Hälso- och sjukvårdens ledningssystem

Det förutsätter egna ledningssystem hos vårdens utförare som är anpassade till den övergripande styrningen. Regionstyrelsen säkerställer genom detta dokument kraven för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för regionens egna utförare av hälso- och sjukvård enligt socialstyrelsens författning (SOSFS)2011:9.

Ledningssystemet beslutas av regionstyrelsen. Regiondirektören har i sin instruktion uppdraget att stödja regionstyrelsens vårdgivaransvar samt ansvara för det regionövergripande ledningssystemet och uppdatera detta vid behov.

Det koncerngemensamma ledningssystemet för VGR finns tillgängligt på https://www.vgregion.se/om-vgr/ledningssystem.Inom VGR finns ytterligare ledningssystem på koncernövergripande nivå, exempelvis strålsäkerhet, säkerhet och beredskap, miljö, informationssäkerhet och medicinteknik, som tagits fram utifrån lag/författning eller styrande dokument. Dessa ledningssystem ska samordnas med ledningssystemet för hälso- och sjukvård.

1. Ledningssystem för hälso- och sjukvård
2. Ledningssystemets roller och ansvar
3. Styrande dokument. samverkan
4. Patientsäkerhet
5. Systematiskt förbättringsarbete
6. Personalens medverkan
7. Dokumentation

1. Ledningssystem för hälso- och sjukvård

Kommuner och regioner styrs av lagar och förordningar på nationell nivå. Lagstiftning som avser hälso- och sjukvården är exempelvis hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, patientlagen och patientsäkerhetslagen. Nationella myndigheter styr sedan genom förordningar, föreskrifter eller tillsyn. Viktiga nationella myndigheter för styrning av hälso- och sjukvården är: Socialstyrelsen, Inspektionen för vård och omsorg, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket.

Ledningssystemet för hälso- och sjukvård i VGR utgör en samlad, övergripande dokumentation kring ledningen av hälso- och sjukvården utifrån fattade beslut.

Ledningssystemet syftar till att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren har ansvar för att med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.

Regionstyrelsen har i uppdrag enligt reglemente att vara vårdgivare för
hälso- och sjukvårdsverksamheter i egen regi i VGR samt ha övergripande samordningsansvar utifrån ett helhetsperspektiv. Regionstyrelsen beslutar om ledningssystemet för hälso- och sjukvård och har uppsiktsplikt över övriga nämnder och styrelser i VGR.

Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har ett övergripande ansvar för invånarnas tillgång till vård i VGR samt för sjukvårdens innehåll, kvalitet och tillgänglighet. Av reglementet framgår att hälso- och sjukvårdsstyrelsen är systemägare för den samlade regionfinansierade hälso- och sjukvården inklusive tandvården i VGR. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fastställer styrande dokument för den samlade regionfinansierade hälso- och sjukvården och utgör VGR:s ledande hälso- och sjukvårdspolitiska organ.

Varje styrelse som utför hälso- och sjukvård i VGR har ansvar för att det egna ledningssystemet är anpassat till den övergripande styrningen. Utförarstyrelserna ansvarar för att ledningssystem och organisation är tydlig och ändamålsenlig med hänsyn till gällande lagar och författningar samt regionfullmäktiges mål och styrmodell.

2. Ledningssystemets roller och ansvar

De grundläggande principerna för styrning i VGR beskrivs i policy för styrning (Dnr RS 2019-02491).

2.1 Politisk styrning

Den politiska styrningen och den politiska organisationen finns beskrivet i det regiongemensamma ledningssystemet under avsnittet politisk organisation.

2.2 Förvaltningar

Förvaltningarna ansvarar för att förverkliga och genomföra beslut fattade av politikerna samt bereda beslutsunderlag. Genom olika styrande dokument, beslutade av regionfullmäktige eller regionstyrelsen, ges stöd för att arbeta likartat och sammanhållet i hela organisationen. Läs mer om förvaltningar i Västra Götalandsregionen i det regiongemensamma ledningssystemet under avsnitt förvaltningarnas organisation.

2.3 Tjänstepersoner ansvar, roller

2.3.1 Koncerngemensamma

Avsnittet beskriver de roller och funktioner som finns i ledningssystemet på koncerngemensam nivå. Regiondirektören ansvarar för att samordna och följa upp regionstyrelsens beslut om regiongemensamma riktlinjer och rutiner inom områden: personal, kommunikation, säkerhet, ärende och dokumenthantering samt ekonomi och uppföljning. Förvaltningschefer ansvarar för att genomföra regionstyrelsens beslut. I förvaltningschefernas uppgifter ingår också att medverka i samordningen av VGR:s verksamheter genom deltagande i koncerngemensamt arbete.

Rollerna och funktionerna som beskrivs här har en direkt koppling till hälso- och sjukvården. För helhet över staber och direktörer inom Koncernkontoret kan du läs mer på Koncernkontorets uppdrag i koncernen - Västra Götalandsregionen (vgregion.se)

Regiondirektör

Regiondirektören är VGR:s högsta tjänsteperson och har en fastställd instruktion för uppdraget (Dnr RS 2019-00114). Regiondirektören är chef för samtliga förvaltningschefer i VGR. Regiondirektören beslutar bland annat om instruktion till de koncerngemensamma roller som beskrivs nedan. Regiondirektören har genom verkställighetsbeslut fördelat regionstyrelsens vårdgivaransvar (Dnr RS 2018-04667).

Hälso- och sjukvårdsproduktionsdirektör

Hälso- och sjukvårdsproduktionsdirektören är ansvarig tjänsteperson för operativa hälso- och sjukvårdsnämnden samt Västra Götalandsregionens ansvarige tjänsteperson i samverkansnämnden Västra Sjukvårdsregionen.

Hälso- och sjukvårdsproduktionsdirektören ansvarar för koncernövergripande samordning av patientsäkerhetsarbetet inklusive medicinsk revision, medicinsk beredskap inom ramen för det övergripande arbetet med säkerhet och beredskap, smittskyddsverksamhet samt arbetet med läkemedel, vaccination, hjälpmedel och medicinteknik.

Hälso- och sjukvårdsproduktionsdirektören ansvarar för behovsprognoser till ägarstyrda investeringsplaner avseende hälso- och sjukvård. Samordnar arbetet för tillämpningsanvisningar inom det vårdadministrativa området så som patientavgifter, egenavgifter för hjälpmedel och sjukresor och remissregler.

Hälso- och sjukvårdsproduktionsdirektören har stöd av läkemedelschef, regionchefläkare och smittskyddsläkare med funktionsansvar.

HR-direktör

HR-direktören leder arbetet på koncernstab HR som ansvarar för regionövergripande personalfrågor av strategisk karaktär. HR-direktören har också ansvar för att tillämpa regionstyrelsens vårdgivaransvar för kompetensförsörjningsfrågor och utbildningsfrågor.

Ekonomidirektör

Ekonomidirektören leder arbetet på koncernstab verksamhetsuppföljning, ekonomi och inköp. Ekonomidirektören ansvarar för regionövergripande processer kopplat till långsiktig hushållning av resurser, exempelvis budget, finansiering, likviditetshantering, investering, samt redovisning och uppföljning/analys av koncernens verksamheter.

Digitaliseringsdirektör

Digitaliseringsdirektören leder arbetet på digitaliseringsstaben VGR IT. Digitaliseringsdirektören ansvarar för områden vars gemensamma nämnare är IS/IT och digitalisering. Det handlar till exempel om att införa och använda digitala verktyg och hjälpmedel som ska förbättra hälso- och sjukvården och föra den närmare invånarna.

Kommunikationsdirektör

Kommunikationsdirektören leder arbetet på koncernstab kommunikation och externa relationer (KEX). KEX ansvarar för att utveckla och driva koncernövergripande intern och extern kommunikation. Kommunikationsdirektören ansvarar för områden som bidrar till regional utveckling och utveckling av vården genom kommunikation, omvärldsbevakning påverkan samt genom regionala, nationella och internationella samarbeten. Ett uppdrag är också bidra till utveckling och utformning av framtidens digitala miljöer.

Förändringsdirektör

Förändringsavdelningens uppdrag är stötta Regiondirektören i ledning- och styrningsarbete. Målet är en sammanhållen region, ett sammanhållet hälso- och sjukvårdsystem och att agera som En arbetsgivare i syfte att ständigt förbättra vår förmåga att tillmötesgå behoven hos dem vi finns till för (invånare, patienter, kunder, besökare och så vidare). Koordinera regionens strategier, stötta Regiondirektören i planering samt leda Västra Götalandsregionens varumärkesarbete, innefattande önskad organisationskultur.

Regionutvecklingsdirektör

Regionutvecklingsdirektör leder arbetet på koncernstab regional utveckling som arbetar inom områdena näringsliv, turism, forskning och utveckling, kompetensutveckling, miljö, infrastruktur och kollektivtrafik, folkhälsa och mänskliga rättigheter samt internationella frågor.

Avdelning social hållbarhet på koncernstab regional utveckling ska aktivt medverka till ett hållbart Västra Götaland med fokus på folkhälsa och mänskliga rättigheter. Avdelningen ska driva på utvecklingen mot ett jämlikt samhälle där människor lever ett gott liv med god hälsa.

Regionchefläkare

Regionchefläkaren är ansvarig tjänsteperson för utveckling av patientsäkerhet och har ett övergripande uppdrag att bidra till att VGR:s övergripande mål inom patientsäkerhetsområdet uppnås.

Smittskyddsläkare

Smittskyddsläkare ansvarar för smittskyddsarbetet i VGR. Enligt smittskyddslagen ska det finnas en smittskyddsläkare i varje region med ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet i regionen. Smittskyddsläkaren ligger organisatoriskt direkt underställd förvaltningschefen i Regionhälsan men smittskydd utgör samtidigt en egen förvaltningsmyndighet (Dnr SMSK 2019-00004).

2.3.2 Roller hos utförare i egen regi

Avsnittet beskriver de roller och funktioner som finns i ledningssystemet för utförare i egen regi.

Förvaltningschefer

Förvaltningschef har under sin styrelse ett ansvar för verksamhet, ekonomi och personal. Instruktion till förvaltningschef är fastställd av regionstyrelsen (Dnr RS 2019-00114). Instruktionen till förvaltningschef ska fastställas av respektive styrelse.

Verksamhetschef

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska det finnas någon som svarar för verksamheten, verksamhetschef (HSL § 29). Förvaltningschef eller annan av förvaltningschefen utsedd person, utser verksamhetschef/er i enlighet med HSL:s bestämmelser.

Inom folktandvården har tandvårdschef för respektive allmäntandvård, specialisttandvård och forskning och utbildning motsvarande ansvar. Dessa utses av förvaltningschefen.

Regiondirektören har beslutat om riktlinje för chef i VGR (Dnr RS 2016–04696). Syftet med riktlinjen är att på ett övergripande sätt tydliggöra VGR:s förväntningar på chefer.

Chefläkare

Chefläkaren har fokus på patientsäkerhet. Anmälningsansvarig för Lex Maria ska vara chefläkare. Inom Folktandvården innehas motsvarande ansvar av den person som tandvårdsdirektören delegerar uppgiften till.
Förvaltningschefen beslutar om instruktion till chefläkare utifrån en koncerngemensam mall (Dnr RS 2017-01528).

Hälso- och sjukvårdspersonal

Hälso- och sjukvårdspersonalen är enligt patientsäkerhetslagen skyldig att medverka i det systematiska kvalitetsarbetet och bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.

Övriga medarbetare

Övriga medarbetare inom serviceförvaltningar ska arbeta utifrån fastställda processer och rutiner och har en stödjande funktion till hälso- och sjukvårdspersonal.

2.4 Koncernövergripande grupper

Läs mer om koncernövergripande grupper i det regiongemensamma ledningssystemet.

3. Styrande dokument, samverkan

3.1 Styrande dokument

Budgeten är VGR:s viktigaste styrande dokument. I budgeten prioriteras mål och fokusområden på 1 – 3 års sikt. I budgeten ges även de ekonomiska förutsättningarna för att bedriva verksamheten. Vid en målkonflikt mellan budget och andra styrande dokument gäller den senast antagna budgeten.

Beskrivningen av styrande dokument utgår från beslut i regionfullmäktige och regionstyrelsen (Dnr RS 2677-2014, RS 3433-2014) samt riktlinje VGR:s regiongemensamma styrande dokument (Dnr RS 2017-06134). Styrande dokument tas fram och beslutas på olika nivåer, politisk nivå och på tjänstepersonnivå. Styrdokument har giltighet i fem år och ska därefter upphöra eller uppdateras.

Viktiga regionövergripande styrande dokument med styreffekt på ledningssystemet för hälso- och sjukvård är:

• Budget VGR 2020, (Dnr RS 2019-03496)
• Strategi för hälso- och sjukvårdens omställning i VGR, (Dnr RS 2017-02037)
• Framtidens vårdinformationsmiljö, (Dnr RS 2017-00420)
• Arbetsgivarvarumärket, (Dnr RS 2016-07638)
• Regionala medicinska riktlinjer, publiceras på vårdgivarwebben.
• Anvisning för styrande dokument inom hälso- och sjukvård i VGR, (Dnr HS 2020-00289)

3.2 Samverkan med externa aktörer

Av Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9) framgår det att varje vårdgivare ska identifiera de processer där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada och säkra verksamhetens kvalitet.
VGR som organisation spelar olika roller i relation till omvärlden genom sina många kontaktytor. En roll är den kunskapsinhämtande, där VGR tar in kunskap och erfarenheter från civilsamhälle, kommuner och andra samhällsaktörer för att kunna ta fram relevanta beslutsunderlag. Exempelvis dialog kring att utveckla den nära vården samt införandet av digitala vårdformer och tjänster.

En annan roll är den nätverkande, där VGR ingår i regionala, nationella och internationella nätverk inom olika sakområden för att dels informera om hur VGR arbetar med frågorna och dels utbyta kunskap om branscher, erfarenheter och best practices för eget kvalitetshöjande arbete. Exempelvis det nationella systemet för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård som bygger på en organisationsmodell med tre nivåer; mikro, meso och makro.

Samverkan mellan VGR och Västra Götalands kommuner regleras i ett samverkansavtal gällande hälso- och sjukvård mellan VGR och samtliga 49 kommuner. Avtalet ska säkra ett gott, säkert och jämlikt omhändertagande för de personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från både kommuner och VGR. Avtalet ska stärka och främja samverkan och samarbete mellan parternas vårdgivare så att resultatet bidrar till ett tryggt och självständigt liv för individen. Genom avtalet finns en gemensam stödstruktur som förvaltar och utvecklar intentionerna i avtalet.

Det politiska samrådsorganet mellan VästKoms styrelse och VGR (SRO)

För att hantera samverkans- och ansvarsfrågor mellan VGR och kommunerna finns det politiska samrådsorganet (SRO), som består av politiker från VGR och VästKom. SRO har inget mandat att fatta länsövergripande beslut utan är en samrådsgrupp som avhandlar och rekommenderar huvudmännen att fatta beslut i frågor som rör samtliga 49 kommuner och VGR.

Vårdsamverkan Västra Götaland (VVG)

Vårdsamverkan Västra Götaland (VVG) är den regionala ledningsstrukturen för samverkan mellan länets 49 kommuner och VGR. Representanter i VVG utses från de befintliga delregionala vårdsamverkansgrupperna, VästKom samt koncernledning hälso- och sjukvård. VVG hanterar frågor som bedöms som länsövergripande samverkansfrågor.

Delregionala vårdsamverkansgrupper

I VGR finns sex vårdsamverkansgrupper där företrädare från kommunerna, primärvården och sjukhusen möts för utveckling av den nära och sammanhållna vården. Syftet är att nå en effektiv vårdsamverkan i frågor som berör samtliga parter. Både de offentliga och privata vårdgivarna är inbjudna att delta.

Samråd

Dialog sker på olika nivåer inom VGR med flera olika intressenter som föreningar, medborgare, patienter och deras närstående. Det förekommer formaliserade återkommande samråd, informella samråd och tillfälliga samråd. Dialog och samarbete utvecklas ständigt, vilket är en regionövergripande viljeinriktning.

Prehospital vård

Den prehospitala vården ska verka för en ökad samverkan med aktörer som kan bistå med en tids- och resurseffektiv förstahjälpeninsats. Det kan handla om polis, räddningstjänst, kommunala sjuksköterskor eller annan aktör som finns nära invånarna, exempelvis SMS-livräddare.

4. Patientsäkerhet

Patientsäkerhetsarbetet i VGR har en nollvision för vårdskador och tystnadskultur och utgår från regionstyrelsens fördelning av arbetsuppgifter för patientsäkerhet. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har beslutat om patientsäkerhetsplanen och tillhörande riktlinjer för patientsäkerhet.

4.1 Uppgiftsfördelning enligt patientsäkerhetslagen

Regionstyrelsen har beslutat om en fördelning av arbetsuppgifter för patientsäkerhet (enligt patientsäkerhetslagen 3 kap). Dnr RS 2020-05321:

• Regionstyrelsen och utförarstyrelser ansvarar (inom ramen för sitt reglemente) för vårdgivarens skyldigheter avseende 1, 2, 4, 9, 10 §§, 3 kap patientsäkerhetslagen. Det innefattar kortfattat:
• planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls
• vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador
• ge patienter, närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet
• dokumentera organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
• upprätta patientsäkerhetsberättelse

Respektive utförarstyrelse ansvarar (skyldigheter)för vårdgivarens skyldighet enligt 3,5,6, 7, 8 §§ 3 kap patientsäkerhetslagen. Det innefattar kortfattat:

• utreda händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada
• anmäla händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada till inspektionen för vård och omsorg
• anmäla om någon drabbats eller utsatts för risk att drabbas av annan allvarlig skada än vårdskada till inspektionen för vård och omsorg
• anmäla till inspektionen för vård och omsorg om person med legitimation för yrke inom hälso- och sjukvård kan utgöra fara för patientsäkerheten
• informera patient som drabbats av vårdskada
• systematiskt omhändertagandet av klagomål och synpunkter
• vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet.

Respektive utförarstyrelse ska informera regionstyrelsens förvaltning om anmälningar som avses i 5,6 §§ (anmälan vårdskada, annan skada).

4.2 Uppföljning patientsäkerhet

För patientsäkerhet fastställer HSS varje år en regionövergripande plan för patientsäkerhetsarbetet. Planen följs upp och i samband med årsredovisningen sammanställs en patientsäkerhetsberättelse.

Riktlinje för patientsäkerhet 2021 är fastställda av HSS (Dnr 2020-00842). I riktlinjerna framgår grunden för patientsäkerhetsarbetet i VGR med strategiområden, verktyg och metoder samt insatsområden. Av riktlinjerna framgår fastslagna inriktningar för förvaltningarna som utför hälso- och sjukvård. Med förvaltningar omfattas även de vårdgivare som VGR har vårdavtal med. I riktlinjerna anges också möjliga indikatorer för uppföljning.

Hälso- och sjukvårdsdirektören har beslutat om systematiskt patientsäkerhetsarbete, där rutiner för framtagande av patientsäkerhetsberättelser finns beskrivna. Inom VGR:s hälso- och sjukvård i egen regi görs årligen en patientsäkerhetsberättelse.

Uppföljning av patientsäkerhetsarbetet sker i respektive förvaltnings/vårdgivares patientsäkerhetsberättelse, vid regional controlling samt kontinuerligt på möten för funktionsgrupp chefläkare. För de delar som rör den vård som VGR själv bedriver sammanfattas arbetet och resultaten i den regionala patientsäkerhetsberättelsen som publiceras senast den 1 mars varje år. Den upprättas av regiondirektören och behandlas av regionstyrelsen.

Enheten patientsäkerhet på Koncernkontoret bevakar händelser som lett till allvarliga vårdskador alternativt risk för allvarlig vårdskada från verksamhet i egen regi samt enskildas klagomål som utretts av Inspektionen för vård och omsorg.

4.3 Avvikelsehantering

Rapportering av avvikande händelser är en av hörnpelarna i arbetet att förbättra kvalitet och säkerhet i vården.
Händelser inom hälso- och sjukvården i egen regi som befaras ha medfört eller kunnat medföra vårdskada rapporteras och hanteras i ett vårdövergripande IT-baserat avvikelsehanteringssystem (MedControl PRO), som också möjliggör hantering av allmänna klagomål, arbetsmiljörisker/arbetsskador och allmänna säkerhetsrisker.

För att identifiera eventuella brister i följsamhet till ingångna avtal och överenskommelser samt i processer där Västra Götalands kommuner och VGR samverkar, finns det sedan februari 2020 en länsgemensam rutin som innebär att även kommuner och offentligt finansierade privata vårdgivare kan använda VGR system för avvikelsehantering. Under 2020 sker anslutning till IT-stödet successivt för kommuner och privata vårdgivare.

I systemet finns ett ärendehanteringsstöd som omfattar intern utredning, orsaksanalys, eventuellt vidtagna åtgärder och uppföljning av dessa. Ärenden handläggs primärt av chef för den enhet där avvikelsen rapporterades men kan eskaleras i linjen. Alla ärenden klassificeras avseende bland annat typ av avvikelse, orsaker och allvarlighetsgrad.

Sammanställningar och analyser av avvikelser ska göras inom alla organisatoriska nivåer för lärande och utveckling av kvalitet och patientsäkerhet.

5. Systematiskt förbättringsarbete

Regionstyrelsens har uppsiktsplikt över övriga nämnder och styrelser i VGR. Regionstyrelsens behov av uppsiktsaktiviteter varierar över tid. Viktiga delar för redovisning av information och iakttagelser är delårsrapporter, årsredovisning, snabbfakta, månadsrapport och fördjupad uppföljning. Arbetet med uppsiktsplikten ska stödjas av ett väl fungerande system för intern styrning och kontroll (Dnr RS 2017-02775).

5.1 Intern kontroll

Intern kontroll är del av styrningen i VGR och ett redskap för ständiga förbättringar. Den interna kontrollen säkerställer att regler och riktlinjer följs samt att rapportering och information är tillförlitlig. Alla nämnder/styrelser ska besluta om en plan för intern kontroll varje år. Planen ska följas upp och återrapporteras till nämnd/styrelse. All rapportering av intern kontroll sker i systemet Plan och Styr.

Regionstyrelsen får en rapport som beskriver hur nämnderna tagit sitt ansvar för den interna kontrollen samt en redovisning av de mest återkommande riskerna. Regionfullmäktige har 2019-05-28 § 104 (Dnr RS 2019-02491) beslutat om policy för styrning. Policyn omfattar nu även styrning av intern kontroll.

Riskanalys

I VGR är riskbedömning genom riskanalys obligatoriskt för att ta ställning till vilka kontroller (och åtgärder) som ska utföras för nämnd/styrelse. SOSFS 2011:9 pekar på vikten av att riskanalyser genomförs av vårdgivaren. Riskanalysen blir därmed en viktig del i arbetet med att besluta om en plan för intern kontroll. Som komplement finns en rutin för riskanalys inom hälso- och sjukvård som drivs i egen regi (Dnr RS 2755-2014).

Egenkontroll

Egenkontroll ska genomföras systematiskt enligt SOSFS 2011:9. Egenkontroll är en del av den interna kontrollen och innebär löpande och systematiska kontroller och utvärderingar av den egna verksamheten. Detta för att säkerställa verksamhetens kvalitet och att verksamheten bedrivs enligt de processer, riktlinjer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Ansvaret för egenkontrollerna ligger främst på förvaltningarna.

Data från egenkontrollen ska regelbundet rapporteras till de ledningsgrupper på alla nivåer, som enligt planerna ansvarar för analys och framtagande samt uppföljning av förbättringsaktiviteter.

5.2 Uppföljning

Samtliga nämnder och styrelser ansvarar för ordinarie uppföljning av mål och planer för verksamheten. Nämnden ska rapportera till regionfullmäktige enligt regionstyrelsens anvisningar.

Nämnden ska säkerställa att uppföljning sker i enlighet med fastställd struktur (verksamhet, planer, styrande dokument, beslut om åtgärder mm) enligt Vägledning för nämnder och styrelsers arbete (Dnr RS 2017-04735).

Ledningssystemets funktion och vårdens mål/resultat ska systematiskt följas upp på verksamhetsnivå, förvaltningsnivå och regionnivå. Uppföljningen ska återkopplas till berörda och ligga till grund för fortsatt utveckling och förbättring av kvalitet och patientsäkerhet.

Uppföljning medicinsk kvalitet

På regional nivå presenteras egenkontrollen avseende resultat och kvalitet årligen i webbapplikationen Verksamhetsanalys. Verksamhetsanalysen beskriver olika delar av hälso- och sjukvården i Västra Götaland. De medicinska kvalitets-indikatorerna redovisas och kommenteras i förhållande till riksgenomsnitt, över tid samt i olika grupper (kön, ålder).

Koncernkontoret tar årligen fram två övergripande rapporter innehållande sammanställning, analys och rekommendationer avseende den medicinska kvaliteten i verksamheterna; Sjukhusrapporten och Primärvårdsrapporten. Underlaget kan brytas ned på olika nivåer för en fördjupad analys. Syftet är att granska hur sjukvården i VGR faller ut vid en jämförelse mot riksgenomsnittet samt i förhållande till uppsatta målnivåer.

Utfallet för de regionala kvalitetsindikatorerna följs upp i verksamhetscontrolling, två gånger om året och är en del av Regionstyrelsens uppsiktsplikt. Utfallet för de regionala kvalitets-indikatorerna samt resultatet av verksamhetscontrollingen (kvalitet och patientsäkerhetscontrolling) återkopplas till politiken två gånger årligen.

Avvikelser, både positiva och negativa, fångas upp genom uppföljning och analys. Bakomliggande orsaker synliggörs och förslag till åtgärder tas fram. Vissa åtgärder blir förbättringsarbete direkt i verksamheten. Andra kan kräva större insatser där politiken måste prioritera och fatta beslut ur ett helhetsperspektiv. Lärdomar från goda exempel kommuniceras och sprids i hela organisationen.

Medicinska resultat baserat på olika system publiceras även kontinuerligt i:

• Kvartalen, ett webbaserat system som redovisar kvalitet i sjukhusvården och möjliggör jämförelser mellan sjukhus i Västra Götaland
• Munin, ett uppföljningssystem av kvalitetsindikatorer för Vårdval vårdcentral
• Hugin, ett uppföljningssystem av kvalitetsindikatorer för Vårdval rehab
• Psykiatrikompassen, ett webbaserat system som visar kvalitetsindikatorer från psykiatriska nationella kvalitetsregister
• Primärvårdskvalitet
• Nationell patientenkät
• Öppna jämförelser
• Vården i siffror

Uppföljning ledningsdialoger regiondirektör

Regiondirektören ska genomföra ledningsdialog med tjänstemannaledningen för utvalda förvaltningar. Förvaltningarna väljs ut efter storlek och väsentlighet, aktuella risker och annat av betydelse för VGR. Ledningsdialogerna genomförs minst en gång per år och förvaltning (Dnr RS 2017-02775).

Uppföljning patientnämnd

Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnderna och utförarstyrelserna har, enligt reglemente, ansvar för att beakta patientnämndernas systematiska återkoppling av synpunkter på verksamheten.

De fem patientnämnderna överlämnar årligen en årsredovisning till regionfullmäktige samt presenterar vid ett regionfullmäktigesammanträde en sammanställning och sammanfattande bedömning av de fem patientnämndernas arbete.

5.3 Klagomål och synpunkter

Av Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9) framgår det att vårdgivaren ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från bland annat vård- och omsorgstagare, närstående, personal, vårdgivare och myndigheter.

Patient- och patientsäkerhetslagen anger att vårdgivaren snarast ska besvara klagomål från patienter och närstående.

Flera sätt att lämna synpunkter eller klagomål:

• Patienter eller närstående kan kontakta den mottagning där de fick vård eller behandling
• Patienter eller närstående kan kontakta patientnämnden
• Anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Inkomna klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras så att vårdgivaren ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet.

5.4 Ständiga förbättringar

Den samlade verksamhetens kvalitet ska följas kontinuerligt och kvalitetsbrister rapporteras till ledningen på relevant organisatorisk nivå för åtgärd.

Detta sker bland annat inom ramen för ordinarie verksamhetsuppföljning exempelvis snabbfakta (standardiserad sammanställning av verksamhets-, personal- och ekonomiinformation) och kvalitetscontrolling.

En sammanfattande bedömning av verksamhetens kvalitet görs i delårsrapporter och årsrapport. I detaljbudgeten planeras förbättrande åtgärder i verksamheten.

Förbättring och utveckling av hälso- och sjukvårdens processer sker på övergripande nivå genom olika delar av organisationen, exempelvis initiativ från koncernledning hälso- och sjukvård.

Kontinuerligt systematiskt utvecklingsarbete sker inom ramen för nationell kunskapsstyrning och den motsvarande regionala kunskapsstyrningsorganisationen, samt läkemedelskommittén. Via regionala riktlinjer inom hälso- och sjukvårdsområdet ges stöd både till ledning och styrning och till vårdens utövare i direkta patientmöten.

5.5 Kvalitetsutveckling

Kvalitet definieras i Socialstyrelsens författning (SOSFS) 2011:9 som att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, tandvård, och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.

Regionfullmäktiges mål för 2020-2022 är bland annat att ”Den medicinska kvaliteten ska öka och den organisatoriska effektiviteten förbättras”. Patientsäkerhet och kvalitet ska vara centralt i hälso- och sjukvårdens ledningssystem.
Grundstenen i allt kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvården i VGR är Socialstyrelsens samlingsbegrepp God vård som anger mål och kriterier för att följa upp sjukvårdens processer, resultat och kostnader (kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik, och i rimlig tid)

Av budgeten för VGR framgår också att hälso- och sjukvården ska präglas av en personcentrerad vård. Det innebär att kvalitet framför allt ska definieras ur ett patientperspektiv. För att nå dit måste patienten bli delaktig i sin egen vård och kunna påverka hur vården utformas.

6. Personalens medverkan

Regionstyrelsen har det övergripande och strategiska ansvaret för kompetensförsörjnings- och utbildningsfrågor inom VGR:s verksamhetsområden. Respektive utförarstyrelse ansvarar för personalfrågor inklusive arbetsmiljöfrågor inom sitt verksamhetsområde med undantag av de frågor som ankommer på regionstyrelsen.

Beslut finns om att varje förvaltning årligen ska upprätta en kompetensförsörjningsplan enligt regiongemensam modell (Dnr RS 00825-2008).

Personalen har enligt patientsäkerhetslagen en skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och att medverka i utförarförvaltningarnas kvalitetsarbete. Med patientsäkerhet avses skydd mot vårdskada.

För att säkerställa att personalen arbetar i enlighet med ledningssystemets krävs egenkontroll av följsamheten till ledningssystemet. Dessutom krävs uppföljning av att personalen har den yrkeskompetens som krävs för att utföra sina arbetsuppgifter samt har tillräcklig kunskap om tillämpliga processer i ledningssystemet.

All hälso- och sjukvårdspersonal ska vid nyanställning och i form av återkommande utbildning få information om skyldigheten att bidra till hög patientsäkerhet.

Uppföljning av hälso- och sjukvårdpersonalens kompetens sker bland annat genom medarbetarsamtal där man har dialog om verksamhetens mål och uppdrag samt medarbetarens kompetens och arbetsuppgifter.

7. Dokumentation

Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras. Dokumentationskravet omfattar alla delar av det systematiska kvalitetsarbetet, såväl ledningssystemets grundläggande uppbyggnad som det systematiska förbättringsarbetet.

Utifrån utförarstyrelsernas reglementen, koncernens ledningssystem och den regionövergripande styrningen (systemansvar och vårdgivaransvar) av hälso-och sjukvården, ansvarar varje utförarstyrelse för att beskriva, följa upp och revidera processer, aktiviteter och rutiner.

Ett sammanhängande systemstöd för dokumenthantering saknas men viktiga delsystem för dokumentation är:

• Barium, dokument- och processhanteringssystem
• SOFIA, IT-stöd för digital dokumenthantering
• MedControl PRO, avvikelsehanteringssystem
• Plan och styr, gemensamt verktyg för koncernens övergripande målstyrnings- och rapporteringsprocess.
• Public 360, systemet för diarieföring och ärendeberedning
• Centuri och RMT+, system för dokumentstyrning i ackrediterad verksamhet