicka in rapporten till Vårdhygien. |
 |
|
 |  |
 |  |
 |  |