Händelseanalyser januari februari 2024

Livlös patient - fördröjd start av HLR

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5782094

Sammanfattning 

Händelsen handlar om en patient som genomgick flera operativa ingrepp i buken under en 16 dagarsperiod, både via titthålskirurgi och öppen kirurgi. Från början planerades ett tarmkirurgiskt ingrepp där komplikationer tillstötte som krävde operativa åtgärder. Efter sista ingreppet som var en punktion av abscess under generell anestesi hittades patienten livlös på kirurgavdelningen, ca 2 timmar efter utskrivning från postoperation. Tveksamheter uppstod om att starta återupplivning samt hjärtlarma eftersom det uppstod oklarheter om det var vårdbegränsningar. Det viktigaste åtgärdsförslaget som tagits fram är att rutinmässigt alltid starta hjärt- och lungräddning om osäkerhet finns om patienten har begränsning av vårdinsatser eller inte. 

Bakomliggande orsaker 

• Informationsutbyte om patienten var inte tillräcklig vid denna situation 
• Det är vanligt att patienter har begränsningar av vårdinsatser på avdelningen. Finns utarbetad rutin för att journalföra begränsningar av vårdinsatser. Uppgiften finns dock inte tillgänglig vid patientens sida. 

Åtgärdsförslag  

• Rutinmässigt starta HLR direkt om patient inte har säkerställd begränsade vårdinsatser. Vid osäkerhet om patienten har begränsade vårdinsatser startas alltid HLR tills uppgiften är bekräftad 
• Skapa situationsträning vid den årliga HLR-repetitionen som belyser helhetsproblematiken 
• Ta med frågan om patienten har begränsningar av vårdinsatser i kommande utvecklingsarbete när rutiner och system utvecklas som stöd för personalen. 

Karies och MIH barn, fördröjd diagnos och behandling 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB3618996

Sammanfattning  

Barnet omfattas av den fria barntandvården och besöker allmäntandvården regelbundet. Vid 7 års ålder noteras ljusa fläckar på en framtand liksom mineraliseringsstörningar på 6-årständer. Hög kariesaktivitet nämns av tandhygienisten som undersöker, flertalet kariesskador noteras. Efter tillvänjning görs ett lagningsförsök på tand 46 men det lyckas inte fullständigt och tandläkaren lägger en fyllning med ett material som är tänkt att vara temporärt. Dock markeras tanden i journalgrafiken som en fyllning utan övrig markering vilket medför att tanden ser ut att vara permanent lagad. Det finns ingen notering om hur fortsatt behandling av tanden är planerad. Därefter följer ett antal besök med fortsatt tillvänjning och lagningsförsök.  

När barnet var 12 år sökte patienten akut på grund av värk från framför allt tand 36 men även från tand 46. Båda tänderna bedömdes då så skadade att de måste dras ut.  

Det kan inte med säkerhet sägas att tänderna hade kunnat räddas även om man lyckats laga dem permanent tidigare men hade man troligen kunnat bespara barnet tandvärk och eventuellt undvika behov av tandställning för luckslutning. Klinikledningen har direkt efter händelsen startat ett omfattande utvecklingsarbete som inkluderar alla medarbetare. 

Bakomliggande orsaker 

• Brist i överföring av statusinformation i status då T4-grafiken inte utnyttjas 
• Brist i kommunikation mellan tandhygienisten och tandläkare gällande terapiplan 
• Brister i information till vårdnadshavare/ närstående  
• Brister i dokumentation 
• Brist i kunskap och kompetens om Behandlingsstrategier för barn och Kausalbehandling samt gällande bedömning av mineraliseringsskador  
• Brist i terapiplanering i gällande 6: or kan bero på bristande erfarenhet eller kunskapsbrist 
• Bristande kunskap om rätt användande av R2 och brister i användande av riskmatrisen R2. 

Åtgärdsförslag 

• Terapiplanera tandhygienist tillsammans med tandläkare vid avvikande fynd 
• Behandlingsstrategier för barn med MIH bör bli kända 
• Klinikens medarbetare utnyttjar grafikens möjligheter bättre i T4; till exempel varningstrianglar med tillhörande kommentarer 
• Klinikens medarbetare bör uppdatera sin kunskap om R2 och på kraven på god journalföring 
• Att alla medarbetare får kännedom om samtalsmetoden " Förstå-mig rätt" 
• Att säkerställa att alla medarbetare uppdateras i kännedom om Behandlingsstrategier för barn, även de som varit tjänstlediga en tid. 

Förväxling Holter EKG

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4392453

Sammanfattning 

En patient med känd hjärtsjukdom kommer till mottagning för återbesök på sjukhus 1 för årlig uppföljning. Planerat återbesök till läkare 1 av relativt tät aortastenos. Patienten upplever inga kardiella försämringar, känner då och då av extra slag. Läkare 1 bedömer patient med något tätnande aorta stenos som nu får betraktas som nästan signifikant. Inga kliniska kardiella symtom, rikligt med VES. Ett Holter EKG genomförs och svaret kommer åter efter 4 dagar med varning att EKG visar flimmer. Det noteras i patientens journal av SSK 1 som ber läkare 2 och 3 att titta på svaret. Läkare 2 kontaktar kardiologkonsult på Sjukhus 2 ang. patientens pågående flimmer, som patienten inte känt av samt tät aortastenos. Kardiologkonsult rekommenderar akut bedömning. Läkare 2 kontaktar patient och meddelar resultatet samt rekommenderar patient att åka till sjukhus 3 för bedömning. Patienten förstår inte varför, då patient är opåverkad. Patient besöker dagen efter akutmottagning på sjukhus 3.  

6 dagar senare när läkare 1 ska diktera av sina svar efter kortvarig ledighet upptäcks att två patienter har samma svar på undersökning av Holter EKG. Patienten har tidigare fått fel besked ang. sitt Holter EKG svar. Det har skett en förväxling av Holter EKG, och att patient fått felaktig diagnos om permanent förmaksflimmer. Patienten har även baserat på svaret fått felaktig antikoagulantiabehandling. Ingen konsekvens av läkemedelsbytet har noterats i journalen.  

Bakomliggande orsaker 

• Svårigheter att arbeta ostört 
• Gamla rutiner 
• Manuell hantering av kring sensornummer på medicinsk apparatur (Holter EKG) och personnummer. 

Åtgärdsförslag 

• Se över arbetsmiljön 
• Uppdatera rutiner och skapa nya rutiner kring filhantering 
• Nyttja annat system med mindre manuell hantering 

Försenad utredning behandling av hjärtsvikt 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4107912

Sammanfattning 

Ärendet rör patient som remitterats från vårdcentral till hjärtmottagningen vid sjukhus 1 för misstänkt kardiella besvär. Efter cirka tre månader vidaresänder sjukhus 1 remissen med begäran om ett arbets-EKG till sjukhus 2, där arbets-EKG utförs inom 4 veckor och svaret även innefattar rekommendation om vidare utredning med ultraljud hjärta vilket kräver ny remiss utifrån gällande avtal. Remiss-svar skickas av oklar anledning inte, trots att det kryssats för i journalen.  

Efter cirka två månader efterfrågar patienten svar från vårdcentralen som omber patienten att själv ringa till sjukhus 2, vilket hen gör. Då kontrolleras att man i journalen kryssat för att remiss-svar skall skickas, men upptäcks inte att svar inte har gått i väg. Cirka fyra månader efter arbets-EKG:t efterfrågar patienten igen svar från vårdcentralen, vilken då kontaktar sjukhus 2, varpå remiss-svaret skickas och vårdcentralen skickar ny remiss för ultraljud hjärta till sjukhus 1. Sjukhus 1 vidaresänder remissen till sjukhus 2, vilket utför ultraljud hjärta ca två veckor efter inkommen remiss. Ultraljudet visar uttalad hjärtsvikt och patienten remitteras till hjärtmottagningen på sjukhus 1 för behandling och ev vidare utredning. En fördröjning av diagnostik kan således noteras om fyra månader.  

Bakomliggande orsaker  

• Internrekrytering dragit ut på tiden vilket inneburit hög arbetsbelastning 
• Rutin hur det fungerar med remiss-svar (inte automatiserad process) är inte tillräckligt känd 
• Rutin som skapar lista som bara hanteras dagen efter och att kryssrutan för remiss-svar måste kryssas för samma dag, inte i efterhand 
• Bristande arbetssätt gällande dokumentation 

• Rutin för vart remiss-svar skall skickas beroende på avtal och överenskommelse saknas 
• Fragmentering av vården innebär en ökad patentsäkerhetsrisk. Överenskommelse med regionen om enstaka undersökningar men inte att färdigutreda innebär fragmentering av vårdkedjan. 

Åtgärdsförslag 

• Skapa övergripande rutin för remiss-svar där även eventuella skillnader mellan olika avtal gällande vart svar skall skickas tydliggörs. I rutinen för remiss-svar; tydliggöra att läkaren ansvarar för att ett formellt remiss-svar skickas 
• Skapa systemstöd för att säkra att remiss-svar verkligen har skickats. Alternativt återinför tidigare arbetssätt, då man lagt upp väntelistepost 
• Tydliggör dokumentationskrav på kliniken, diskutera på APT 
• Ta hänsyn till pat.säkerhetsrisken som fragmentering av vårdkedjan innebär vid tecknande av nya avtal. Utforma villkor/arbetssätt så att risk minimeras 
• Säkra bemanning och vid hög belastning säkra kritiska funktioner. 

Patient med enkammarhjärta p.g.a hypoplastisk vänsterkommare - avlider på hjärtintensivvårdsavdelningen 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB6344739

Sammanfattning 

En patient med ett ovanligt medfött hjärtfel som dog i samband med ett akut insjuknande med bilden av hjärtinfarkt. Det första omhändertagandet skedde på en akutmottagning i aktuell region (sjukhus 1). Patientens symtombild ledde till att patienten flyttades till specialistsjukvården på ett annat större sjukhus (sjukhus 2). Patienten genomgick en datortomografi på sjukhus 1 som inte visade på aorta dissektion men en misstänkt propp i hjärtat. Det definitiva svaret av undersökningen kommunicerades mellan röntgenavdelningarna på sjukhus 1 och sjukhus 2 och det skriftliga svaret kom senare. På sjukhus 2 utfördes en kranskärlsröntgen omgående. Kranskärlsröntgen var svårtolkad men bedömningen var att ingen akut operation eller åtgärd var indicerad. Patienten uppfattades utifrån symtombild som cirkulatoriskt stabil men blev hastigt försämrad på hjärtintensivvårdsavdelningen (HIA) och avled trots återupplivningsförsök inklusive försök till ECMO-behandling.  

Bakomliggande orsaker 

• Det finns en begränsad kunskap inom specialistsjukvården kring denna patientgrupp. Diagnosen är mycket ovanlig inom den vuxna akutsjukvården  
• Brister i informationsöverföringen mellan och inom sjukhusen har försvårat bedömningen av tillståndet. 

Åtgärdsförslag 

• Riktade utbildningsinsatser för sjukhus i regionen och inom specialistsjukvården gällande handläggning av patientgruppen 
• Dialog inom ansvarig verksamhet på sjukhus 2 kring ansvarsfördelning och akuta kontaktvägar för komplexa patientfall för att säkerställa rätt diagnos och behandling. 

Brännskada i luftväg vid flexibel bronkoskopi 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7792545

Sammanfattning  

Patient ska genomgå en bronkoskopi i narkos med kirurgisk reduktion av vävnad i vänster huvudbronk (endobronkiell debulking). Patienten har sedan tidigare en Y-stent i luftröret pga bronkomalaci. Patienten är syrgaskrävande och respiratoriskt sviktande vid anestesistart på grund av att vänster lunga i princip är avstängd och tilltäppt av granulationsvävnad. Patienten har trånga förhållanden även på höger sida. Sedvanliga förberedelser genomförs och patienten andas 100% syrgas innan sövning, patienten får en andningstub i luftvägen.  
Läkare påbörjar bronkoskopi och man ser att det är stopp i vänster huvudbronk och partiellt stopp i höger huvudbronk. Läkare 2 byter till ett större bronkoskop och kopplar diatermi till verktyget, för att påbörja borttag av granulationsvävnad. Under bronkoskopin antänds bronkoskopet, troligen som ett resultat av hög syrgaskoncentration i kombination med diatermi. Detta skapar en brännskada i lungorna, patienten flyttas till intensivvårdsavdelning nedsövd för fortsatt vård och övervakning och är i behov av upprepade bronkoskopier och läkemedelsbehandling i efterförloppet. 

Bakomliggande orsaker 

• Kunskapsbrister gällande risker med sövning/bronkoskopi med diatermi eller laser  
• Brister i kommunikation mellan verksamheter inför operation 
• Checklista för säker kirurgi” tillämpas ej vid detta ingrepp 
• Det saknas tydliga rutiner för sövning av patientgruppen bronkoskopi och biopsi av lungor 
• Det är oklart om detta instrument, tången, kan användas vid bronkoskopi ihop med diatermi och syrgastillförsel 

Åtgärdsförslag 

• Utbildning för personal på operationsavdelningen i de olika ingrepp som utförs i samband med flexibel bronkoskopi och diatermi 
• Använda WHO´s checklista för säker kirurgi innan start av dessa ingrepp 
• Skapa rutin/pm för dessa ingrepp, exempelvis bronkoskopi med diatermi, där tydlig operationsanmälan och narkosbedömning ska ingå 
• Översyn av vilka instrument som kan användas vid flexibel bronkoskopi i kombination med diatermi och syrgastillförsel 

Fördröjd diagnos vid rektalcancer hos njurtransplanterad 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4831827

Sammanfattning 

Patienten drabbas av en försenade diagnos av rektalcancer, som när den diagnosticeras har metastaserat till lever- och lungor. Från första vårdkontakten i ärendet till diagnos tar det nära ett år, till en endoscopiundersökning till slut blir utförd. Utredningen visar att det finns flera faktorer som tillsammans och/eller enskilt bidrar till förseningen. 

Bakomliggande orsaker 

• Brist på specialister inom gastroenterologi har varit en bidragande orsak till felprioritering av remiss vid ett tillfälle, då den bedömts av icke-gastroenterolog 
• Vårdplatsbrist på sjukhuset, har lett till prioriteringsbehov  
• Brister i kommunikation 
• Remissfördröjning och informationsbrist mellan enheter påvisas vidare 
• Brist på formell kompetens angående SVF förlopp i samband med telefonrådgivning med patient 
• Olika enheter använder differenta IT-system 
• Oacceptabelt långsam postleverans vid förmedling av remisser. 

Åtgärdsförslag 

• Annan godkänd kommunikationsväg än brevpost 
• Utredningen föreslår internutbildning angående SVF förlopp för personal i telefonrådgivning 
• Översyn och uppdatering av patientinformation skriftlig och muntlig angående SVF-förlopp 
• Gemensamt IT-system Millenium kommer att ge överskådlighet i journalen 
• Tydliggör endoskopiverksamhetens organisatoriska tillhörighet på extern och intern hemsida 
• Se över semesterschema för att säkerställa specialistkompetens under sommaren och utöka och omfördela gastroenterologresuser 

• Arbeta med att öka vårdplatser.  

Brister i smärtlindringshantering för terminal cancerpatient som byter vårdplats och vårdnivå vid flertal tillfällen under kort tid  

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7317639

Sammanfattning 

Palliativ cancerpatient läggs in på ortopedisk avdelning för upptitrering av smärtlindring samt oklar infektion. Dag sex mår patienten bättre. Dag åtta åter ökade smärtor varför smärtteamet kopplas in. Dag 17 beslutas att patienten flyttas till plats för färdigvårdad patient på väg hem (PVH) trots att det pågår en upptitrering av smärtstillande. Dag 19 får patienten bröstsmärtor. Dag 20 flyttas patienten därför till medicinsk/geriatrisk vårdplats. Ingen tjänstgörande läkare den kvällen uppger sig vara delaktig i beslutet att patienten återtas till vanlig avdelningsplats. Dokumentation angående byte av vårdnivå saknas helt. Dag 21 på eftermiddagen rondas patienten. Smärtteamet uppdateras och genomför dosjustering av smärtstillande. Dag 22 flyttas patienten till en ortopedisk vårdavdelning. Patienten planeras för hemgång följande dag. Dag 23 skrivs patienten ut till hemmet. Gammal utskrivningsanteckning från dag 16 används och inaktuell läkemedelslista följer med patienten. Pascalapplikation för patientens läkemedel är ej uppdaterad vid utskrivningen. Slutanteckningen är sex dagar gammal vid utskrivningen. Patienten avlider i hemmet fyra dagar efter hemkomst. 

Bakomliggande orsaker 

• Riktlinjen för PVH ska uppdateras och checklista tas fram 
• Rutin för medicinsk ansvarsfördelning för patienter på vårdavdelning och vid utlokaliseringar hade inte implementerats ännu och var inte känd av avdelningspersonalen 
• Brister i kommunikation vid återtag från PVH, brister i rutin vid återtag från PVH till vanlig vårdavdelning 
• Vårdplatsbrist. 

Åtgärdsförslag 

• Se över checklista PVH 
• Implementera rutin för medicinsk ansvarsfördelning för patienter på vårdavdelning och vid utlokaliseringar 
• Skapa rutin för återtag av patient från PVH till vanlig vårdavdelning 
• Förstärka strukturen vid rond så att ingen patient faller mellan stolarna 

Utebliven uppföljning av nyinsatt Waran 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7431761

Sammanfattning 
En patient har erhållit en mekanisk aortaklaff och har i samband med detta blivit insatt på ett flertal läkemedel, bland annat Waran. I samband med utskrivningen planeras att uppföljande enhet, koagulationsmottagningen skall informeras om att patienten skrivits ut för uppföljning av nyinsatt Waran-behandling. Informationsöverföring missas. Patienten går hem omedveten om att Waran är ett mycket potent läkemedel som doseras efter pk-värde. Fem dagar efter utskrivning från sjukhuset söker patienten akutmottagningen på grund av orkeslöshet och andfåddhet. Det visar sig att hen har fått pericardvätska som kräver thoraxdränage. Patienten läggs in på thoraxklinik. Komplikationen bedöms vara orsakad av ett rejält stegrat pk-värde, vilket i sin tur bedöms vara en följd av överdoserat Waran. 

Bakomliggande orsaker 

• Brister i kännedom om befintliga PM och rutiner och kännedom om var styrande dokument finns att tillgå på intranätet 
• Brister i information om läkemedelsbehandling till patient. Avsaknad av checklista kring nyinsatta läkemedel. Avsaknad av skriftlig patientinformation om Waran som kan användas som stöd vid utskrivningssamtal samt ges till patienten 
• Brister i stöd till underläkare/ST-läkare vid mer omfattande patientfall  
• Avsaknad av skriftlig mall för läkare gällande warandos att fylla i och ge till patient.  
• Personalomsättning och vakanser 
• Brister i rutiner för dokumentation leder till en journalföring som inte är överskådlig. 

Åtgärdsförslag 

• Utbildning i intranätets uppbyggnad och var styrande dokument kan hittas 
• Implementera hos sjuksköterskor och läkare på vårdavdelning den existerande rutinen för "utskrivning av patient med Waran". Utarbeta i samråd med koagulationsmottagningen ett skriftligt informationsmaterial om Waran som kan ges till patienten som första information 
• Förtydliga och utveckla existerande riktlinje "utskrivning av patient som behandlas med Waran”, så att den tydligt specificerar ansvarsfördelningen mellan olika personalkategorier 
• Se över lärandemiljön för underläkare/ST-läkare, se över schemalagd handledningstid 
• Utarbeta en dokumentationsmall för Waran. Denna tas fram tillsammans med patienter och koagualtionsmottagningen 
• Se över personalbemanningssituationen, inom sjuksköterskegruppen framför allt med betoning på att ny personal har van personal som stöd under sina arbetspass  
• Utarbeta i samråd med berörda personalgrupper journalskrivningsregler och inkludera de sökord enheten vill använda och vilken information som skrivs under respektive sökord. 

Preeklampsi och HELLP, förlöstes med ASEC 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2661746

Sammanfattning 

Gravid kvinna kontaktade sin barnmorska v 34+0, för ett extra digitalt besök då hon inte mådde bra. Hon besvärades av värk i rygg, huvud, upplevde gastrit och hade sömnsvårigheter. Barnmorskan ordnade med extrabesök dagen efter. Då konstaterades viktuppgång på 7 kg och invändningsfritt blodtryck. Vid förnyad extrakontroll 34+3, noterades lätt förhöjt blodtryck samt 2+ i proteiner. Detta föranledde provtagning med toxprover och alb/krea-kvot samt läkarkonsultation. Läkarens bedömning var graviditetshypertoni/eventuell uppseglande preeklampsi och den gravida planerades till läkarmottagningen tre dagar senare (efter helgen). Paracetamol för huvudvärken och vid utebliven förbättring skulle patienten åka till förlossningen. Hon blev inte försämrad under helgen. Provresultatet som kom på måndagen var normala och förhöjd alb/krea-kvot. Vid kontakt med patienten så hade hon fortsatt huvudvärk och anmodades åka in till förlossningen. På förlossningen raskt försämrad och får allt högre bltr och utvecklar svår PE och HELLP. Förlöses med ASEC, akut sectio = kejsarsnitt, i v 35+0. Händelsen bedöms inte vara en vårdskada eftersom förloppet inte bedöms vara undvikbart.  

Bakomliggande orsaker 

• Labbsystem byttes och provsvar fanns i två olika system, då nytt system infördes i samma vecka. Stressad arbetsmiljö på AGNES, akutmottagning för gravida och nyförlösta 
• Jourläkaren belastas med arbetsuppgifter som inte hör till denne för dagen. Svårarbetat och svåröverskådligt med befintligt IT-system och åtkomstkontroll. 

Åtgärdsförslag 

• Flexibel lösning kring arbetsmiljö och arbetsplatser. Fortsatt arbete för att se över arbetssätt och rutiner för AGNES-mottagningen 
• Ha uppe flera system samtidigt på olika skärmar vid patientarbete. Införande av Millenium journalsystem.

Rubellavaccination 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5684511

Sammanfattning 

En patient kontaktar Barnmorskemottagningen, BMM, via 1177, för att få klarhet i sin rubellaimmunitet och eventuell vaccinering inför en andra, planerad graviditet. I början av första graviteten tas screeningblodprover där bland annat rubella ingår. Patienten får information om att hon saknar immunitet mot rubella. Felaktig medicinsk information är given. Inför en ny planerad graviditet hör patienten åter av sig och efterfrågar om hon ska vaccinera sig. Barnmorska 1, BM1, går inte in i journalen och kontrollerar patientens immunitetsstatus mot rubella, utan litar på patientens uppgifter. BM1 informerar om att vaccination sker på vårdcentral. Patienten förleds tro att hon inte har antikroppar och vaccinerar sig. Patienten visste inte om att hon då var i tidig graviditet. Barnet föds med neurologiska symtom. Utredningen av barnens neurologiska symtom utmynnar i en diagnos som inte är associerad till rubella över huvud taget. Rubellavaccinationen är inte orsak till barnets symptom. Barnets sjukdom hade inte kunnat undvikas då den inte är relaterad till rubellavaccinationen av modern. Barnets sjukdom är således ingen vårdskada. 

Bakomliggande orsaker 

• Brist i kontinuerlig fortbildning till verksamheterna kring rutiner om utlämnande av provsvar 
• Ärenden ska besvaras inom en viss tid. Vissa ärenden är prioriterade 
• Det finns många kontaktvägar för patienterna in till mottagningen. Dessa måste bevakas. 

Åtgärdsförslag  

• Se över rutinerna kring utlämning av provsvar och se till att medarbetare och enheter blir kontinuerligt uppdaterande i frågan. Se över svarsrutiner för labbsvar 
• Ändra dokumentationen i journalen, skriv ut om patienten är immun mot rubella eller inte 
• Internrevision i ISO ska ta upp frågan kring dokumentation av rubellaimmunitet i journalen. 

Utebliven diagnos gällande intellektuell funktionsnedsättning 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB5208188

Sammanfattning 

Ett barn med misstanke om intellektuell funktionsnedsättning (IF), börjar skolan. Skolpsykolog ifrågasätter varför diagnos på IF inte är ställd innan skolstart. Vid 4,5 års ålder görs en utvecklingsbedömning på psykologenheten och bedömningen visade på, att barnet har en kognitiv förmåga betydligt under genomsnittet, att barnet inte är åldersadekvat samt att hen har ett stort behov av vuxna. Händelseanalysen visade att det saknas tillräckligt stöd och uppföljning för familjen. Vårdnadshavarna avböjde det stöd de erbjöds stöd av psykologen och de skulle själva återkomma, vilket de inte gjorde, föräldrastödet uteblev. Överrapporteringen mellan psykologen som slutade och psykologen som tog över var inte tillräcklig. Vid familjens olika kontakter med hälso- och sjukvården, genomförs adekvata åtgärder av respektive vårdinstans, vid respektive tillfälle. Vårdskada har således inte inträffat. 

Bakomliggande orsaker 

• Vid tiden för utvecklingsbedömningen saknades gemensamma rutiner för utredning av IF 
• Patienten inte följdes/bevakades, då vårdnadshavaren bad att få avvakta 
• Rutin saknades även för överlämning av ärenden psykologer emellan, när någon avslutar sin tjänst. 

Åtgärdsförslag 

• Att det ska utarbetas en förvaltningsövergripande riktlinje för utredning av barn med IF, så att processen standardiseras olika intressenter emellan 
• Det ska även ses över hur föräldrastödet ska struktureras, för att föräldrar i olika situationer och med olika förutsättningar ska kunna vara delaktiga i vården 
• Rutinen kring avslutning av ärenden ska revideras. 

Avled efter operation bukaortaaneurysm 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB968967

ammanfattning 

Patienten inkommer till akutmottagningen med kraftiga buksmärtor. Röntgenundersökning visar på blödning från stora kroppspulsådern. Patienten planeras för akutoperation. Vid operationen tas beslut om att genomföra ny operation för slutning av operationssnitt. Patienten opereras ånyo efter två dagar. Patienten vårdas postoperativt på intensivvårdsavdelning och sedan på vårdavdelning. Postoperativt ordinerade observationer inkluderar bland annat vätskebalansregistrering (ex. urinproduktion) och infektionsparametrar. Under vårdtiden uppvisar patienten oro, postoperativ smärta och törst. Patienten uppfattas inte som orienterad till tid och rum. Patienten erhåller orosdämpande läkemedel och smärtlindring med dokumenterad god effekt. Patienten är i kontinuerligt behov av syrgas och uppvisar slem i luftvägarna. Kontinuerlig urinobservation under vårdtiden uppvisar variation avseende urinmängd och patienten erhåller vätskedrivande samt vätskeinfusioner. Kontroll av patientens vitalparametrar utförs under vårdtiden och kontakt tas med medicinskt ansvariga för bland annat redogörelse av patientens status och ordinationer. Under patientens sista timmar i livet upplevs patienten uppvisa tendens till ökad oro samt rosslig andning. Vårdpersonal administrerar orosdämpande och vätskedrivande läkemedel. Patienten hittas  senare avliden i sin säng.  

Bakomliggande orsaker 

• Brister i intrapersonell kommunikation  
• Rutin avseende öppen abdominal aortakirurgi har inte efterföljts avseende postoperativ vikt och vätskebalans. Händelseanalysen visar bristfällig dokumentation mätvärdesregistrering  

• Strukturerad mätvärdesregistrering i enlighet med NEWS2 för tidig upptäckt av förändrat status, har inte efterföljts. 

Åtgärdsförslag  

• Rutin för NEWS-övervakning genomförs enligt fastslagen rutin  
• Genomgång av befintlig rutin - öppen abdominal aorta kirurgi 
• Använda av SBAR vid överrapportering/kontakt med jourhavande läkare. 

Logopedi- ej följt senaste rön 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB9298157

Remiss från BVC till logoped på BUM inkommer på ett barn som är 3 år och har språksvårigheter. Barnet använder endast fåtalet ord. Remissen inkommer 7 månader sent till mottagningen och prioriteras inte på rätt sätt. Första besök sätts först ytterligare 9 månader senare. Vid första besöket framkommer förhållanden som borde föranlett åtgärder men man väljer att avvakta ytterligare sju månader. Vid tiden för nästa besök, sjukanmäles patienten och tiden avbokades. Ingen ny tid gavs. Efter ny inkommande remiss, är patienten på besök 20 månader senare. Vid detta besök har språket inte utvecklats. Logopeden misstänker nedsatt lexikon. Grammatisk förmåga och fonologi bör bedömas vid fortsatta kontakter. Kallas åter för fortsatt bedömning. Det saknas information om utveckling och gängse bedömningsmetod används ej. Vid nästa besök, två veckor senare testas patienten med inadekvat metod. Det läggs på föräldrarna att ta kontakt med förskolan och samarbete med förskolepedagog. Ger besked om att träna i hemmiljö utan att bifoga instrument. Vid nästa besök en dryg vecka senare genomförs testning. Det saknas dock flera former av bedömning. Det nämns i journal att specialistteam planeras. Patienten är på ett ytterligare besök när det har gått en vecka. Logopeden konstaterar en kraftigt nedsatt ordförståelse. Planerar fortfarande specialistteam. Logopeden avvaktar andra insatser. Uppmuntrar till träning. Det saknas omfattande bedömning och insatser till familjen. Det saknas dokumentation gällande kontakter med specialpedagog och specialistteam.  
Patienten bedöms av ny logoped åtta månader efter senaste besök. Logopeden genomför undersökning och formell bedömning konstaterar generell språkstörning. Adekvata åtgärder sätts in.  

Bakomliggande orsaker 

• Brister i dokumentation, brister i bedömning och brister i insatt åtgärder 
• Verksamhetens kunskap och insyn gällande arbetssätt och kompetens 
• Otillräcklig samsyn i handläggning 
• Otillräckligt beskrivet uppdrag 

Åtgärdsförslag 

• Planerat samarbete med Central barnhälsovård 
• Områdesgemensam väntelista och gemensamt samarbete runt specialistteam ihop med BVC. Förvaltningsgemensamt samarbete som syftar till likvärdig vård i hela området. 
• Medarbetare i verksamheten förväntas delta i utbildning och delta i professionsträffar. Kollegial handledning. 
• Översyn av rutiner och arbetsinstrument för logopedverksamheten. Gemensamma rutiner för remittering av patienter till andra vårdgivare.  

Spiral extrauterint 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7721728

Sammanfattning 

För 26 år sedan sökte patienten gynmottagning och uppger att hon har en spiral sedan 2,5 år tillbaka. Man kände inga spiraltrådar och vid vaginalt ultraljud sågs intrauterin graviditet men ingen spiral. Ny spiral sattes in på patientens begäran. Röntgen bäckenöversikt utförs. Två spiraler ses i lilla bäckenet. En spiral låg i livmodern och den andra i fri bukhåla. Patienten planerades för laparoskopi tre veckor senare, för extirpation av spiral i lilla bäckenet. Patienten hade tid för laparoskopi, men ringde och anmälde sig sjuk. Brev skickas till patienten från kvinnokliniken med förfrågan om hon vill skjuta på operationen. Ingen ytterligare bevakning eller uppföljning.  
Patienten sökte för uttag av spiral. Hade då haft sin spiral i 11 år, den har fungerat bra. Önskar inget nytt preventivmedel. Gynekologiundersökning utförs utan anmärkning, spiral tas ut. Ingen information fanns om omständigheterna 11 år tidigare och patienten kom inte ihåg. Nu, 15 år efter spiraluttagningen söker patienten för blod i urinen och ömhet i nedre delen av buken, kort duration. Vid utredning ses spiral i urinblåsevägg. Robotassisterad cystolitektomi samt spiralborttagning genomförs.  

Bakomliggande orsaker 

• Otillräcklig bevakning av kommunikation med patient gjorde att man inte säkerställde att patienten får en ny operationstid. 

Åtgärdsförslag 

• Översyn av rutin gällande remisshantering samt kommunikation med patient. 

Ungdom med snabbt försämrat allmäntillstånd. Leukemi. 

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2701504

Sammanfattning 

Mamman ringer 1177 Vårdguiden på telefon för sin ungdom och talar med sjuksköterska 1 (ssk). Ungdomen är svag och orkeslös, blir svimfärdig när hen går upp till toa. Har feber, 38 grader, sedan dagen innan och har kräkts några gånger. Ssk 1 bedömer det som att ungdomen fått i sig för lite energi och näring. Rekommenderar vätskeersättning. Telefon-SSK gör en adekvat undersökning och rimlig bedömning. På morgonen dagen efter ringer mamman till vårdcentralen (VC). Hon får tid på VC kl 13.00 samma dag, men ungdomen orkar inte komma upp ur sängen. Hen får ha stöttning när hen går på toaletten. Besöket avbokas därför. Ssk VC hänvisar mamman att ringa 112. Ssk på VC gör en rimlig bedömning och hänvisning. Mamman ringer 112 kl 10.38, och talar med ssk på Sjukvårdens Larmcentral (SvLc). Sjukhistorien framkommer. Alarmsymptom penetrerade. Ambulans behov föreligger inte. Man hänvisas till VC igen och åter kontakt vid försämring. Mamman ringer 1177 kl 12.49 på nytt, och talar med ssk 2. Ungdomen är försämrad. Sjuksköterskan stor vikt vid gårdagens dokumentation och drar slutsatser om tillståndet utifrån detta. Vätskeersättning rekommenderas och ny kontakt vid utebliven bättring samt till akuten vid försämring. Modern tar ungdomen i taxi till akuten, direkt därefter. Provtagning inger leukemimisstanke. Ungdomen avlider efterföljande natt på grund av acidos och effekterna av akut myeloisk leukemi. Händelsen hade inte kunnat undvikas.  

Bakomliggande orsaker 

• Ofullständigt deltagande i samtalshandledning. Följer inte gällande rutin kring att ny bedömning ska göras vid varje nytt rådgivande samtal 
• Berörda verksamheter har olika journalsystem 
• Rutin finns för alla vårdgivare att beställa liggande transport, men används inte alltid som förstahandsalternativ. 

Åtgärdsförslag 

• Öka chefernas medvetenhet om och omhändertagande av medarbetare med riskfyllt arbetssätt i verksamheten. Detta kan lyftas på ledningsgruppsnivå. Chefer ska säkerställa att alla medarbetare deltar i reflektion och samtalshandledning 
• Aktualisera rutinen kring arbetssätt vid samtalsrådgivning 

• Ny regiongemensam journaldatabas är under framtagande 
• Aktualisera arbetssättet att kunna hjälpa vårdsökande när sjuktransport krävs. 

Ablatio, prematurförlossning v 28+5

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB2388485

Sammanfattning 

En kvinna med tidigare två obstetriskt komplicerade förlossningar skrivs in på barnmorskemottagningen då hon är gravid med sitt tredje barn. Kvinnan är frisk och röker ca ett paket cigaretter per dag, får råd kring detta. Diskussion förs kring fosterdiagnostik, kvinnan väljer att göra TUL och RUL men avstår KUB. Basprogramsbedömning eller individuell vårdplanering på grund av tidigare obstetrisk anamnes görs inte i början av graviditeten. Patienten får ryggbesvär och sköts på vårdcentralen för det. Ställningstagande till ASA tas för sent i graviditeten, dokumenteras på fel ställe och uppmärksammas inte av barnmorskan förrän långt senare i graviditeten. I graviditetsvecka 24+4 uttrycker patienten oro inför förlossningen, för att återigen råka ut för stor blödning och placentaavlossning och ber om ett läkarbesök. Läkarbesök bokas i graviditetsvecka 29, dock hinner patienten föda barn innan dess.  
Vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården har rimliga bedömningar gjorts och adekvata åtgärder vidtagits. Av de bifynd som noterats hade annan handläggning inte påverkat förloppet eller utfallet. Händelsen är inte undvikbar. 

Bakomliggande orsaker 

• Rutindokumenten för basprogramsbedömning, anges inte tidpunkt när basprogramsbedömningen ska göras av läkare 
• Det är möjligt att dokumentera medicinsk information i tidbokens notatruta och det har gjorts i stället för att dokumentera i journal. Det är en otydlig rutin inom enheten för överrapportering av information när flera barnmorskor deltar i vården kring en patient. En inventering av det praktiska arbetssättet vid basprograms-bedömning behöver göras. 

Åtgärdsförslag 

• Införandet av ett nytt regiongemensamt journalsystem och information till medarbetarna om vikten av att föra medicinsk dokumentation i journalen 
• Genomgång av ärendet i verksamhetens alla enheter samt reflektion i arbetsgrupper kring hur överrapportering sker när flera BM är engagerade i vården av en patient 

Bedömning av fosterrörelser vid basprogramskontroll vecka 40+5

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB553238

Patient var på graviditetskontroll i vecka 40+5 enligt basprogram. Vid besöket beskriver patient att hon upplever att barnet rör sig mindre, men flera gånger om dagen. Barnmorska bedömer fosterrörelserna som normala genom patientens beskrivning och av att hon vid yttre palpation erfor livligt barn. Fortsatta handläggningen var att patient bokades enligt basprogram till förlossningsavdelning för ställningstagande för igångsättning vecka 41+0. På förlossningsavdelning, drygt fem timmar efter att patienten inkom första gången, upptäcks att barnet har långsam puls och att patienten inte känt fosterrörelser på ett halvt dygn. Hon förlöses med ett urakut kejsarsnitt. Barnet avled. Det hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder vidtagits i samband med moderns besök vid mödrahälsovården. 

Bakomliggande orsaker 

• Brister i följsamhet till rutin. Brist på designerad tid för egen inläsning och för att såväl erfarna som nyanställda medarbetare (inklusive vikarier) ska kunna uppdatera sig om riktlinjer och rutiner. 

Åtgärdsförslag 

• Tillskapa, vid behov, designerad tid för att läsa in nytillkomna och uppdaterade riktlinjer och rutiner. 

Viss misstanke om extrauterin graviditet i vecka 6+1

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB4461176

Sammanfattning 

Förstagångsgravid som vid inskrivningen noterades ha läkemedel som föranledde organscreening. Som led i detta, besök på mödrahälsovården för att fastställa graviditetslängd. I samband med denna ultraljudsundersökning, kunde inte graviditetslängden fastställas och fyndet gjorde att misstanke om extrauterin graviditet väcktes. Patienten bokades på ett återbesök två veckor senare då det i stället borde ha föranlett vidareremittering för ytterligare diagnostik eller S-HCG serie. 

Bakomliggande orsaker 

• Specifik riktlinje för handläggning av misstänkt eller verifierad extrauteringraviditet upptäckt på Barnmorskemottagning saknas 
• Oklarhet kring ansvarsfördelning vid ST-läkarnas utbildningsplanering 

Åtgärdsförslag 

• Tillskapa en rutin för handläggning vid extrauteringraviditet som upptäcks på bmm för att komplettera sjukhusets riktlinjer om PUL och extrauteringraviditet 
• Åtgärder för ST-läkarnas utbildningsplanering.  

Astma och andningssvårigheter

Händelsen i Nitha kunskapsbank - KB7781682

Sammanfattning 

Närstående ringer 112 för sitt patientens räkning. Patienten, har astma och fått det allt svårare med andningen. Svlc-SSK samtalar med närstående men även med patienten svarar på frågor och berättar om situationen. Sjuksköterskan tar hjälp av beslutsstöd och ger ärendet prio 2A. Ärendet läggs i väntrummet i väntan på ledig ambulans. De uppmanas ringa igen om patienten blir sämre. Drygt 20 minuter senare ringer man igen då patienten försämrats. Sjuksköterskan frågar om något blivit annorlunda sedan senaste samtalet och närstående svarar att situationen är försämrad. Patienten har blivit mer andfådd, blek och svettig. Sjuksköterskan meddelar att ambulansen kommer att komma så snart de kan. Konsulterar beslutsstödet efter samtalets avslutande. Sjuksköterskan gör ingen prioritetsändring utan markerar ärendet som angeläget. Ytterligare ett samtal inkommer under det att ärendet pågår. Man frågar efter ambulansen och sjuksköterskan svarar att den är tilldelad och på väg. Sjuksköterskan är inte medveten om att ytterligare ett samtal har inkommit. Hon gör ingen ny bedömning av patientens tillstånd. I det fjärde samtalet som inkommer kort därefter, uppfattas tillståndet som andningsstopp. Prioriteten ändras till prio 1 och resurser omfördelas. 

Bakomliggande orsaker 

• Det tas inte i tillräckligt beaktande att ambulans kan bli avbruten för ett larm med högre prioritet och att ny vårdintervju alltid ska göras vid varje nytt samtal 
• Bristande förståelse av användningen av beslutstöd och verktyg för att fatta adekvata beslut i pressade situationer. 

Åtgärdsförslag 

• Ytterligare undervisning i situationer under press. Beslutstöd ska alltid användas för att öka säkerheten i vårdintervjuerna 
• Uppdatering kring rutiner och arbetssätt rörande innebörden av att ambulans är tilldelat, markeringen ”angeläget” samt prioritetsgrader 
• Kontinuerlig uppföljning av hur beslutsstödet används vid vårdintervjuer.