Regionala mallar och blanketter

Här finns mallar och blanketter inom läkemedelshantering. Dokumenten i wordversion kan laddas ner och redigeras lokalt. Mallarna kan anpassas efter vårdenhetens behov.

Mallar

1. Sammanställning av innehåll i lokal läkemedelshanteringsrutin (PDF)
2. Ansvarsbeskrivning läkemedelsansvarig läkare (PDF)
   Ansvarsbeskrivning läkemedelsansvarig läkare (Word)
3. Ansvarsbeskrivning för vårdenhetschef och enhetschef (PDF)
   Ansvarsbeskrivning för vårdenhetschef och enhetschef (Word)
4. Ansvarsbeskrivning läkemedelsansvarig sjuksköterska (PDF)
   Ansvarsbeskrivning läkemedelsansvarig sjuksköterska (Word)
5. Ansvarsbeskrivning för kontrollansvarig narkotika (PDF)
   Ansvarsbeskrivning för kontrollansvarig narkotika (Word)
6. Utgått.
7. Generella direktiv om läkemedelsbehandling (Word)
8. Läkemedel som får förvaras utanför låst läkemedelsförråd (Word)

9. Skötsel av läkemedelsförråd med dokumentationsblanketter för temperatur och hållbarhet respektive städning (PDF)
   Skötsel av läkemedelsförråd med dokumentationsblanketter för temperatur och hållbarhet respektive städning (Word)

10. Lokal riskbedömning och åtgärdsplan Läkemedel med arbetsmiljörisk (Word)
11. Signaturlista (PDF)
    Signaturlista (Word)
12. Behöriga beställare läkemedel (PDF)
    Behöriga beställare läkemedel (Word) 
13. Ansvarsbeskrivning gasansvarig (medicinsk gas på flaska) (PDF)
    Ansvarsbeskrivning gasansvarig (medicinsk gas på flaska) (Word)
14. Åtgärdsplan efter kvalitetsgranskningen av läkemedelshantering (Word)
15. Hantering av utbytbara läkemedel till patient (Word)
16. Introduktionschecklista för sjuksköterskor angående läkemedelshantering på sjukhus (Word) 
17. Introduktionschecklista för läkare angående läkemedelshantering på sjukhus (Word)
18. Förvaring och kontroll av medicinska gasflaskor (Word)
19. a: Lokal rutin för dosjustering av ordinerat läkemedel (Word)
    b: Personligt uppdrag att dosjustera ordinerat läkemedel (Word)
20. a: Uppdrag att delegera moment inom läkemedelshantering (Word)
    b: Delegeringsbeslut avseende läkemedelshantering (Word)
21. Kvittens för omhändertagande av patientens privata läkemedel (Word)
22. Kontrollplan narkotika (Word)

Blanketter

A. Retur och/eller reklamation av läkemedel till RGL

B. Avvikelser RGL läkemedelsleveranser

C. Faxbeställning av licensläkemedel från RGL

D. Licensläkemedel på radiofarmakaenhet

Faxbeställningsblankett RGL

Beställningsblanketter Extemporetillverkning VGR  

Övrig extempore (sjukhusförvaltningar)

Cytostatika

Antibiotikapumpar

Parenteral nutrition

Förfrågningsunderlag ny produkt

Beställningsblankett Extemporeläkemedel från RGL (Närhälsan, Regionhälsan, Folktandvården)

Beställningsblankett Extempore