Aktuella händelseanalyser i Nitha kunskapsbank

Nedan finner du en lista över de händelseanalyser som gjorts i Västra Götalandsregionen och som överförts till Nitha Kunskapsbank under mars 2018. Du kan också se händelseanalyser från övriga Sverige samt de händelseanalyser som gjorts Västra Götalandsregionen under de senaste 12 månaderna. Här finns även statistik i form av diagram.

Händelseanalyser gjorda i Västra Götalandsregionen överförda till Nitha Kunskapsbank under mars 2018 

Klicka på HA-numret så kommer du direkt till analysens hemsida (detta förutsätter att du sitter vid en dator som är ansluten till Västra Götalandsregionens intranät). Där kan du ladda ner rapporten och tillhörande graf för läsning. Händelseanalyserna kan användas för eget lärande om olika händelseförlopp och som diskussionsunderlag vid arbetsplatsträffar. Händelseanalyserna är sekretessprövade och får användas fritt utan restriktioner.

HA0003014

Patient   avlider i sitt hem efter att ha gått hem från akutmottagning.

2016-10-13

2018-03-28

Händelseanalysen avser att belysa de händelser som medförde att patient kort efter att ha gått hem från akutmottagningen avled i sitt hem. Utredningen avser att utifrån funna resultat föreslå förbättringsåtgärder, för att förebygga att liknande händelser inträffar. Patienten söker akutmottagningen via sin vårdcentral pga. andfåddhet och nedsatt allmäntillstånd. Patienten har en känd hjärtsvikt sedan tidigare. Vid besöket på akutmottagningen är patienten stabil i puls och blodtryck och är inte andfådd i vila. Sjuksköterskorna noterar att patienten blir mycket andningspåverkad vid ansträngning men denna information framkommer inte till ansvarig läkare. Patienten undersöks på akutmottagningen och erbjuds inläggning men avböjer. Patienten vill gå hem. Patienten informeras inte fullt ut om riskerna med att inte läggas in för behandling. Det är brist på tillgängliga vårdplatser och patienten övertalas inte till inläggning. Strax efter att patienten kommit hem drabbas hen av hjärtstopp och avlider. Den samlade tillgängliga vårdplatsresursen är förnärvarande inte tillräcklig på sjukhuset. Stängda vårdplatser behöver öppnas.

HA0003475

Multisjuk   patient med dubbla frakturer

2016-10-08

2018-03-28

En äldre, multisjuk patient inkommer på akutmottagning med öppen underbensfraktur efter fall i hemmet. Benbrottet fixeras först, men benet amputeras senare på grund av dålig cirkulation. Patienten har varit under utredning av kärlkirurg på grund av dålig cirkulation i underbenet, men efter frakturen bedöms det inte att patientens ben kan räddas. Dock dokumenteras dessa överväganden inte. Efter omkring två veckor upptäcks en inkilad höftfraktur på patientens andra ben, som opereras. (Denna höftfraktur bedöms ha uppkommit i samband med den andra frakturen.) Patienten försämras under vårdtiden, och beslut tas om palliativ inriktning av vården. I samband med detta upplever anhöriga bristande kommunikation och bemötande från läkare, och journalföringen av fattade beslut är ofullständig. Patienten förbättras så småningom och skrivs efter sextio dagar ut till särskilt boende. De mest framträdande bakomliggande orsakerna är brister i kommunikation och dokumentation. Problem bottnar också i att rutiner saknas eller inte följs.

HA0003554

Självmord   på stödboende

2017-07-06

2018-03-22

Patienten har under många år haft kontakt med psykiatrin på grund av en bipolär sjukdom med ångest, nedstämdhet och självmordstankar. Bor i stödboende och har många, ofta dagliga kontakter, främst via telefon, med kommunens personal och sjukhusets psykiatriska vård (VUP). Ringer och önskar hjälp, men tackar många gånger nej till erbjudna insatser. Både närstående och personalen i boendet upplever att patienten efter många års lidande har bestämt sig och därför planerat sitt självmord utan att ge några signaler om detta. Efter att patienten inte svarat när personalen sökt hen upprepade gånger, hittas patienten avliden i sin säng. I obduktionen framkommer det att dödfallet är orsakat av en överdos med lugnande medicin. Efter dödsfallet gör personal från kommunen, sjukhusets psykiatriska öppen- och sluten vård en planerad, gemensam kartläggning av vården inom ramen för ett projekt. Den gemensamma kartläggningen visar olika aktörer ser sin del men inte helheten och hänvisar vidare. Det förväntas att patienten ska veta vem som gör vad, vilket inte alltid är så klart ens för vård aktörerna. Resultatet från kartläggningen är medtaget i analysen och i denna rapport som gjorts tillsammans med kommunen.

HA0003508

Dödsfall   efter njurstensoperation

2017-07-04

2018-03-14

Patient söker för buksmärta på akutmottagning i början av året. Vid röntgenundersökning som gjordes såg man en 8 mm stor uretärsten, vilken orsakade hydronefros. Som avlastning fick patienten en pigtailkateter (kateter mellan urinledaren och njure). Patienten skrivs ut till hemmet dagen efter. Bara någon dag senare söker patienten denna gång för frossa och feber. Patienten skrivs in på KAVA (kirurgisk akutvårdsavdelning) där provtagning sker och man sätter in antibiotikabehandling intravenöst. Drygt en månad senare söker patienten åter akutmottagningen, denna gång med kraftig hematuri (blod i urinen) och urinstopp som följd. Patienten skrivs in på avdelning med spoldropp. Patienten genomgår mellan dessa tillfällen, stötvågsbehandling (ESWL), försök att krossa stenen. Ny röntgenkontroll utförs som återigen visar oförändrat läge av stenen. Patienten sätts då upp för operation. Urinodling före operation ordineras och påvisar inga bakterier.

I början av juli genomgår patienten planerad poliklinisk stenextraktionsoperation, den var ganska besvärlig då det förutom stenen även bildats mycket pålagringar på katetetern som tog lång tid att få bort. Bara några timmar efter operationen på uppvakningsavdelningen börjar patienten att frossa och temperaturen stiger. Läkare ordinerar då blod- och urinodling samt antibiotikabehandling direkt i blodet samt inläggning på KAVA(kirurgisk akutvårdsavdelning). Kontroller av patientens BASparametrar (Blodtryck, Andning & Saturation) utförs regelbundet. Dagen efter flyttas patienten till urologavdelningen på eftermiddagen. Fortsatta kontroller av BAS-parametrar sker, dropp och antibiotika ges enligt ordination. När kvällssjuksköterskan går in till patienten vid 20.00 hittar hon patienten livlös. Sjuksköterskan hjärtlarmar och påbörjar HLR(Hjärtlung räddning). Narkosläkare och medicinläkare kommer snabbt till avdelningen, men efter ca en halvtimma tas beslut om att avsluta HLR då patientens liv inte går att rädda.

Den antibiotika som ordinerades hade inte någon effekt på de bakterier som nu växte i patientens blod men då det inte förelåg något svar från odlingar vid rond den 4/7 så fanns ingen misstanke om att det var fel antibiotika ordinerat.

Dödsorsaken enligt obduktion visar på kardiell orsak, belastning på hjärta och lungor. Enligt händelseanalysen vidtogs adekvata åtgärder under patientens vård. Vårdskada kan inte påvisas. I analysarbetet påvisades det bland annat att det inte fanns särskilt PM vad gäller förberedelser/riktlinjer såsom antibiotika inför denna typ av operation i Barium (de finns i en pärm för AT läkare.)  Dokumentationen är svår att följa då journalsystemet inte stödjer dagens sjukvård på ett optimalt sätt.

HA0003628

Trafikolycka   med dödlig utgång

2017-02-22

2018-03-14

Larm om trafikolycka inkommer till akutmottagningen. En personbil krockat med lastbil, en förare, en vuxen och ett minderårigt barn i personbilen. Förare av bil tas med helikopter till akutmottagning. Barnet tas omhand och körs in med ambulans till akutmottagningen. Patienten var vid ankomst till akutmottagningen kraftigt nedkyld och medvetslös. Patienten hade ett BMI (Body Mass Index)över 40. Patientens storlek hade stor påverkan på hela vårdförloppet. Det tog lång tid att sätta intravenös infart, det tog lång tid att flytta patienten från säng till brits. Patienten var svårundersökt pga. av sin vikt. Patientens temperatur steg aldrig över 35 grader under hela vårdepisoden.

HA0002962

Tvångsåtgärd   under vård enligt HSL

2016-11-02

2018-03-06

En mycket ovanlig händelse som berör en patient som flyttats mellan flera avdelningar på kort tid samt vårdades på HSL men behandlades med tvångsåtgärder för att man missade ansöka om fortsatt tvångsvård efter konverteringen. Bakomliggande orsaker inom området ”kommunikation & information” är att det finns förändrade rutiner som ej kommunicerats till alla berörda medarbetare. Det är brist på kontinuitet, saknas tydlig planering och dokumentation när patient flyttas mellan avdelningar, detta försvåras av bristande kommunikation mellan enheter. Inom området ”omgivning & organisation” konstaterar analysteamet att lokaler inte är ändamålsenliga, eftersom man inte kan avskilja patienter på alla avdelningar. Det råder också personalbrist på sekreterare. För området ”procedurer/rutiner & riktlinjer” såg analysteamet att det saknas tydlig rutin för utlokalisering av patienter, och därtill gällande ansvar för flytt av patienter. Inom ”teknik, utrustning & apparatur” uppmärksammar analysteamet att när patient flyttas i patientadministrativa IT-system hamnar denne på en annan bevakningslista (gällande tvångsvård och information kring detta). Och till sist, gällande område ”utbildning & kompetens” är en av de bakomliggande orsakerna en låg trygghet i arbetsgruppen för att hantera hotfulla situationer. Det saknas också alternativ till att flytta patient (förutom andra tvångsåtgärder).

Alla händelseanalyser i Nitha Kunskapsbank

Du kan ta del av alla händelseanalyser som finns i Nitha Kunskapsbank och som gjorts i Sverige genom att klicka här.

Händelseanalyser senaste 12 månaderna i Västra Götalandsregionen

Händelseanalyser gjorda i Västra Götalandsregionen senaste 12 månaderna hittar du här .


Senast uppdaterad: 2018-04-12 09:59